Báo cáo Bệnh án thần kinh môn Bệnh học | Trường Đại học Kinh Doanh và Công Nghệ Hà Nội

lOMoAR cPSD| 59031616
ĐẠI HỌC KINH DOANH VÀ CÔNG NGHỆ HÀ NỘI BỆNH ÁN THẦN KINH
Họ, tên SV: Bùi Thảo Nguyên Mã SV: 2520110998 Lớp: YK25.04 Tổ: 4 lOMoAR cPSD| 59031616 BỆNH ÁN THẦN KINH I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGỌC THỊ HOÀI 2. Tuổi: 51 3. Năm sinh: 12/01/1974 4. Giới: Nữ 5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Tổ 22 – phường Đức Giang – quận Long Biên – Hà Nội
7. Địa chỉ liên hệ: Con gái – 098921xxxxx
7. Ngày tháng nhập viện: 19 giờ 15 phút ngày 10 tháng 01 năm 2025
8. Ngày làm bệnh án: Ngày 13 tháng 01 năm 2025
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Méo miệng III.
QUÁ TRÌNH BỆNH SỬ
Cách vào viện 5 giờ, bệnh nhân sau khi rửa mặt thấy vùng mặt bên trái giảm
cảm giác. Sau đó bệnh nhân thấy mắt (T) nhắm không kín, miệng méo sang (P),
khi nói cười thấy lệch rõ hơn, uống nước bị trào sang bên (P), không nói ngọng,
không yếu liệt chi. Vùng mặt bên (T) không đau, không sưng, trước đó bệnh nhân
không bị ngã hay chấn thương. Người nhà lo lắng nên đứa bệnh nhân đến khám
và điều trị tại bệnh viện đa khoa Đức Giang
Hiện tại sau 4 ngày điều trị tại viện, bệnh nhân tỉnh, miệng méo sang P, ăn
uống đọng thức ăn, mắt T không nhắm kín, giảm cảm giác nửa mặt. IV. TIỀN SỬ a. Bản thân - Nội Khoa: + Rối loạn tiền đình
+ Không có tiền sứ dị ứng thuốc lOMoAR cPSD| 59031616
+ Chưa từng bị Zona + Không
mắc các bệnh lý ở tai - Ngoại Khoa:
+ Không có tiền sử chấn thường vùng đầu mặt trước đó
+ Không có tiền sử phẫu thuật tai mũi họng hay vùng đầu mặt trước đó - Truyền nhiễm:
+ Chưa mắc các bệnh truyền nhiễm trước đó b. Gia đình:
- Chưa phát hiện bất thường V. KHÁM BỆNH
1. Khám lúc nhập viện - Bệnh nhân tỉnh táo -
Dấu hiệu sinh tồn ổn định Mạch: 80 lần / phút Nhiệt độ: 36,5 độ C Nhịp thở: 20 lần/ phút HA: 110/70 mmHg Cân nặng: 65kg Chiều cao: 160cm - Da niêm mạc hồng -
Không đau đầu, không chóng mặt, không buồn nôn, không nôn - Gáy mềm - HCMN (-) - HCTALNS (-) -
Liệt VII ngoại biên bên trái -
Không liệt vận động tứ chi - Không rối loạn cơ tròn -
Không đau ngực, không khó thở - Tim đều, T1 T2 rõ - Phổi không rale -
Bụng mềm, gan lách không sờ thấy 2. Khám hiện tại (9h 13/01/2025) a. Khám toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Dấu hiệu sinh tồn ổn định Mạch: 80 lần / phút Nhiệt độ: 36,3 độ C Nhịp thở: 20 lần/ phút Huyết áp: 110/70 mmHg Da niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dưới da
Mạch rõ, chi ấm, refill <2s lOMoAR cPSD| 59031616
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Cân nặng: 65 kg Chiều cao: 160cm
BMI: 25.4 b. Khám bộ phận Thần Kinh
- Bệnh nhân tỉnh táo, trí nhớ gần, trí nhớ xa tốt
- Có định hướng không gian, thời gian, bản thân
- Phát ngôn rõ ràng, đúng câu chữ, không nói ngọng, nói lắp, nói khó - Khám 12 dây thần kinh sọ não:
+ Dây I: Không mất mùi, lẫn mùi, ảo khứu giác
+ Dây II: thị trường trong giới hạn bình thường
+ Dây III: không sụp mi, không lác ngoài, đồng tử không giãn, không nhìn đôi
+ Dây IV: nhãn cầu đưa xuống và ra ngoài được + Dây V:
Vận động: cắn chặt răng, cơ nhai nổi rõ, đưa hàm qua bên phải trái bình thường,
nghiến răng cơ thái dương nổi rõ.
Cảm giác: Không rối loạn cảm giác vùng mặt (đau, tê) + Dây VII: Vận động:
Tỉnh: nếp nhăn trán (T) mờ, rãnh mũi má T mờ, cơ vùng mặt (T) nhão hơn
(P), nhân trung lệch (P), miệng méo sang (P)
Động: Dấu hiệu Charles-bell T (+), độ hở khe mi 3mm, miệng há méo sang
(P) không tròn, cười miệng lệch (P), không huýt sáo được, không thổi lửa được.
Cảm giác: không giảm vị giác 1/3 trước lưỡi, giảm cảm giác vùng mặt T, không tê
+ Dây VIII: thính giác nghe rõ, không điếc tai. Không chóng mặt, không loạng choạng, dấu Romberg (-)
+ Dây IX, X: bệnh nhân không nghẹn đặc, sắc lỏng, không nói khó, không nói
ngọng, không sụp màn hầu, lười gà không lệch.
+ Dây XI: vai hai bên cân đối.
+ Dây XII: lưỡi nhìn đầy đặn, cân đối, không run thớ cơ, sức cơ hai bên khỏe -
Vận động, cảm giác: chi trên chi dưới vận động bình thường, không yếu, không
liệt, không rối loạn cảm giác. - Phản xạ mũi mi giảm Hô hấp
- Lông ngực cân đối, di dộng theo nhịp thở
- Không co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp thở 20 l/p
- Không có tiếng rale bệnh lý lOMoAR cPSD| 59031616 Tim mạch
- Không biến dạng lồng ngực, không có ổ đập bất thường
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái - Rung miu (-), Harzer (-)
- Tim nhịp đều, tần số 80 lần/phút, T1 T2 rõ, không nghe âm thổi bệnh lý Tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ
- Nhu động ruột: 6 lần/phút, chưa phát hiện âm thổi bất thường
- Gõ trong vùng bụng, gõ đục vùng gan
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy, không điểm đau khu trú Thận – tiết niệu
- Hố thắt lưng không sưng, viêm, u cục
- Chạm thận (-) , Rung thận (-)
Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 51 tuổi, tiền sử rối loạn tiền đình, vào viện vì méo miệng. Qua
hỏi bệnh và thăm khám phát hiện hội chứng triệu chứng sau:
Hội chứng tổn thương dây thần kinh VII ngoại biên (+)
+ Dấu hiệu Charles-bell (T) (+), độ hở khe mi 3mm
+ Nếp nhăn trán T mờ, rãnh mũi má T mờ
+ Nhân trung lệch P, miệng méo sang P
+ Uống nước chảy sang bên T, ăn thức ăn đọng T
+ Không thổi lửa được, không huýt sáo được
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Theo dõi Liệt dây VII ngoại biên (T) do lạnh
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Liệt dây VII trung ương (T) Đau dây VII TIC co giật dây VII lOMoAR cPSD| 59031616
XI. BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
- Về bệnh chính: em chẩn đoán liệt dây VII ngoại biên (T) vì bệnh nhân có
các triệu chứng: mắt (T) nhắn không kín, nếp nhăn trán (T) mờ, rãnh mũi
má (T) mờ, cơ vùng mặt (T) nhão hơn (P), nhân trung lệch (P), miệng méo
sang (P), không huýt sáo được, không thổi lửa được.
- Về nguyên nhân: căn cứ vào tiền sử của bệnh nhân không mắc các bệnh
như zona, viêm tai giữa, không bị chấn thường hay té ngã, kết hợp với
hoàn cảnh khi thời tiết Hà Nội chuyển lạnh nên nguyên nhân gây bệnh ở
đây em nghĩ là do lạnh. Lạnh gây co thắt những động mạch chạy theo dây
VII trong vòi Fallope dẫn đến phù và gây viêm phản ứng của dây VII làm dây VII
bị chèn ép trong khung xương của vòi Fallope gây ra liệt dây VII, đồng thời
co mạch cũng gây thiếu máu cục bộ tại chỗ, không nuôi dưỡng được dây thần kinh gây liệt.
- Về vị trí tổn thương dây VII:
+ Loại trừ hội chứng Millard-Gubler do tổn thương dây VII ở cầu não
vì bệnh nhân không có yếu liệt nửa người bên đối diện.
+ Loại trừ tổn thương dây VII ở góc cầu tiểu não vì bệnh nhân không
khô mắt hay rối loạn thị giác 2/3 trước lưỡi, điếc hay thất điều.
+ Loại trừ tổn thương dây VII ở đoạn xương đá trở ra vì bệnh nhân
chỉ tổn thương dây VII đơn độc mà không kèm tổn thương dây VIII, dây V
và không có bệnh lý ở tai
Do đó em nghĩ tổn thương chủ yếu đoạn từ sau nhân dây VII ở cầu
não đến trước hạch gối (đoạn 2 sau chỗ tách ra dây thừng nhĩ) vì bệnh nhân
chỉ liệt mặt đơn thuần mà không khô mắt, không giảm thính lực, không mất
cảm giác 1/3 trước lưỡi và không khô miệng. -
Loại trừ liệt VII trung ương vì bệnh nhân có Charles-bell (T) (+), nếp
nhắn trán T mờ, chi trên chi dưới vận động bình thường, không yếu, không
liệt. - Loại trừ Đau dây VII vì bệnh nhân không đau ống tai ngoài, không
đau màng nghĩ, hay đau dây TK trước tai -
Loại trừ TIC co giật dây VII vì bệnh nhân chưa ghi nhận tiền sử bệnh
lý thần kinh trước đó. IX. CẬN LÂM SÀNG
a. Đề xuất cận lâm sàng +Công thức máu +Hóa sinh máu
+Chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang lOMoAR cPSD| 59031616 +Chụp XQuang ngực thẳng
b. Kết quả cận lâm sàng đã có ● Công thức máu: Tên XN 10/01/2025 CSBT Đơn vị RBC 4.57 4.3 – 5.8 T/L HGB 139 120 – 160 g/L HCT 40.8 38.0 – 50.0 % MCV 89.3 80 - 100 fL MCH 30.4 26 – 34 pg MCHC 341 315 – 363 g/L RDW-CV 11.9 10.0 – 15.0 % NRBC 0.0 < 5/100 WBC G/L NRBC 0.00 <5/100 WBC % PLT 281 150 – 400 g/L MPV 8.9 5.0 – 20.0 fL WBC 9.33 4.00 – 10.00 G/L NEUT% 58.7 45.0 – 75.0 % NEUT# 5.48 1.80 – 7.50 G/L LYMPH% 31.3 25.0 – 45.0 % LYMPH# 2.92 1.00 – 4.50 G/L MONO% 9.0 H 0.0 – 8.00 % MONO# 0.84 H 0.00 – 0.08 G/L EO% 0.8 0.0 – 8.0 % EO# 0.07 0.00 – 0.80 G/L BASE% 0.2 0.0 – 1.0 % BASE# 0.02 0.00 – 0.10 G/L IG% 0.5 0.0 – 72.0 % IG# 0.05 0.0 – 7.00 G/L Tế bào kích thích . 0.0 – 0.0 % Tế bào bất thường 0.0 0.0 – 0.0 % HFLC% . 0.0 – 0.0 % HFLC# 0.00 0.0 – 0.0 % Sinh hóa máu Tên xét nghiệm
Kết quả (10/01/2025)
Chỉ số bình thường Creatinin 74 62 – 120 umol/L AST 29
Nam: 0 – 37 / Nữ: 0 – 31 U/I lOMoAR cPSD| 59031616 ALT 11 0 – 200 U/I Điện giải đồ Na+ 135.9 135-145 mmol/L K+ 3.2 3.2-4.7 mmol/L Cl- 97 98-106 mmol/L
● XQuang ngực thẳng (10/01/2025)
Lồng ngực cân đối, không thấy bất thường xương và phần mềm thành ngực
Góc sườn hoành hai bên sáng, không thấy tràn dịch, tràn khí màng phổi hai bên
Hình tìm không to. Các bờ trung thất bình thường
Kết luận: Hình ảnh tim phổi bình thường
Cắt lớp vi tính sọ não
Kết luận: Hiện không thấy hình ảnh tổn thương nhu mô não trên phim chụp cắt lớp vi tính
X. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
LIỆT DÂY VII NGOẠI BIÊN BÊN TRÁI DO LẠNH XI. ĐIỀU TRỊ
- Hướng điều trị +Chống viêm
+Điều trị triệu chứng
+Phục hồi chức năng các nhóm cơ mặt bằng thuốc và không bằng thuốc và phòng biến chứng
Bảo vệ mắt: đeo kính, nước muối sinh lý, khi ngủ chú ý vải che mắt
Thuốc điều hòa vi mạch, vitamin
Vệ sinh răng miệng tốt, giữ ấm mặt, kết hợp phục hồi chức năng
- Điều trị cụ thể
- Methylprednisolon succinat (Vinsolon) 40mg x 2 lọ: Pha với NaCl truyền
tĩnh mạch 30 giọt/phút lúc 8h sáng sau ăn no. lOMoAR cPSD| 59031616
- Pantoprazol (Axitan) 40mg x1 viên: Uống trước ăn sáng 30 phút -
Galantamin (BFS-Galantamine) 5mg/5ml x 2 lọ: Tiêm tĩnh mạch sáng – chiều
- Vitamin B1+B6+B12 (Milgamma N) 100mg+100mg+1mg/2ml x 1 ống: Tiêm bắp buổi sáng
- Điều trị không dùng thuốc:
+ Cứu điều trị liệt dây thần kinh số VII ngoại biên thể hàn + Điện châm
+ Xoa bóp bấm huyết điều trị liệt dây thần kinh số VII ngoại biên
XII. BIỆN LUẬN ĐIỀU TRỊ
- Methylprednisolon thuộc nhóm corticoid có tác dụng chống viêm. Vì liệt
VII ngoại biên do lạnh gây co thắt những động mạch chạy theo dây VII trong
vòi Fallope dẫn đến phù và gây viêm phản ứng của dây VII nên em dùng
chống viêm cho bệnh nhân
- Pantoprazol là thuốc ức chế bơm proton (PPIs) để giảm các triệu chứng đau
dạ dày, nhằm giảm tác dụng phụ của corticoid
- Galatamin là chất ức chế acetylcholinesterase có tính chất cạnh tranh và hồi
phục được. Galatamin gắn thuận nghịch và làm bất hoạt
acetylcholinesterase, do đó làm tăng nồng độ acetylchilin tại sinap giảm
diễn biến bệnh liên quan đến viêm dây thần kinh
- Các Vitamin nhóm B có vai trò quan trọng trong hoạt động thần kinh. XIII. CHĂM SÓC
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
- Bảo vệ mắt: đeo kính, nước muối sinh lý, khi ngủ chú ý vải che mắt
- Vệ sinh răng miệng tốt, giữ ấm mặt, kết hợp phục hồi chức năng XIV. TIÊN LƯỢNG
- Gần: Khá vì bệnh nhân phát hiện bệnh sớm, điều trị sớm, tuân thủ điều trị
- Xa: Trung bình vì khi trời trở lạnh, bệnh dễ tái phát XV. PHÒNG BỆNH
- Tuân thủ điều trị
- Tránh lạnh, cần giữ ấm cho cơ thể, lúc trời lạnh hoặc thay đổi thời tiết
- Mang kính để bảo vệ mắt, nhỏ mắt vệ sinh mắt thường xuyên để tránh khô mắt lOMoAR cPSD| 59031616
- Hướng dẫn bệnh nhân ăn nhẹ, mềm trong thời gian bị liệt
- Nhai kẹo cao su bên liệt
- Xoa bóp các huyệt vùng mặt, chườm nóng vùng mặt bị liệt