Bài tập Phân tích ca lâm sàng 1: Loét dạ dày | Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

lOMoARcPSD| 38841209
PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG 1 LOÉT DẠ DÀY
Phần S: Thông tin chủ quan Thông tin chung:
+ nữ 66 tuổi, cao 156 cm, nặng 61 kg, BMI = 25,06 theo phân loại của WHO đối với người Châu Á Thái
Bình Dương BMI > 25 => béo phì
+ khám bệnh vì phân khô, cứng, đau vùng thượng vị 2 tuần. Tiền sử bệnh: •
Viêm dạ dày 10 năm. Cách đây 4 tháng bị xuất huyết dạ dày HP (+), đã được kê đơn phác đồ OAC. •
Thoái hóa khớp cổ tay 6 năm, không đỡ đau khi dùng paracetamol. • Tăng huyết áp 15 năm •
Đái tháo đường type 2 12 năm • Loãng xương
Lối sống: uống 1 ly rượu nhỏ mỗi ngày, thường thức khuya do khó ngủ. Tập thể dục: sáng 30 phút.
Phần O: Bằng chứng khách quan
Khám lâm sàng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. •
Huyết áp 150/90 mmHg => chưa kiểm soát •
Nhịp tim 80 lần/phút => đối với người lớn tuổi, THA, nhịp tim như thế này là khá nhanh •
Nhịp thở 15 lần/phút => hơi chậm, khó thở (16-20 lần/phút) •
Thân nhiệt 36,3oC => hơi hạ Cận lâm sàng: • Na 141 mEq/L (135 – 150) • K 4,6 mEq/L (3,5 – 5) •
BUN 21 mg/dL (7 – 20) => tăng nhẹ, tỉ lệ BUN/Creatinin = 21:1,1 = 19:1 > 10:1 => tăng hấp thu
protein (xuất huyết tiêu hóa, chế độ ăn, tăng dị hóa protein) • Creatinin 1,1 mg/dL (0,7 – 1,5) • Glucose 119 mg/dL (80 – 110) •
Hb 7,2 g/dL (12 – 15) => bn bị thiếu máu nặng có thể là do xuất huyết tiêu hóa, cần truyền máu • Hct
21% (35 – 45) => giảm do thiếu máu, xuất huyết cấp • PLT 390 K/µL (200 – 400) • WBC 7,0 K/µL (4 – 10) lOMoARcPSD| 38841209 •
Retic 1,8 % (0,5 – 1,5) => tăng do bị thiếu máu tán huyết, chảy máu… (HC chưa trưởng thành,
giúp đánh giá khả năng đáp ứng của tủy xương khi có thiếu máu cấp) • HbA1C
6,9 % => đạt mục tiêu điều trị < 7% • Chol TP 195 mg/dL (150 – 200) • LDL-C 125 mg/dL (< 130) • HDL-C 39 mg/dL (> 35) • TG
195 mg/dL (< 165) => chưa đạt mục tiêu • TSH 2,93 µUI/mL (0,27 – 4,94) Xét nghiệm tìm HP: •
Test huyết thanh (+) => bệnh nhân được chẩn đoán HP (+) cách đây 4 tháng nên vẫn còn kháng thể của H.Pylori •
CLO-test (-) => hiện tại bn đang sử dụng Lanzoprazol nên kết quả có thể âm tính giả => ngưng
dùng PPI tối thiểu 2 tuần rồi mới làm xn tìm HP •
Nội soi dạ dày: 2 vết loét đường kính khoảng 6 mm, có vết máu đông ở bờ cong nhỏ + chỉ số cận
lâm sàng => xuất huyết tiêu hóa trên •
Chẩn đoán: Loét dạ dày.
Thuốc đang sử dụng:
1. Aspirin 81 mg 1 viên/ngày => phòng ngừa nguy cơ tim mạch (YTNC bệnh tim mạch: THA, nữ >
65 tuổi, ĐTĐ, microalbumin niệu, béo phì) 2. Lisinopril 20 mg
1 viên/ngày => điều trị tăng huyết áp 3. Alendronat 70 mg
1 viên/tuần => điều trị loãng xương 4. Gemfibrozil 600 mg
1 viên x 2 lần/ngày=> điều trị RRLP
5. Glyburide 5 mg ½ viên x 2 lần/ngày => điều trị ĐTĐ type 2 6. Diclofenac 75 mg
1 viên x 2 lần/ngày => giảm đau do bệnh thoái hóa khớp cổ tay 7. Lanzoprazol 30 mg
1 viên/ngày => liều thấp dùng để dự phòng loét do NSAID/aspirin 8. Phosphalugel
1 gói/lần khi đau Các vấn đề của bệnh nhân
1. Xuất huyết tiêu hóa trên 2. Thiếu máu cấp 3. Loét dạ dày 4. Tăng huyết áp 5. RLLP => giảm TG
6. Thoái hóa khớp cổ tay 7. Táo bón
Phần A + P: Đánh giá tình trạng nguyên nhân và kế hoạch điều trị Vấn đề A P lOMoARcPSD| 38841209 Xuất tiêu huy ết 1. Nguyên nhân 4. Mục tiêu điều trị hóa trên
Sử dụng NSAID: aspirin và diclofenac -
Cầm được máu, ngăn ngừa tái phát
thời gian dài, viêm dạ dày, tiền sử xuất xuất huyết
huyết dạ dày HP (+), lớn tuổi 66t
5. Lựa chọn phác đồ điều trị
2. Đánh giá sự cần thiết: cần phải điều trị -
Truyền Esomeprazol: truyền 80 mg ngay
dưới dạng truyền nhanh trong 30 phút, 3. Lựa chọn điều trị
sau đó là truyền tĩnh mạch liên tục 8 mg -
Nhập viện để theo dõi, dùng pp nội soi để / h trong 3 ngày (72 giờ). cầm máu -
Sau 72h nếu không còn dấu hiệu XHTH -
Dùng PPI 72h để ngừa tái phát xuất huyết
thì chuyển sang PPI uống: omeprazol
+ IV liên tục: Esomeprazol 8mg/h 20mg x 2lần/ngày
+ IV bid: esomeprazole 40mg bid 6. Hiệu quả điều trị -
Sau 72h nếu không còn dấu hiệu XHTH - Hết đau vùng thượng vị
thì chuyển sang PPI uống: lansoprazol - Giảm khó thở, nhịp tim chậm lại, thân
30mg x 2lần/ngày, esomeprazole 40mg x nhiệt tăng
2lần/ngày, omeprazole 20mg x - BUN giảm 2lần/ngày -
Nội soi xem bn còn vết máu đông hay -
Sau xử trí, cần tìm và xử trí nguyên nhân k?
gây ra XHTH => tránh nguy cơ tái phát Thiếu máu
1. Nguyên nhân: xuất huyết tiêu hóa
4. Mục tiêu điều trị: Hct > 28% và Hb cấp
2. Đánh giá điều trị: cần điều trị ngay > 11 mg/dl
3. Lựa chọn điều trị: truyển máu nhằm
đạt được Hct > 28% và Hb > 11
mg/dl đối với người già
Loét dạ dày 1. Nguyên nhân: Do vi khuẩn H.Pylori, - Mục tiêu điều trị:
Tiền sử bị viêm dạ dày, YTNC: > 65
+ Ngắn hạn: diệt HP (2 tuần), làm lành tuổi, dùng Nsaid vết loét (8-12 tuần)
2. Đánh giá điều trị: cần điều trị ngay
+ Mục đích của việc điều trị: giảm
nguy cơ tái phát và ngăn ngừa biến
3. Các lựa chọn điều trị: chứng
+ diệt HP và làm lành vết loét: lOMoARcPSD| 38841209
trước đó 4 tháng bn đã sử dụng phác - Lựa chọn phác đồ điều trị:
đồ OAC nhưng k biết có đi tái khám
+ Bi subsalicylate 262,5 mg 2 viên x 4
để xem lành vết loét và đã hết HP
lần/ngày + Tetra 0,5g 4 lần/ngày (uống
hay chưa? Phác đồ lần 2 nên dùng
trong bữa ăn + trước ngủ) + M (0,5g)
các KS chưa được dùng trước đó
3lần/ngày (trong bữa ăn) + PPI
hoặc những KS ít có khả năng
(omeprazole 20mg) 2 lần/ngày uống
kháng thuốc, lựa chọn phác đồ 4
trước bữa ăn 30-60 phút. Thời gian điều
thuốc có chứa Bi, hoặc 3 thuốc với trị: 14 ngày. FQs
Sau đó dùng omeprazole 20 mg x
1lần/ngày thêm 6 tuần
- Kế hoạch theo dõi điều trị:
+ Để kiểm tra hiệu quả điều trị diệt HP:
ưu tiên xét nghiệm UBT (test hơi thở).
+ Điều kiện để test UBT: ngưng PPI 2
tuần; ngưng Bi, kháng sinh tối thiểu 4 tuần.
+ Kiểm tra lành vết loét sau 8 -12 tuần:
nội soi => Kiểm tra vết loét trước,vết
loét lành thì ngưng PPI 2 tuần và yêu
cầu bn đi test hơi thở để xem còn HP
hay k? Nếu k lành vết loét thì gia hạn
thêm 4 tuần dùng PPI, nếu sau 12 tuần
vẫn chưa lành vết loét thì phải đánh giá
lại toàn diện vì lúc này đã loét kháng trị
+ Để chắc chắn việc điều trị thành
công, cần xét nghiệm HP trong vòng 1
năm sau điều trị tiệt trừ.
- Các thông số cần theo dõi:
+ Hiệu quả điều trị: hết đau bụng vùng
thượng vị; lành 2 ổ loét, BUT-test (-), HP (-).
+ Giáo dục bệnh nhân: Dùng PPI mà
buồn nôn quá nhiều cũng nên báo cho lOMoARcPSD| 38841209
bác sĩ. Bismut: phân đen, táo bón nên
uống nhiều nước. Nhưng nếu thấy đi
cầu phân đen kèm đau bụng dữ dội,
nôn ói hoặc tiêu chảy thì phải đi gặp
BS vì có nguy cơ bị xuất huyết tiêu
hóa. Nên ăn thức ăn lỏng sệt, tránh các
loại thực phẩm gây khó tiêu, hoặc khởi
phát triệu chứng LDD – TT. Phải đi tái khám đúng hạn Tăng huyết
1. Nguyên nhân: cần phải hỏi thêm HA của 3. Mục tiêu điều trị: theo VNHA 2018 áp
bệnh nhân theo dõi tại nhà trong 1 tháng
mục tiêu ban đầu giảm HA bệnh nhân
qua,nếu như tăng và duy trì như vậy
về mức 140/90 mmHg, sau đó nếu bn
trong thời gian qua thì phải thay đổi điều
dung nạp tốt giảm tiếp về mức HA lý
trị cho bn. Còn nếu như không, thì có thể tưởng 120-129/70-79 mmHg.
là do 2 tuần nay bệnh nhân đang bị đau 4. Lựa chọn phác đồ điều trị:
bụng nên có thể làm cho bệnh nhân stress Như bên => HA của bn tăng.
2. Lựa chọn điều trị: theo dõi thêm HA của
bệnh nhân trong thời gian điều trị xuất
huyết tại bệnh viện, đo 2 lần/ngày. Nếu
như HA bn vẫn giữ 150/90 sau khi điều
trị xuất huyết 2-3 tuần thì sẽ phối hợp
thêm thuốc: lisinopril 20mg x 1lần/ngày
+ amlodipine 5mg x 1lần/ngày
Thoái hóa 1. Nguyên nhân, YTNC: lớn tuổi 66t, béo
4. Mục tiêu điều trị: giảm đau khớp cổ tay phì
5. Lựa chọn phác đồ: Para 500mg + 15mg
2. Đánh giá điều trị hiện thời: bn sử dụng codein x 2lần/ngày
paracetamol k đỡ đau, hiện tại bn đang bị 6. ADR
xuất huyết tiêu hóa, loét dạ dày nên
+ Liên quan đến para: ban da, chóng mặt,
không thể sử dụng nsaid buồn nôn
3. Lựa chọn điều trị: phối hợp paracetamol
+ Liên quan đến codein: đau đầu,chóng với thuốc opioid
mặt, buồn nôn, nôn, táo bón lOMoARcPSD| 38841209 Tăng TG
Cần hỏi thêm lối sống của bệnh nhân, chế độ
Mục tiêu: giảm TG < 165 mg/dl
ăn hằng ngày ntn? Mỗi ngày uống 1 ly
ADR: Cần phải đánh giá chức năng
rượu nhỏ là khoảng bao nhiêu ml?
thận trước, trong 3 tháng đầu và mỗi 6 Lựa chọn điều trị:
tháng sau bằng creatinin huyết và eGFR:
+ Không dùng thuốc: Chế độ ăn rất ít chất béo, + eGFR < 30ml/phút: k
giảm cân và tăng hoạt động thể lực, bỏ rượu dùng gemfibrozil
+ Dùng thuốc: tiếp tục dùng Gemfibrozil + eGFR 30-59 ml/phút: liều
600mg x 2lần/ngày  Sau khi kết hợp cả 2 pp Gemfibrozil < 54 mg/ngày
dùng thuốc và thay đổi lối sống nếu TG vẫn k
+ eGFR giảm lien tục còn 30ml/phút,
giảm thì lúc này có thể phối hợp hoặc thay ngưng Gemfibrozil
bằng Omega3 acid 4g/ngày chia làm 1-2 liều/ngày Táo bón
Nguyên nhân, YTNC: người cao tuổi, dùng
nhiều thuốc, ADR của thuốc: diclofenac, lansoprazol
Hỏi kỹ lại bệnh nhân tần suất đại tiện bình
thường, chế độ ăn có nhìu chất xơ hay k? Tư
vấn: uống nhiều nước, ăn nhiều chất xơ