Bài giảng phẫu thuật tạo hình đại cương | PDF

ĐẠI CƯƠNG PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
Ths.Bs. Trần Xuân Thạch, Ts.Bs. Nguyễn Hồng Hà MỤC TIÊU
1. Trình bày được khái niệm về phẫu thuật tạo hình
2. Trình bày được những phạm vi của chuyên ngành phẫu thuật tạo hình
Từ Phẫu thuật tạo hình (Plastic surgery) lần đầu tiên được Von Graefe, một phẫu
thuật viên người Đức, sử dụng trong cuốn sách Tạo hình mũi (Rhinoplastik) của mình
vào năm 1818. Cũng kể từ đây, danh từ này đã trở thành một thuật ngữ khoa học để
chỉ một chuyên ngành thực ra đã hình thànhvàphát triển trước đó gần 5000 năm. Cùng
với sự phát triển của nhiều chuyên ngành y học khác, sự đóng góp của khoa học và
công nghệ tiên tiến đã định hình một cách chắc chắn cho chuyên ngành Phẫu thuật tạo
hình(PTTH) hiện đại,nhưng điều này không làm thay đổi mục đích vốn có của Phẫu
thuật tạo hình,đó là phục hồi hay tái tạo lại hình dạng chức năng bình thường của cơ
thể, cũng như tạo ra sự hoàn thiện hơn cho cơ thể con người
I. LỊCH SỬ CHUYÊN NGÀNH PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
1. Lịch sử phát triển của phẫu thuật tạo hình thế giới
Trước công nguyên hơn 3000 năm, người Ai Cập cổ đại đã biết điều trị các vết
thương mặt, xương hàm cũng như tái tạo lại mũi bằng các vạt da được lấy từvùng
mặt. Cùng trong thời gian đó, người Hindu Ấn Độ cũng đã biết tạo lại mũi cho những
tù nhân bị cắt mũi trước đó, bằng các vạt da có cuống lấy từ trán hay má. Đến thời kỳ
trung cổ, các thầy thuốc của La Mã và Hy Lạp đã thực hiện được các phẫu thuật liên
quan tới khuyết tật của vùng mặt. Phẫu thuật tái tạo các bộ phận trên mặt đã rất phát
triển tại châu Âu từ thế kỷ 14. đặc biệt tại Ý. Thời kỳ phục hưng được đánh dấu bằng
sự phát triển của một loại chuyên ngành ngoại khoa mới, phẫu thuật tái tạo lại các bộ
phận trên bộ mặt của con người. Cho đến cuối thế kỷ 18, đầu thế kỷ 19, hàng loạt kỹ
thuật tạo hình được ghi nhận như ghép da, vạt da, ghép sụn. Trong thời gian này, các
kỹ thuật trên được áp dụng rộng rãi trong ngoại khoa và đóng góp tích cực trong việc
thay đổi bộ mặt của chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình non trẻ. Có thể nói thế kỷ 19 là
giai đoạn hình thành và định hình của chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình. Thế chiến
thứ nhất và thứ hai là thời gian bùng nổ của Phẫu thuật tạo hình, các bác sĩ quân y trở
thành người tiên phong và nhiều kinh nghiệm trong việc phẫu thuật cho các thương
binh. Phạm vi tái tạo lại các bộ phận bị thương tổn không còn dừng lại ở mặt mà liên
quan tới chi thể và vùng thân. Các bệnh lý bẩm sinh cũng dần trở thành đối tượng
nghiên cứu của các nhà Phẫu thuật tạo hình.Các nước Mỹ, Pháp Anh, Nga trở thành
nơi tập trung của các nhà Phẫu thuật tạo hình, tại đó các kỹ thuật tạo hình được áp
dụng và hoàn thiện, phẫu thuật viên hàm mặt là những người tiếp cận đầu tiên với kỹ
thuật tạo hình, sau đó một số phẫu thuật viên thuộc chuyên khoa khác như sản, chấn
thương, tai mũi họng, mắt cũng dần dần áp dụng kỹ thuật tạo hình trong chính chuyên
khoa của mình. Cũng trong giai đoạn này, tại Mỹ các phẫu thuật viên tạo hình đã
được đào tạo và trở thành những hạt nhân nòng cốt cho chuyên ngành Phẫu thuật tạo
hình. Những tiến bộ của công nghiệp hoá chất trong những năm 1950-1960 đã hình
thành một hướng nghiên cứu mới đó là sử dụng các chất liệu thay thế trong Phẫu thuật
tạo hình. Sự bùng nổ của kỹ thuật vi phẫu mạch máu - thần kinh trong những năm
1960 đã tạo cho Phẫu thuật tạo hình một bước ngoặt quan trọng. Việc nối lại các phần
chi thể bị đứt rời khỏi cơ thể, rồi đến hàng loạt các vạt tổ chức có cuống mạch nuôi
được phát hiện cùng với việc chuyển và nối ghép các vạt này tự thân, đã thực sự thay
đổi bộ mặt của chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình trên thế giới. Trong những năm
1980, kỹ thuật giãn tổ chức ra đời và đã đóng góp quan trọng cho Phẫu thuật tạo hình
hiện đại, đó là khả năng của con người có thể tạo ra một chất liệu tạo hình tối ưu ngay
trên cơ thể mình. Cùng với số lượng phẫu thuật viên tạo hình ngày càng tăng, sự đa
dạng của các chất liệu được sử dụng trên lâm sàng, khả năng linh hoạt của các kỹ
thuật tạo hình phức tạp là nét đặc trưng của Phẫu thuật tạo hình hiện đại. Bên cạnh
lĩnh vực Phẫu thuật tạo hình cho những bệnh nhân bị khuyết tật và bệnh lý, các can
thiệp nhằm hoàn thiện diện mạo bên ngoài cơ thể con người cũng tăng dần do nhu cầu
về chất lượng cuộc sống của xã hội hiện đại, phẫu thuật thẩm mỹ cũng bị tách dần
khỏi Phẫu thuật tạo hình bởi thành phần các bác sĩ tham gia không còn là các phẫu
thuật viên tạo hình. Sự phát triển của các công nghệ làm đẹp, tính thương mại hoá của
phẫu thuật thẩm mỹ, tính đa tạp và thiếu chuyên nghiệp của các bác sĩ làm thẩm mỹ là
hiện tượng phổ biến trên thế giới trong hai thập kỷ gần đây.
2. Sự phát triển của chuyên ngành phẫu thuật tạo hình ở Việt Nam
Trong cuộc kháng chiến chống Pháp, cùng với sự phát triển của ngành ngoại
khoa, các kỹ thuật tạo hình được áp dụng một cách không hệ thống. Sang đến giai
đoạn kháng chiến chống Mỹ, các phẫu thuật viên quân y là những người được đào tạo
cơ bản về Phẫu thuật tạo hình tại một số nước Đông Âu đây trở thành những hạt nhân
để phát triển nhân lực cho chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình. Trong giai đoạn này,
các kỹ thuật tạo hình chủ yếu để tái tạo lại các vết thương chiến tranh ở vùng mặt và
chi thể của thương binh. Trong giai đoạn hoà bình và thống nhất đất nước, Khoa Phẫu
thuật hàm mặt, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã trở thành chiếc nôi của
chuyên ngành Phẫu thuật tạo hình Việt Nam. Các kỹ thuật tạo hình dần được áp dụng
thành công không chỉ cho các đối tượng thương bệnh binh mà nhu cầu còn vượt ra cả
đến các đối tượng ngoài quân đội. Các lớp đào tạo bổ túc về Phẫu thuật tạo hình cho
các bác sĩ hệ ngoại được tổ chức hàng năm. Bên cạnh việc áp dụng thành công các kỹ
thuật tạo hình tại nhiều chuyên khoa khác như chấn thương chỉnh hình, ngoại tổng
quát, mắt, răng hàm mặt, tai mũi họng số lượng các bác sĩ được đào tạo theo chuyên
ngành Phẫu thuật tạo hình càng ngày càng tăng. Bộ môn Phẫu thuật tạo hình của
Trường Đại học Y Hà Nội được thành lập năm 1991 đánh dấu sự tồn tại của một
chuyên ngành mới mẻ trong nền Y tế Việc Nam. Các kỹ thuật tạo hình hiện đại như vi
phẫu mạch máu thần kinh, giãn da, chuyển vạt da cân – da cơ, phẫu thuật bàn tay,
phẫu thuật sọ mặt, laser đã được các bác sĩ tại nhiều khoa Phẫu thuật tạo hình thực
hiện thành công. Sự mở cửa về kinh tế, sự tiếp thu các kỹ thuật tạo hình mới nhờ du
học ở các nước phương tây, đã giúp ngành Phẫu thuật tạo hình Việt Nam tiến gần hơn
với trình độ của thế giới. Các ca tạo hình dương vật, giãn da trong bỏng và dị tật, ghép
lại da đầu bị lóc luôn là những bất ngờ cho các đồng nghiệp nước ngoài.
Phẫu thuật tạo hình Việt Nam đã có những bước tiến dài cả về số lượng bác sĩ
chuyên khoa lẫn cả về trình độ, kỹ năng chuyên môn, thế nhưng hiện tại chuyên
ngành này vẫn chưa được đánh giá đúng vai trò và thậm chí còn thường bì gọi sai tên.
Có nơi gọi nhầm Phẫu thuật tạo hình thành phẫu thuật thẫm mỹ, đó là sự nhầm lẫn
giữa tên chuyên khoa rộng với một chuyên ngành hẹp. Có cách gọi nhầm khác khá
phố biến là giải phẫu thẩm mỹ, hay thậm chí còn nhầm thành phẫu thuật chỉnh hình
(thuật ngữ chỉnh hình để chỉ các phẫu thuật cho cơ quan vận động và nó không bao
hàm nghĩa đen là thay đổi hình dạng). Cũng từ những nhầm lẫn về cách gọi này mà đa
số các cán bộ y tế đều cho rằng chuyên khoa Phẫu thuật tạo hình là một thứ nghề xa xỉ
phục vụ cho người có tiền.
II. KHÁI NIỆM VỀ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
Phẫu thuật tạo hình là loại hình phẫu thuật nhằm phục hồi chức năng, phục hồi
cấu trúc giải phẫu của các bộ phận trong cơ thể, nhằm sửa chữa những biến dạng bẩm
sinh hay do quá trình bệnh lý.
III. PHẠM VI CỦA CHUYÊN NGÀNH PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
1. Phẫu thuật tạo hình cơ bản
Bao gồm các kỹ thuật phẫu thuật tạo hình cơ bản:
- Các kỹ thuật khâu đóng da - Các kỹ thuật ghép
Có ba loại ghép: ghép tự thân, ghép đồng loại và ghép dị loại
Các kỹ thuật ghép bao gồm:  Ghép da  Ghép xương  Ghép mỡ  Ghép sụn - Mục đích tạo hình:  Tạo hình phủ  Tạo hình độn
 Tạo hình dựng hình cơ quan có không gian ba chiều
- Khái niệm về các vạt sử dụng trong PTTH
 Phân loại vạt theo cách sử dụng (vạt ngẫu nhiên):  Vạt đẩy  Vạt chuyển  Vạt dồn dẩy  Vạt xoay
 Phân loại vạt theo sự cấp máu cho vạt:  Vạt ngẫu nhiên  Vạt trục mạch  Vạt mạch xuyên
 Phân loại vạt theo thành phần tổ chức o của vạt  Vạt da  Vạt da cân  Vạt da cơ  Vạt cơ  Vạt xương  Vạt cơ xương
 Vạt phức hợp xương – cơ - da
2. Phẫu thuật tạo hình sọ mặt
Là các phẫu thuật tạo hình các bệnh lý của vùng sọ mặt
- Các bệnh lý bẩm sinh vùng sọ mặt:  Các khe hở sọ mặt
 Khe hở môi, vòm miệng
 Các dị tật tai bẩm sinh: tai nhỏ, tai to bẩm sinh
 Các dị tật mi mắt: sụp mi bẩm sinh
 Teo lép nửa mặt bẩm sinh...
- Các khối u vùng sọ mặt: bao gồm u lành và u ác tính  U da đầu
 U tuyến nước bọt mang tai, dưới hàm
 U xương hàm trên, hàm dưới: u men
- Chấn thương vùng sọ mặt
- Tạo hình các khuyết hổng vùng hàm mặt sau chấn thương hoặc sau cắt bỏ sẹo,
khối u vùng đầu mặt cổ
- Các bệnh lý mắc phải: liệt mặt do tổn thương thần kinh VII, teo lép nửa mặt mắc phải...
3. Phẫu thuật tạo hình chi thể
- Các bệnh lý bẩm sinh của chi thể:
 Dị tật thừa ngón bàn tay, bàn chân
 Dị tật dính ngón, thiếu ngón, khe hở bàn tay, bàn chân
- Tạo hình các khuyết hổng phần mềm sau chấn thương hoặc sau cắt bỏ sẹo, u của chi thể
4. Phẫu thuật tạo hình thân mình
- Phẫu thuật tạo hình các bệnh lý bẩm sinh hoặc mắc phải của tuyến vú:
 Teo lép tuyến vú bẩm sinh (hội chứng Poland... )  Vú to ở nam giới
 Sa trễ hoặc phì đại tuyến vú
 Tạo hình vú sau cắt bỏ ung thư tuyến vú
 Tạo hình các khuyết hổng phần mềm thành ngực sau chấn thương hoặc sau
cắt bỏ sẹo hay khối u vùng thành ngực
- Phẫu thuật tạo hình các bệnh lý của thành bụng
 Thừa da mỡ thành bụng
 Khuyết tổ chức thành bụng
5. Phẫu thuật tạo hình sinh dục
- Tạo hình dương vật bằng các vạt cuống liền hoặc vạt tự do vi phẫu: vạt cẳng
tay quay, vạt đùi trước ngoài...
- Tạo hình âm đạo trong tật không âm đạo hoặc teo âm đạo: vạt thẹn, vạt đùi trước ngoài...
6. Vi phẫu thuật và ứng dụng
Vi phẫu thuật là những phẫu thuật thực hiện dưới kính hiển vi phẫu thuật trên
những vi cấu trúc của cơ thể bằng những dụng cụ và kim chỉ khâu đặc biệt. Kỹ năng
cơ bản để tiến hành vi phẫu thuật dưới kính hiển vi phẫu thuật gọi là kỹ thuật vi phẫu
(kỹ thuật khâu nối mạch máu, nối thần kinh, khâu phục hồi những ống nhỏ …)
Các ứng dụng của phẫu thuật vi phẫu:
Ứng dụng vi phẫu thuật trong ngoại khoa
- Trong chấn thương chỉnh hình có nhiều ứng dụng phổ biến nhất
+ Khâu nối chi thể đứt lìa, đặc biệt là bàn tay, ngón tay.
+ Chuyển ghép xương tự do có nối mạch máu nuôi dưỡng như ghép xương mác, xương mào chậu
+ Chuyển ghép ngón chân (ngón một hoặc ngón hai) lên thay ngón tay cái.
+ Chuyển ghép các vạt da – cân, da – cơ, cơ hoặc các vạt phức tạp trong cơ
quan vận động để che phủ khuyết phần mềm.
+ Nối, ghép thần kinh ngoại biên
+ Nối, ghép, chuyển thần kinh phục hồi chức năng trong tổn thương đám rối thần kinh cánh tay. - Phẫu thuật thần kinh
+ Khâu nối, ghép thần kinh ngoại biên
+ Nối ghép mạch máu trong – ngoài sọ trong tắc nghẽn mạch máu não
+ Phẫu thuật vi phẫu lấy u não
- Phẫu thuật tiêu hóa – gan mật
+ Chuyển một đoạn ruột non hoặc vạt da thay thế thực quản
+ Khâu nối ống dẫn mật + Khâu nối ống tụy
+ Nối mạch máu, ống dẫn mật-tụy trong ghép gan-tụy
- Phẫu thuật tiết niệu – sinh dục + Tạo hình dương vật + Nối lại ống dẫn tinh + Khâu nối niệu quản
+ Nối và tạo hình vòi trứng - Phẫu thuật tim mạch
+ Nối các mạch máu nhỏ và vừa
+ Làm cầu nối chủ vành.
Ứng dụng vi phẫu thuật trong tạo hình hàm mặt
- Nối các ống nhỏ:
Nhờ kính hiển vi phẫu thuật cùng kim chỉ khâu đặc biệt, người ta có thể
nối lại các ống tuyến nước bọt (ống Wharton, ống Stenon) bị tổn thương do
chấn thương, cũng như có thể phục hồi lệ đạo có chất lượng hơn
- Nối ghép thần kinh:
Khả năng nối ghép thần kinh được ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình hàm mặt:
 Nối lại dây thần kinh VII và các nhánh ngoại vi bị đứt ngay sau chấn thương.
 Điều trị liệt dây thần kinh VII:
+ Chuyển thần kinh với phần trung tâm là các dây thần kinh vận động khác:
thần kinh IX, thần kinh XII, thần kinh cơ cắn là một nhánh của thần kinh V.
+ Phẫu thuật xuyên mặt: dùng một đoạn thần kinh (thần kinh hiển) bác cầu
từ một nhánh của dây VII bên lành qua da sang bên liệt, sau 6 tháng làm
phẫu thuật ghép cơ phục hồi chức năng dây VII bên liết (cơ thon hoặc cơ răng)
- Trồng lại các bộ phận đứt rời:
 Nối lại da đầu đứt rời. Đây là phương pháp duy nhất để bệnh nhân có tóc.
Các phương pháp khác đều không thể làm được.
 Nối lại vành tai đứt rời
 Nối lại môi đứt rời, mũi đứt rời, phức hợp môi mũi đứt rời
- Ứng dụng trong tạo hình độn
 Tạo hình độn ổ mắt sau cắt bỏ ung thư bằng các vạt cẳng tay quay, vạt đùi
trước ngoài, vạt cơ lưng to, vạt cơ thon...
 Tạo hình độn cho bệnh lý teo lép nửa mặt bẩm sinh hoặc mắc phải..
- Ứng dụng trong tạo hình phủ
Ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong tạo hình những khuyết hổng tổ chức do vết
thương, chấn thương, sau những phẫu thuật cắt bỏ sẹo lớn, khối u đặc biệt là những
phẫu thuật cắt bỏ triệt để trong ung thư vùng đầu mặt cổ.
 Tạo hình vùng cổ bằng các vạt da cân, da cơ: vạt bả bên bả, vạt mu chân, vạt cẳng tay quay...
 Các khuyết xương hàm trên, hàm dưới sau chấn thương hoặc sau cắt bỏ u
xương được tạo hình bằng vạt xương mác, vạt xương mào chậu
 Tạo hình phủ cho những khuyết da đầu: chuyển vạt da vi phẫu: vạt đùi trước
ngoài,vạt cẳng tay quay, vạt da cơ lưng rộng, vạt mạc nối lớn kết hợp ghép
da mỏng trên mạc nối lớn... - Dựng hình
 Dựng hình tháp mũi bằng các vạt da cân tự do kết hợp ghép xương hoặc sụn tự thân
 Tạo hình tai bằng vạt da cân cẳng tay quay vi phẫu trước đó đã đặt khung sụn vành tai.
 Dựng lại cung xương hàm trên, xương hàm dưới bằng các vạt xương mác, xương mào chậu...
- Những ứng dụng khác
 Tạo hình vùng hạ họng sau cắt bỏ ung thư bằng các vạt da cận
 Tạo lại đoạn thực quản trên bằng vạt da cẳng tay, vạt đùi trước ngoài
7. Phẫu thuật thẩm mỹ
- Là một chuyên ngành nhỏ nằm trong chuyên khoa lớn Phẫu thuật tạo hình
- Nhằm hoàn thiện diện mạo bên ngoài cơ thể con người đáp ứng những nhu
cầu về chất lượng cuộc sống của xã hội hiện đại.
- Có sự nhầm lẫn giữa phẫu thuật tạo hình chỉ là phẫu thuật thẩm mỹ, có nơi
còn gọi nhầm là giải phãu thẩm mỹ.
IV. CHƯƠNG TRÌNH HỌC TẬP CỦA CHUYÊN NGÀNH PHẪU THUẬT TẠO HÌNH
Ở Việt Nam cũng như ở các nước khác trên thế giới, chuyên ngành PTTH không
được giảng dạy trong chương trình học đại học y mà đào tạo ở cấp sau đại học.
Ở các nước tiên tiến, chuyên ngành PTTH thường được đào tạo theo hệ bác sỹ nội
trú, thi tuyển vào chuyên ngành này thường rất khó. Khung chương trình đào tạo từ 4-
6 năm tuỳ từng quốc gia nhưng thường kéo dài hơn so với các ngành khác.
Các hình thức đào tạo bác sỹ chuyên ngành PTTH sau đại học sau:
1. Bác sỹ nội trú PTTH, thời gian đào tạo 3 năm liên tục
2. Cao học chuyên khoa PTTH, thời gian đào tạo 2 năm
3. Định hướng chuyên khoa PTTH, thời gian đào tạo tuỳ từng cơ sở từ 3-9 tháng.
4. Nghiên cứu sinh chuyên ngành PTTH (hiện chỉ có mã ngành ở ĐH Y Hà Nội) Tài liệu tham khảo
1. Các vấn đề trong PTTH, bài giảng Bộ môn PTTH, Trường đại học y Hà Nội – 2012
2. Bài giảng Phẫu thuật tạo hình, Trường đại học y Hà Nội, Nhà xuất bản y học 2002
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Phẫu thuật tạo hình là loại hình phẫu thuật nhằm phục hồi ... , phục
hồi ... của các bộ phận trong cơ thể, nhằm sửa chữa những ... bẩm
sinh hay do quá trình bệnh lý
2. Kể tên các phạm vi chuyên ngành của PTTH