Vai trò của nội soi mật tuỵ ngược dòng trong bệnh lý đường mật tuỵ

1. Tổng quan về nội soi mật tụy ngược dòng ERCP 1.1 ERCP là gì?
ERCP là chữ viết tắt tiếng Anh của “endoscopic retrograde cholangiopancreatography”,
nghĩa là nội soi chụp mật tụy ngược dòng. ERCP là một thủ thuật rất hữu ích, có thể
được sử dụng để chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh khác nhau, như: ● Sỏi mật ● Viêm tụy cấp ● Viêm tụy mạn
Ống nội soi là một ống quang học có đường kính nhỏ bằng khoảng ngón tay út và có thể
uốn cong dễ dàng. Để thực hiện kỹ thuật này, bác sĩ sẽ sử dụng ống nội soi được đưa qua
miệng, vào trong thực quản và xuống đến dạ dày, và tá tràng (đoạn đầu của ruột non).
Ống nội soi chứa các sợi quang học dẫn truyền ánh sáng giúp bác sĩ có thể nhìn thấy bên
trong các cấu trúc trên (đường tiêu hóa).
Minh họa thủ thuật ERCP. Đường mật bị tắt/hẹp tạo nên hình ảnh dãn đường mật phía trên dòng. Ống stent
(màu xanh dương) đặt vào ống mật chủ để làm thông đường mật. Hình đen trắng bên phải (hình B) là hình ảnh
trên màn hình chụp trong quá trình thực hiện thủ thuật.
Chụp mật tụy là phương pháp chụp X quang của ống mật và ống tụy. Những ống này
thường không hiện hình khi chụp X quang thông thường. Tuy nhiên, nếu thuốc cản tia X
(thuốc cản quang) được bơm vào trong lòng ống thì phim X quang sẽ cho thấy hình ảnh
rõ nét của các ống này.
Thông thường, dịch mật hay dịch tụy chảy trong các ống này theo chiều hướng về nhú
(một cấu trúc đặc biệt hình thành tại nơi ống mật chủ đổ vào tá tràng). Khi thuốc cản
quang được bơm vào nhú thông qua một ống nhựa đặt trong lòng ống nội soi, thuốc sẽ đi
ngược lên ống tụy và ống mật nên gọi là “ngược dòng”. Phim X quang được chụp ngay
lúc đó để hiển thị hình ảnh ống mật tụy.
Hình ảnh X quang chụp các cấu trúc đường mật trong thủ thuật ERCP lấy sỏi mật. Những viên sỏi nằm thành
hàng trong ống mật chủ gây tắc đường mật.
1.2 Đường mật và các cấu trúc lân cận
Gan là cơ quan tiêu hóa nằm ở phía trên bên phải của bụng. Mật được các tế bào gan tạo
ra, di chuyển vào các ống nhỏ gọi là ống mật. Những ống này hợp lại thành ống mật chủ.
Mật chảy liên tục xuống ống mật chủ rồi chảy qua một lỗ gọi là “nhú tá lớn” để xuống tá tràng.
Hình minh họa tương quan giữa các cấu trúc đường mật. Hỗng tràng là đoạn ruột non kế tiếp tá tràng.
Túi mật nằm dưới gan và cũng ở phía trên bên phải bụng. Nó giống như là một cái túi đi
ra từ ống mật chủ giúp dự trữ mật giữa các bữa ăn. Túi mật co bóp khi bạn ăn để tống hết
lượng mật dự trữ vào ống mật chủ. Mật đi qua đoạn còn lại của ống mật chủ rồi đổ vào tá
tràng giúp tiêu hóa thức ăn, đặc biệt là các chất béo.
Tụy là một cơ quan sản xuất các chất hóa học gọi là men tụy giúp tiêu hóa thức ăn. Các
men này chảy vào các ống tụy, được gom vào ống tụy chính và cuối cùng đổ xuống tá
tràng sau khi đi qua nhú. Tụy cũng sinh ra một số nội tiết tố như insulin, glucagon,...
nhưng chúng được tiết thẳng vào máu.
1.3. ERCP được thực hiện như thế nào?
Bác sĩ có thể làm tê phần sau họng của bạn bằng thuốc xịt gây tê tại chỗ. Bạn thường
được tiêm thuốc an thần vào tĩnh mạch ở tay. Thuốc an thần làm bạn buồn ngủ và thư
giãn nhưng không gây ngủ. Đây không phải là gây mê toàn thân.
Ở tư thế nằm nghiêng trên giường, bạn sẽ được bác sĩ sẽ yêu cầu nuốt đoạn đầu của ống
nội soi. Những ống nội soi hiện đại thường nhỏ hơn ngón trỏ và khá dễ nuốt. Bác sĩ sẽ
nhẹ nhàng đẩy ống soi xuống thực quản, dạ dày rồi vào tá tràng.
Bác sĩ sẽ quan sát mặt trong dạ dày, tá tràng của bạn qua màn hình nối với máy nội soi.
Không khí được bơm vào dạ dày và tá tràng qua một kênh trong ống nội soi giúp bề mặt
căng ra và quan sát dễ dàng hơn. Bạn có thể cảm thấy đầy bụng và muốn ợ hơi.
Ống nội soi cũng có một kênh ở bên cho các dụng cụ đi qua, được bác sĩ sử dụng với
nhiều mục đích khác nhau. Ví dụ:
U ngã ba đường mật, được chẩn đoán bằng hình ảnh Xquang/ ERCP
● Bơm thuốc cản quang vào ống mật hoặc ống tụy. Phim X quang được chụp
ngay sau đó để ghi lại chi tiết trong ống. Việc bơm thuốc cũng có thể cho thấy
hẹp đường ống, sỏi kẹt trong ống hoặc khối u chèn ép ống,...
● Lấy mẫu sinh thiết ở mặt trong tá tràng, dạ dày, ống mật và ống tụy gần nhú.
Mẫu sinh thiết sẽ được xem dưới kính hiển vi để tìm các mô và tế bào bất thường.
● Nếu chụp X quang cho thấy sỏi mật kẹt trong ống, bác sĩ sẽ làm rộng lỗ nhú để
sỏi thoát xuống tá tràng. Sỏi có thể được lấy bằng “rọ” hoặc để cho đi ra ngoài cùng với phân.
● Nếu hình ảnh X quang cho thấy hẹp hoặc tắc nghẽn ống mật, bác sĩ có thể đặt
stent để mở rộng lòng ống. Stent là một ống nhỏ làm bằng lưới kim loại hoặc
nhựa. Stent cho phép mật chảy xuống tá tràng theo đường tự nhiên. Stent có thể
nằm vĩnh viễn tại vị trí đặt mà bệnh nhân không hề cảm nhận được.
Ống nội soi được rút ra nhẹ nhàng khi thủ thuật kết thúc. ERCP có thể được thực hiện
trong 30 phút đến 1 giờ tùy vào mục đích của thủ thuật.
Dãn to ống mật chủ do u đoạn cuối ống mật chủ
1.4. Cần chuẩn bị những gì cho ERCP?
Bạn nên được bệnh viện hướng dẫn trước khi làm ERCP. Các hướng dẫn bao gồm:
● Không nên ăn vài giờ trước thủ thuật. Bạn được phép uống một ít nước đến 2 giờ trước thủ thuật.
● Những loại thuốc cần ngưng trước thủ thuật.
● Tùy vào mục đích thủ thuật và bạn có thể cần dùng kháng sinh.
1.5. Điều gì sẽ xảy ra sau ERCP?
Nếu ERCP được tiến hành chỉ để chụp phim X quang, hầu hết mọi người có thể về nhà
sau khi nghỉ ngơi vài giờ. Bạn không nên chạy xe, vận hành máy móc hoặc uống rượu
trong vòng 24 giờ sau khi dùng thuốc an thần. Nếu bạn về nhà trong ngày làm thủ thuật,
bạn cần có người đi cùng và ở cùng trong 24 giờ, cho tới khi thuốc an thần hết tác dụng hoàn toàn.
Hầu hết mọi người có thể trở về hoạt động bình thường sau 24 giờ. Nhờ tác dụng của
thuốc an thần, đa số bệnh nhân không nhớ gì về thủ thuật. Bạn có thể được yêu cầu nằm
viện ít ngày nếu ERCP được thực hiện để lấy sỏi hoặc đặt stent.
Nhiều sỏi to ống mật chủ
1.6. ERCP có tác dụng phụ hay biến chứng gì không?
Hầu hết các ca ERCP được thực hiện an toàn và không có vấn đề gì. Vài người bị đau
họng nhẹ một vài ngày sau đó. Bạn có thể thấy mệt mỏi hoặc buồn ngủ trong vài giờ do thuốc an thần.
Những biến chứng ít gặp bao gồm:
● Tổn thương ruột, ống mật hoặc ống tụy do ống nội soi. Nó có thể gây chảy
máu, nhiễm trùng và hiếm hơn nữa là thủng. Nếu các triệu chứng dưới đây xảy
ra trong vòng 48 giờ sau ERCP, hãy liên lạc với bác sĩ ngay lập tức:
● Đau bụng – đặc biệt là đau tăng dần, đau dữ dội và có tính chất khác với triệu
chứng ợ nóng, khó tiêu thông thường. ● Sốt. ● Khó thở ● Ói/nôn ra máu.
● Viêm tụy: Biến chứng này có thể trầm trọng trong vài trường hợp. Nguy cơ
biến chứng sẽ cao hơn nếu bạn có sức khỏe kém. Lợi ích của thủ thuật cần được
cân nhắc so với nguy cơ gặp biến chứng (dù thấp).
Hãy báo với bác sĩ nếu bạn nghĩ mình có thể có thai. Thủ thuật ERCP vẫn có thể được
thực hiện trong trường hợp có thai, sau khi lưu ý một số vấn đề nhất định. Bác sĩ có thể đề
nghị trì hoãn ERCP hoặc gợi ý dùng thủ thuật khác.
2. Chỉ định nội soi mật tụy ngược dòng
2.1. Chỉ định nội soi mật tụy ngược dòng trong chẩn đoán
Bác sĩ có thể chỉ định người bệnh nội soi mật tụy ngược dòng để chẩn đoán một số bệnh lý như:
● Vàng da tắc mật ngoài gan chưa rõ nguyên nhân ● Giãn đường mật
Hình ảnh ống tuỵ dãn to do sỏi ống tuỵ
● Sỏi túi mật mà có giãn ống mật chủ ● U đường mật
● Rối loạn chức năng vận động cơ Oddi ● Giãn ống tụy 2.2 Điều trị
● Cắt cơ Oddi: Được chỉ định trong các trường hợp tắc mật do viêm hẹp Oddi,
dãn ống mật chủ gây đau kéo dài do hẹp Oddi.
Thủ thuật cắt cơ vòng Oddi để mở rộng cơ vòng
● Lấy sỏi ống mật chủ: Đây là chỉ định phổ biến nhất của ERCP, với sự hỗ trợ
của các dụng cụ tán sỏi như rọ tán sỏi cơ học, rọ tán sỏi cấp cứu, máy soi
Mẹ-con (SpyGlass), ngày càng nhiều bệnh nhân bị sỏi đường mật được lấy sỏi
qua nội soi mật tuỵ ngược dòng mà không phải mổ bụng.
Kỹ thuật lấy sỏi ống mật chủ
● Lấy sỏi tụy: Trước đây, để lấy sỏi tuỵ, thường phải can thiệp phẫu thuật. Tuy
nhiên, biến chứng của các phẫu thuật này khá cao, nhất là biến chứng viêm tuỵ.
Ngay nay, với sự phát triển về mặt kỹ thuật và dụng cụ, đã cho phép cắt cơ
vòng tuỵ, lấy sỏi tuỵ với tỉ lệ tai biến thấp hơn. ERCP lấy sỏi tuỵ ● Dẫn lưu mật mũi
● Đặt stent đường mật:
● Ung thư đường mật vùng rốn gan: Trước đây, các bệnh lý ác tính ở đường mật
gây tắc nghẽn, thường phải sử dụng thủ thuật dẫn lưu đường mật xuyên gan qua
da, với một số tai biến nhất định. Ngày nay, với sự ra đời của các stent kim loại
, có chiều dài thích hợp, có thể đưa đến ống gan phải và ống gan trái, giúp giải
áp mật ở các nhánh gan, tăng chất lượng sống cho bệnh nhân.
Một trường hợp U rốn gan được đặt stent kim loại để giải áp mật
● Ung thư đường mật vùng ngoài rốn gan khi không còn còn khả năng phẫu thuật.
● Hẹp đường mật lành tính
Stent được đặt trong ống mật chủ
● Sỏi lớn ống mật chủ chưa thể lấy ngay được
● Sỏi ống mật chủ nhưng người bệnh trong tình trạng nặng không cho phép lấy sỏi
● Nhiễm trùng đường mật cần dẫn lưu
● Đặt stent đường tụy.