Báo cáo Bệnh án phục hồi chức năng môn Bệnh học | Trường Đại học Kinh Doanh và Công Nghệ Hà Nội

lOMoAR cPSD| 59031616 lOMoAR cPSD| 59031616 I. HÀNH CHÍNH: 1. Tên: CHU THỊ NGHINH
2. Tuổi: 22/11/1956 (68 tuổi) 3. Giới tính: Nữ
4. Địa chỉ: Gia Thuỵ - Long Biên - Hà Nội
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Con trai - sđt: 0969396xxx
7. Ngày giờ vào viện: 10h25 – ngày 20/04/2025
8. Ngày làm bệnh án: Ngày 23/04/2025
9. Giường/ phòng bệnh/ khoa: Khoa Phục Hồi Chức Năng II. Chuyên môn:
1. Lý do vào viện: Đau nhức vùng thắt lưng lan xuống mông, chân 2 bên kèm tê bì 2. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tuần, bệnh nhân đột ngột xuất hiện cơn đau nhức vùng thắt
lưng lan xuống mông rồi lan xuống mặt sau đùi 2 bên, tê bì 2 chân, hạn chế vận
động. Đau tăng khi vận động, đi lại, thay đổi tư thế, giảm đau khi nghỉ ngơi. Bệnh
nhân ăn kém, không tiểu buốt tiểu rắt, không tiêu chảy, không táo bón. Cách vào
viện 1 ngày, các triệu chứng đau, tê bì kèm hạn chế vận động ở 2 chân không
thuyên giảm và tăng lên, ở nhà chưa điều trị gì, bệnh nhân vào khám và điều trị tại BV Đức Giang.
Nhập viện trong tình trạng: bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, đau lưng tăng lên,
tê bì vùng thắt lưng lan xuống mông, xuống mặt sau đùi 2 bên, tê bì 2 chân, hạn
chế vận động. Bệnh nhân ăn ít, không nhạt mồm, nhạt miệng, ngủ ít, ngủ đêm không bị thức giấc.
Tại khoa PHCN: bệnh nhân được chẩn đoán Đau lưng kèm đau dây thần kinh
tọa. Hiện tại, sau 3 ngày điều trị tại khoa PHCN, bệnh nhân vẫn còn đau ít vùng
cột sống thắt lưng, ăn uống tốt, ngủ ít, đại tiểu tiện bình thường.. 3. Tiền sử:
3.1. Tiền sử bản thân: a) Nội khoa: lOMoAR cPSD| 59031616
Thoát vị đĩa đệm CSTL 3 năm nay điều trị thuốc có thuyên giảm
- Thoái hóa cột sống thắt lưng 5 năm nay điều trị không thường xuyên chẩn đoán
tại Bệnh viện Đức Giang
- THA 10 năm nay điều trị thường xuyên
b) Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường hay bệnh lý liên quan
c) Sản khoa: hết kinh năm 48 tuổi
3.2. Tiền sử gia đình:
- Chưa phát hiện người thân xung quanh mắc các bệnh lý liên quan
4. Khám bệnh (Ngày 23/04/2025):
4.1. Khám toàn thân: Mạch: 79 lần/phút Nhiệt độ: 36.5 độ C
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Huyết áp: 120/70 mmHg - Da, niêm mạc hồng Nhịp thở: 18 lần/phút
- Không phù, không xuất huyết dưới da Cân nặng: 52 kg
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy - Chiều cao: 158 cm BMI: 20.83
Lông tóc móng chưa phát hiện bất thường
4.2. Khám cơ quan:
4.2.1. Cơ xương khớp
- Cột sống thắt lưng giảm đường cong sinh lý, không lệch vẹo
- Nghiệm pháp Lasègue cả 2 chân (+) 70 độ
- Dấu hiệu Valleix (+) cả 2 chân 3/5
- Dấu hiệu bấm chuông (+) ngang L4 – L5: Ấn điểm đau cạnh cột sống L4 – L5
lan xuống mặt sau đùi 2 bên kèm tê bì
- Dấu hiệu Bonnet (+): Nâng chân, khép đùi bệnh nhân có gây đau
- Cơ cạnh cột sống thắt lưng co cứng
- Cảm giác tê bì lan từ thắt lưng L5 xuống dọc bàn chân 2 bên
- Nghiệm pháp tay đất 20 cm, Schober 11/10
- Phản xạ gân cơ gót, bánh chè bình thường lOMoAR cPSD| 59031616 -
Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè (-) 4.2.2. Thần kinh: - Bệnh nhân tỉnh, G15đ
- Cơ lực: Tay (P) 5/5 Tay (T) 5/5 Chân (P) 5/5 Chân (T) 5/5
- Trương lực cơ: tay, chân 2 bên đều nhau, không có tăng/ giảm trương lực cơ - Phản xạ gân xương:
Phản xạ gân gối, phản xạ gân gót 2 bên: không có tăng/ giảm phản xạ
- Cảm giác: không có rối loạn cảm giác nông, sâu
- 12 đôi dây thần kinh sọ não: Chưa phát hiện bất thường
- Đại tiểu tiện tự chủ
- Không có rối loạn dinh dưỡng - Gáy cứng (-), Kernig (-) 4.2.3. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ.
- Phổi không rales, RRPN rõ
- Gõ phổi 2 bên trong, đều - Rung thanh 2 bên đều 4.2.4. Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, không tuần hoàn bàng hệ
- Sờ thấy mỏm tim đập tại KLS V đường giữa đòn trái
- Gõ thấy diện tim không to, không phát hiện ổ đập bất thường
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, tần số 78 lần/ phút, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý 4.2.5. Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng, không có sẹo mổ cũ
Downloaded by Canh Gia (canhgia23@gmail.com) lOMoAR cPSD| 59031616
- Không điểm đau khu trú, không u cục
- Gan, lách không sờ thấy
- Gõ bụng trong, không có vùng vang hoặc đục CƯPM (-), PƯTB (-)
- Không nôn, đại tiểu tiện bình thường
4.2.6. Thận – Tiết niệu – Sinh dục:
- Hố thận 2 bên không đầy, không sưng đau
- Bập bềnh thận (-), Chạm thận (-) - Không có điểm đau niệu quản trên và giữa
4.2.7. Các cơ quan khác:
- Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa phát hiện bất thường
- Chưa phát hiện bệnh lý bất thường liên quan
4.2.8. Lượng giá chức năng ( Thang điểm ODI ) Mục Điểm T1 Hiện tại không đau 0
Hiện tại chỉ đau rất ít 1
Mục 1: Mức Hiện tại đau vừa 2 □ độ đau
Hiện tại đau khá nhiều 3
Hiện tại đau rất nhiều 4
Hiện tại quá đau, không thể tưởng tượng nổi 5
Tự chăm sóc bản thân bình thường mà không gây đau 0 thêm
Tự chăm sóc bản thân bình thường nhưng gây đau 1 □ thêm Mục 2: 2 Chăm sóc
Tự chăm sóc bản thân nhưng cần phải chậm và bản thân cẩn thận hơn vì đau
Cần giúp đỡ một ít nhưng vẫn tự làm được hầu hết 3 các hoạt
động chăm sóc bản thân
Downloaded by Canh Gia (canhgia23@gmail.com) lOMoAR cPSD| 59031616
Cần giúp đỡ hằng ngày đối với hầu hết các hoạt động 4 chăm sóc bản thân
Không thể tự mặc quần áo, tắm rửa khó khăn và phải 5 nằm tại giường
Có thể nâng vật nặng mà không gây đau thêm 0
Có thể nâng vật nặng nhưng gây đau thêm 1
Vì đau nên không thể nâng vật nặng lên từ sàn nhà, 2 □ Mục 3:
nhưng có thể nâng được nếu vật được đặt ở vị trí Nâng vật thuận lợi như trên bàn nặng
Vì đau nên không thể nâng vật nặng, chỉ có thể nâng 3
vật có khối lượng từ nhẹ đến trung bình nếu vật ở vị trí thuận lợi
Chỉ có thể nâng vật có khối lượng rất nhẹ 4
Không thể nâng được bất cứ vật gì 5
Downloaded by Canh Gia (canhgia23@gmail.com) lOMoAR cPSD| 59031616 Mục Điểm T1
Đau nhưng vẫn đi bộ được với mọi khoảng cách 0
Đau nên chỉ đi bộ được không quá 2km 1 Mục 4:
Đau nên chỉ đi bộ được không quá 1km 2 □ Đi bộ
Đau nên chỉ đi bộ được không quá 500m 3
Đau nên chỉ đi được khi có gậy hoặc nạng 4 5
Đau nên không đi được, hầu như chỉ nằm trên giường
Có thể ngồi trên bất kỳ chiếc ghế nào và ngồi bao lâu 0 cũng được
Chỉ có thể ngồi trên kiểu ghế phù hợp, nhưng bao lâu 1 □ Mục 5: cũng được Ngồi
Đau nên chỉ ngồi được không quá 1 giờ 2
Đau nên chỉ ngồi được không quá 30 phút 3
Đau nên chỉ ngồi được không quá 10 phút 4
Đau nên không thể ngồi được 5
Có thể đứng bao lâu cũng được mà không gây đau 0 thêm
Có thể đứng bao lâu cũng được nhưng gây đau thêm 1 Mục 6:
Đau nên chỉ đứng được không quá 1 giờ 2 □ Đứng
Đau nên chỉ đứng được không quá 30 phút 3
Đau nên chỉ đứng được không quá 10 phút 4
Đau nên không thể đứng được 5
Không bị mất ngủ do đau gây nên 0
Thỉnh thoảng bị mất ngủ vì đau 1 □ Mục 7:
Vì đau nên chỉ ngủ được ít hơn 6 giờ/ngày 2 Giấc ngủ
Vì đau nên chỉ ngủ được ít hơn 4 giờ/ngày 3
Vì đau nên chỉ ngủ được ít hơn 2 giờ/ngày 4 lOMoAR cPSD| 59031616
Vì đau nên không thể ngủ được 5 Mục Điểm T1 T2
Sinh hoạt tình dục đều đặn như bình thường mà 0 □ không gây đau thêm 1 □
Sinh hoạt tình dục đều đặn như bình thường nhưng Mục 8: có gây đau thêm 2 □ Sinh hoạt
Sinh hoạt tình dục khá đều, gần như bình thường tình dục nhưng gây đau nhiều
Ít sinh hoạt tình dục hơn nhiều so với bình thường 3 □ vì đau
Gần như không sinh hoạt tình dục nữa vì đau 4 □
Không sinh hoạt tình dục được vì đau 5 □
Tham gia hoạt động xã hội bình thường mà không 0 □ gây đau thêm Mục 9:
Tham gia hoạt động xã hội bình thường nhưng gây 1 □ □ Hoạt động đau thêm xã hội
Đau ảnh hưởng không đáng kể đến các hoạt động 2 □
xã hội, ngoại trừ các hoạt động mạnh như chơi thể thao
Vì đau nên ít tham gia hoạt động xã hội và ít ra 3 □ ngoài hơn
Vì đau nên chỉ tham gia các hoạt động xã hội tại 4 □ nhà
Vì đau nên không tham gia bất cứ hoạt động xã 5 □ hội nào
Có thể đi xa bất cứ nơi nào mà không gây đau 0 □ thêm Mục 10:
Có thể đi xa bất cứ nơi nào nhưng gây đau thêm 1 □ Đi xa
Dù đau nhưng vẫn có thể thực hiện được chuyến 2 □ □ (ngồi trên đi hơn 2 giờ xe)
Đau nhiều nên chỉ có thể đi xa dưới 1 giờ 3 □ lOMoAR cPSD| 59031616
Đau nhiều nên chỉ có thể đi xa dưới 30 phút khi 4 □ thật sự cần thiết
Đau nên không thể đi đâu được, ngoại trừ việc đi 5 □ khám và điều trị lOMoAR cPSD| 59031616
Phần 1: Mức độ đau 2 điểm
Phần 2: Tự chăm sóc bản thân 1 điểm
Phần 3: Nâng đồ vật 2 điểm Phần 4: Đi bộ 1 điểm Phần 5: Ngồi 1 điểm Phần 6 Đứng 1 điểm Phần 7: Ngủ 1 điểm
Phần 8: Đời sống xã hội 1 điểm
Phần 9: Hoạt động tình dục 2 điểm
Phần 10: Đi du lịch 1 điểm Kết quả
: 26% - Tàn tật trung bình
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 69 tuổi, có tiền sử thoát vị đĩa đệm 3 năm nay, THA 10 năm nay
điều trị thường xuyên theo đơn ngoại trú. Vào viện vì đau nhức vùng thắt lưng lan
xuống mông, lan xuống mặt sau đùi 2 bên, tê bì chân 2 bên. Hiện tại đang điều trị
ngày thứ 3 tại Khoa PHCN. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng cột sống thắt lưng (+):
● Cột sống thắt lưng mất đường cong sinh lý
● Đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng, đau tăng khi vận động, khi thay đổi
tư thế, giảm đau khi nghỉ ngơi
● Ấn đau chói vùng đốt sống L4 – L5, đau kiểu cơ học
● Cơ cạnh cột sống thắt lưng co cứng
● Giảm biên độ hoạt động của CSTL: Hạn chế vận động động tác cúi,
ngửa, xoay, nghiêng người
● Nghiệm pháp tay đất 20 cm lOMoAR cPSD| 59031616 ● Schober 11/10
- Hội chứng rễ thần kinh (+):
● Đau lưng cơ học từ vùng CSTL, lan xuống mông, mặt sau đùi 2 bên,
cẳng chân theo đường đi của rễ L5.
● Nghiệm pháp Lasègue cả 2 chân (+) 70 độ
● Dấu hiệu Valleix (+) cả 2 chân 3/5
● Dấu hiệu bấm chuông (+) ngang L4 – L5: Ấn điểm đau cạnh cột sống
L4 – L5 lan xuống mặt sau đùi 2 bên kèm tê bì
● Dấu hiệu Bonnet (+) cả 2 chân: Nâng chân, khép đùi bệnh nhân có gây đau
● Cảm giác tê bì lan từ thắt lưng L5 xuống dọc bàn chân 2 bên
● Phản xạ gân cơ gót, bánh chè bình thường
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Hội chứng thiếu máu (-)
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Đau dây thần kinh tọa 2 bên/ Thoát vị đĩa đệm L4 - L5 7.
Cận lâm sàng (20/04/2025)
a) Cận lâm sàng đã có: - Công thức máu: Kết quả Xét nghiệm Ngày 20/04/2025
Giới hạn bình thường WBC 6.52 4.0 – 10 G/L NEUT% 63.3 37 – 72 % LYM% 27.5 20 – 50 % MONO% 7.3 0 – 14 % RBC 5.07 3.9 – 5.4 T/L HGB 130 125 – 145 g/L lOMoAR cPSD| 59031616 HCT 40.4 35 – 47 % MCV 90.8 83 – 92 fL MCH 29.2 28 – 32 pg MCHC 322 320 – 360 g/l PLT 245 150 – 450 G/L
- Chụp cộng hưởng từ (MRI) cột sống thắt lưng: Hình ảnh thoái hóa cột sống thắt
lưng. Thoát vị đĩa đệm L4/L5
b) Đề xuất thêm: - XQ, siêu âm
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Đông máu cơ bản, sinh hóa máu
- Tổng phân tích nước tiểu
8. Chẩn đoán xác định:
Đau dây thần kinh tọa 2 bên do thoát vị đĩa đệm L4 - L5 /Thoái hóa cột sống thắt lưng 9. Điều trị:
9.1 Nguyên tắc điều trị:
● Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi bồi dưỡng, hạn chế làm việc, vận động nặng.
● Các biện pháp nghỉ ngơi, điều trị cần thực hiện sớm, lâu dài, liên tục.
● Kết hợp điều trị đa phương thức, bao gồm điều trị bằng thuốc và áp
dụng các biện pháp vật lý trị liệu.
● Trường hợp bệnh nhân không có đáp ứng với điều trị bằng thuốc và
vật lý trị liệu thì chỉ định phẫu thuật. Sau phẫu thuật, kết hợp thực
hiện vật lý trị liệu và phục hồi chức năng.
9.2 Điều trị cụ thể: lOMoAR cPSD| 59031616
- Sinh hoạt và dinh dưỡng:
● Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi tại giường.
● Tránh những cử động nhiều có thể ảnh hưởng đến cột sống.
● Đặc biệt cần tránh các động tác vận động cột sống nhiều.
● Tránh ngồi lâu để hạn chế áp lực đốt sống.
● Thực hiện chế độ bổ sung dinh dưỡng đầy đủ.
- Điều trị nội khoa: 1. Vitamin 3B (B1, B6, B12)
Ngày uống 2 lần mỗi lần 2 viên vào sáng/tối
2. Mobic liều dùng 15mg x 1 ống tiêm bắp vào 8h sáng ( giảm đau, kháng viêm ).
3. Neurontin 300 mg ( giảm đau thần kinh ).
Ngày uống 2 lần mỗi lần 1 viên vào sáng/tối
4. Acilesol 20 mg ( giãn cơ )
Ngày uống 1 lần mỗi lần 1 viên trước khi đi ngủ 5. Amlodipine 5 mg
Ngày uống 1 lần mỗi lần 1 viên
- Vật lí trị liệu:
● Điều trị bằng các dòng điện xung
● Điều trị bằng máy kéo giãn cột sống
● Đắp Paraffin vùng thắt lưng ● Siêu âm
● Xoa bóp vùng thắt lưng
- Vật lí trị liệu cụ thể: lOMoAR cPSD| 59031616
Nhiệt trị liệu: giảm đau chống co cứng cơ giãn mạch tăng cường chuyển hóa dinh dưỡng
+ Giao thoa CSTL: mỗi lần 15p, 2 lần/ ngày (sáng-chiều), vị trí vùng lưng đoạn L5-S1 => Giảm đau
+ Đắp Parafin CSTL: mỗi lần 20p, 1 lần/ ngày (sáng), vị trí đắp vùng cột sống thắt
lưng L5-S1=> giãn cơ, giảm chèn ép cơ
+ Kéo giãn CSTL: mỗi lần 15p, 1 lần/ ngày (sáng). Lực nền: 27kg, lực kéo: 33kg.
Mỗi ngày tăng 1kg nhưng không quá 44kg. Độ dốc (t2)= 4s, t1=14s=> giảm chèn
ép cơ, giảm áp lực nội khớp, đồng thời làm căng hệ thống dây chằng quanh khớp
đặc biệt là dây chằng dọc sau, giảm đè ép lên rễ thần kinh hoặc đĩa đệm.
+ Siêu âm Voltaren 20g Gel (Diclofenac 1.16g/100g), 1 lần/ngày trong 10p (chiều)
, mỗi lần ½ tuýp, vị trí vùng L5-S1 => giảm đau, chống viêm, giãn cơ -
PHCN: tập vận động chủ động và thụ động CSTL.
+ Tập vận động chủ động:
+ Tập vận động thụ động:
- Sinh hoạt và dinh dưỡng:
+ Tránh mang vác, lao động nặng, tránh sai tư thế
+ Giảm cân 3 kg, bổ sung dinh dưỡng đầy đủ, hạn chế các đồ ăn nhiều đường, tinh
bột, dầu mỡ, tăng cường rau xanh 10. Tiên lượng: - Gần: Tốt
+ Sau quá trình điều trị bằng thuốc kết hợp vật lý trị liệu, nhận thấy tình trạng vận
động và cảm giác của bệnh nhân đã có sự cải thiện. lOMoAR cPSD| 59031616
+ Trở lại sinh hoạt bình thường: Tốt do hiện tại bệnh nhân đã thực hiện được một số
sinh hoạt hàng ngày như đi vệ sinh,mặc áo quần,ăn nhưng đi lại khoảng cách lớn vẫn
phải có công cụ hỗ trợ - Xa: dè dặt
+ Tình trạng thoát vị đĩa đệm cột sống ở bệnh nhân đã lâu năm. Tiến triển của bệnh
xảy ra trên nền cột sống thắt lưng bị thoái hóa, bao gồm L4 – L5. Trong điều trị, bệnh
nhân có đáp ứng nhưng ít. Do đó không loại trừ khả năng cần áp dụng phẫu thuật
trong trường hợp không đáp ứng đủ với thuốc và vật lý trị liệu. Sau điều trị, bệnh
nhân khó có thể trở lại với công việc cũ. 11. Phòng bệnh:
- Thuốc uống theo đơn, điều trị kịp thời khi có biểu hiện
- Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất
- Tránh tuyệt đối một số động tác thể thao hay vận động quá mức như bóng chuyền, tennis, vác balo nặng
- Trong lao động sinh hoạt, tránh khiêng vác vật nặng, nhất là bê vác vật ở tư thế cúi
lom khom - Đảm báo đứng ngồi đúng tư thế, đứng thẳng lưng, không rũ vai, gù
lưng. - Tập thể dục nhẹ nhàng, rèn luyện cơ lưng, tăng sự mềm dẻo và khả năng
thích nghi của cột sống
Hà Nội, ngày 29 tháng 04 năm 2025 Người làm bệnh án Nguyễn Đức Hải