Mẫu bệnh án nhãn khoa môn Bệnh học | Trường Đại học Kinh Doanh và Công Nghệ Hà Nội

lOMoAR cPSD| 59031616
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH DOANH VÀ CÔNG NGHỆ HÀ NỘI KHOA RĂNG HÀM MẶT
BỆNH ÁN NHÃN KHOA HÀ NỘI – 2024 lOMoAR cPSD| 59031616 I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: VŨ VĂN CHI 2. Năm sinh: 19/03/1965 Tuổi: 60 3. Giới: Nam 4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Hưu trí
6. Địa chỉ: 33 đường Cổ Linh, Thạch Bàn, Long Biên, Hà Nội
7. Số thẻ BHYT: HV4002212100344323
8. Số điện thoại liên lạc: Con Nguyễn Tuyết Nhi - 09796556678
9. Ngày vào viện: 08 giờ 18 phút ngày 01 tháng 04 năm 2024
10. Ngày làm bệnh án: 18 giờ 30 phút ngày 01 tháng 04 năm 2024 II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện : MP đỏ, đau nhức + đau nửa đầu (P) dữ dôi Ṿ
ào ngày thứ 02 của bênḥ 2. Bệnh sử:
Bệnh nhân khởi phát vào buổi đêm 04 giờ trước khi nhập viện, mắt phải đột ngột đau nhức, nhức xung
quanh hố mắt, đỏ mắt, chảy nước mắt nhưng không tiết rử mắt, bị chói, vướng cộm. Sau khoảng 01 giờ, cơn
đau lan lên nửa đầu (P), đau như bị đè ép, liên tục, không có tư thế giảm đau và mắt (P) nhìn mờ nhiều, bênh
nhân nhìn đ ̣ èn có quầng xanh đỏ kèm theo buồn nôn, nôn khan (không nôn ra dịch hay thức ăn), không sốt,
không đau tức ngực, không khó thở, đại tiểu tiện tự chủ. Mắt trái không ghi nhận triệu chứng bất thường. Người
nhà đã cho dùng thuốc hạ huyết áp, đến sáng triệu chứng không thuyên giảm => Gia đình đưa đến khám và
nhập viện tại bệnh viên đa khoa Đức Giang.
Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng:
- Tỉnh, tiếp xúc được, da niêm mạc nhợt - Tổng trạng trung bình
- DHST: M: 105 1/p, T: 36,5 độC, HA: 160/100mmHg, NT: 18 l/p - Nhãn áp MP sờ tay cao
- Đau nhức dữ dội nửa đầu (P), buồn nôn;
MP: đau đỏ, nhìn mờ, nhức mắt nhiều; MT: Hiện yên 3. Tiền sử a. Bản thân
Tăng huyết áp có điều trị 1 năm nay bằng Amlodipin 5mg/ ngày
Suy thân, đang cḥạy thân nhân ṭạo Dị ứng với nhộng ong
Không có tiền sử bệnh mắt, phẫu thuật mắt. b. Gia đình
Chưa phát hiện bệnh lý bất thường lOMoAR cPSD| 59031616 4. Khám bệnh:
4.1. Bệnh chuyên khoa:
- Thị lực - Không kính: MP: ĐNT 3m MT: 3/10
- Nhãn áp vào viện: MP: 34mmHg MT: 20mmHg
- Vào viện - Có kính: MP………… MT: 7/10
- Thị trường vào viện: không có do BN kích thích
MẮT PHẢI MẮT TRÁI Lệ đạo
Ấn điểm lê ṣ ạch Ấn điểm lê ṣ ạch Mi mắt
Không quăm, không ṇ ề, không sưng, không Không quăm, không ṇ ề, không sưng, không sụp, không bọng
nước, không khối bất sụp, không bọng nước, không khối bất thường
thườngBờ mi rõ, không đóng vảy tiết, tuyến
Bờ mi rõ, không đóng vảy tiết, tuyến Meibomius không sưng viêm Meibomius không sưng viêm Kết mạc
Cương tụ toàn bô, không xụ
ất huyết Hồng, không cương tụ, không xuất huyết
dưới kết mạcdưới kết mạc
Tình hình mắt hột
Bình thườngBình thường
HÌNH VẼ MÔ TẢ TỔN THƯƠNG KHI VÀO VIỆN Tiền phòng Nông hơn MT, sạch, Nông, sạch , Tyndall(-) Tyndall(-), không có m ủ Mống mắt
Nâu x ố p, hình tròn b á n khuyên
Nâu x ố p, hình tròn b á n khuyên
Đồng tử - phản xạ
M é o, gi ã n, 4mm, PXAS lư ờ i , diềm
Tr ò n, 3mm, PXAS (+) , diềm sắc tố
sắc tố bờ đ ồ ng t ử nguyên vẹn
bờ đ ồ ng t ử nguyên vẹn Thủy tinh thể Đục vùng nhân độ I
Thủy tinh dịch Đục vùng nhân độ I
Vẩn đục , siêu âm mắt thấy đám trắng
Vẩn đục , siêu âm mắt thấy đám trắng Kém h ồ ng lOMoAR cPSD| 59031616 Ấn sạch Giác mạc
Phù nề, mờ đục, có bọng biểu môTrong suốt, bóng, không phù, không loét, g cương tụkhông có tân mạch Củng mạc
Không giãn lồi, không viêm
Không giãn lồi, không viêm lOMoAR cPSD| 59031616 Soi ánh đồng tử Kém hồng
Tình hình nhãn cầu
Mắt không lồi, vận nhãn bình thường,
không thấy tụ máu quanh nhãn cầu Hốc mắt
Các thành vững, không có điểm gãy
Các thành vững, không có điểm gãy xương, không có điểm
đau chói xương, không có điểm đau chói Đáy mắt Khó quan sát chi tiết Khó quan sát chi tiết
4.2. Toàn thân:( Ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trí, kích thước, số lượng, di động v.v…)
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch……105…..lần/ph
Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
Nhiệt độ…36.5……….0C
Tuyến giáp không to Hạch ngoại vi không sờ thấy
Huyết áp 160/100mmHg
Nhịp thở…18……..lần/ph
4.3. Các cơ quan khác:
Cân nặng…50…………kg + Tâm thần, thần kinh
Cao ….165…………..cm - Tam chứng màng não (-)
Chỉ số BMI… 18.37……. -
Hội chứng tăng áp lực nội sọ(-) -
Không có dấu hiệu thần kinh
Chỉ số 2SD……… khu trú + Tuần hoàn: -
T1, T2 đều rõ, chưa thấy tiếng tim bệnh lí -
Chưa thấy tiếng thổi bất thường + Hô hấp: - Rung thanh đều -
Không ho, không khó thở, phổi thông khí tốt -
Rì rào phế nang rõ, không có rales bệnh lý + Tiêu hóa: -
Bụng mềm không chướng, di động theo nhịp thở, hình dạng ổ bụng cân đối - PUTB (-), PƯPM(-) -
Gan không to, lách không sờ thấy + Cơ- Xương- Khớp: -
Vận động các chi tự nhiên, mạnh, liên tục -
Không phát hiện bất thường chi -
Các khớp vận động tốt + Tiết niệu- Sinh dục: -
Chạm thân (-) , không cầu ḅ àng quang lOMoAR cPSD| 59031616 + Khác: - Chưa thấy bất thường
5. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Kết quả xét nghiệm công thức máu - Xét nghiệm huyết học:
RBC(số lượng hồng cầu): 3.54 T/L
HGB ( Lượng huyết sắc tố): 104 g/L
MCV ( thể tích trung bình hồng cầu): 87.0 fL
PLT (số lượng tiểu cầu): 221 G/L
WBC(số lượng bạch cầu): 10.56 G/L
NEUT%(tỷ lệ % bạch cầu hạt trung tính): H 84.2%
LYMPH% ( tỷ lệ % bạch cầu hạt lympho): 8.3 % - Xét nghiệm đông máu Prothrombin s 11 giây Prothrombin %: 104% Prothrombin INR: 0.99 APTTs: 33 s
APTT bệnh/chứng: 1.04 - Xét nghiệm sinh hóa máu: Ure: 11.4 mmol/L Creatinin: 500umol/L Glucose: 7.3 mmol/L AST: 22 U/I ALT: 18 U/I Na+: 136.6 mmol/L K+: 4.7mmol/L Cl- 98.1 mmol/L
- Test nhanh HBsAg, test nhanh HIV âm tính
- Điện tim: Nhịp xoang, đều, tần số 92 ck/phút. Trục trung gian
- X quang ngực thẳng: Hình ảnh cung động mạch chủ nổi, vôi hóa. Hình ảnh dày tổ chức kẽ rải rác hai phổi. - Kết quả OCT mắt:
Võng mạc trung tâm: màng trước VM ở 2 mắt, MP co kéo nhẹ, nang rải rác
Độ dày trung tâm: MP: 312 MT: 237
=> TD Giả dày lớp GLC do màng
Lớp sợi thần kinh: dày rải rác (MP dày nhiều quanh gai, có ít màng có kéo nhẹ trước gai) => TD loại trừ phù gai
Kết luận: MPT màng trước VM, MP TD loại trừ phù gai
6. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 60 tuổi, vào viện vì mắt phải đau nhức, đỏ mắt kèm đau nửa đầu phải (thiên đầu
thống). 04 giờ trước khi nhập viện, bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau nhức, đỏ MP và đau dữ dội nửa đầu (P) lOMoAR cPSD| 59031616
kèm nhìn mờ, quầng xanh đỏ, chảy nước mắt, chói cộm vướng. MT bình thường. Bệnh nhân có tiền sử THA,
suy thận (chạy thận), dị ứng nhộng ong. Các kết quả công thức máu; men gan: GOT, GPT; điện tâm đồ;
Xquang tim phổi bình thường, Xét nghiệm OCT: TD phù gai. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau: MP: Cơ năng
- Đau đột ngột MP, đau nhức hố mắt lan lên nửa đầu (P), thấy quầng xanh đỏ, buồn nôn và nôn khan -
Sờ nhãn cầu phải bằng tay căng cứng Thực thể
- Thị lực không kính: ĐNT 3m - Nhãn áp 34mmHg
- Kết mạc: cương tụ toàn bộ
- Giác mạc: phù nề, mờ đục, có bọng biểu mô
- Tiền phòng: nông, góc hẹp
- Đồng tử: méo, giãn, 4mm, PXAS lười
- Thuỷ tinh thể đục vùng nhân MT: Cơ năng : Hiện yên Thực thể:
- Thị lực không kính: 3/10; có kính: 7/10 - Tiền phòng: nông
- Thuỷ tinh thể đục vùng nhân 7. Chẩn đoán
MP: Glocom góc đóng cơn cấp nguyên phát - Đục thuỷ tinh thể vùng nhân độ I tuổi già
MT: Glocom góc đóng giai đoạn tiềm tàng - Đục thuỷ tinh thể vùng nhân độ I tuổi già
8. Chẩn đoán phân biệt -
Viêm nội nhãn nội sinh: đều tăng nhãn áp và đều có triệu chứng rầm rộ: đau nhức, giãn đồng tử (do
viêm phía trong và sau hậu nhãn cầu đẩy dần lên trước), tiền phòng nông, không có biểu hiện viêm bán phần
trước. Bệnh sau dùng thuốc vẫn sốt cao, đau nhức, ánh đồng tử tối, biểu hiện nhiễm trùng: sốt, bạch cầu
cao,… cần đo nhiệt độ theo dõi -
Viêm kết mạc: Không đau nhức chỉ cộm ngứa như có cát trong mắt, tiết nhiều dử mắt, cương tụ nông
kết mạc, các thành phần trong nhãn cầu bình thường, thị lực bình thường, nhãn áp sờ tay bình thường -
Viêm mống mắt thể mi: đều mắt đau nhức, nhìn mờ nhưng bệnh có giác mạc không phù mà có một số
tủa nhỏ ở mặt sau, tiền phòng sâu, Tyndall(+), hoặc có ngấn mủ, đồng tử co nhỏ dính, méo, mất phản xạ với
ánh sáng, nhãn áp thường không cao 9. Biện luận
Bệnh nhân nam, 60 tuổi, vào viện vì lý do đau nhức mắt phải, đau nửa đầu phải với tiền sử bệnh lý chưa phát hiện bất thường. lOMoAR cPSD| 59031616
Chẩn đoán mặt bệnh: Bệnh nhân có các triệu chứng như đau đột ngột mắt phải lan lên nữa đầu bên phải,
thị lực mắt phải giảm ĐNT 3m, thấy quầng xanh đỏ, nhãn áp mắt (P) tăng cao 34mmHg. Soi mắt bằng sinh
hiển vi ghi nhận kết mạc cương tụ, giác mạc phù nề, tiền phòng nông, thủy tinh thể đục, đồng tử méo giãn
4mm phản xạ ánh sáng lười. Kết hợp với có yếu tố nguy cơ là lớn tuổi => MP: Glocom góc đóng
Giai đoạn: Ban đầu bệnh nhân đau nhức MP dữ dội nhức xung quanh hố mắt, lan lên nửa đầu cùng bên
(thiên đầu thống), giảm thị lực, quầng xanh đỏ, nôn khan, nhãn áp sờ tay căng cứng => MP Glocom cơn cấp
Nguyên nhân: Tiền sử gia đình chưa phát hiện bệnh lý tương tự, tiền sử bản thân chưa mắc bệnh mắt hoặc
chấn thương trước đó => MP nghĩ nhiều đến Glocom nguyên phát
Mặt bệnh kèm: soi kính sinh hiển vi có hình ảnh đục thuỷ tinh thể hai bên => bệnh kèm MT,MP: Đục thuỷ tinh thể
Nguyên nhân: bệnh nhân không có mắc bệnh lý đái tháo đường, không có tiền sử chấn thương mắt, không
có bệnh về mắt => đục thủy tinh thể là do tuổi già 10. Tiên lượng
- Tiên lượng gần: dè dặt
Bệnh nhân lên cơn Glocom cấp đau dữ dội. Cần theo dõi chặt chẽ đưa bệnh nhân đi phẫu thuật sớm
- Tiên lượng xa: trung bình
Bệnh nhân lớn. tuổi, kiến thức về bệnh kém, kèm theo suy thận => khả năng nhiễm trùng, mắc bệnh tương tự cao
Nguy cơ tái phát Glocom MP => theo dõi, kiểm soát tình hình bệnh, tái khám theo chỉ định bác sĩ
Nguy cơ MT bị glocom cao => phẫu thuật dự phòng: mổ cắt lỗ mống mắt chu biên
11. Hướng điều trị
- Dùng thuốc hạ nhãn áp tác động lưu thông, giảm bài tiết thuỷ dịch
- Dùng thuốc giảm đau, chống viêm, điều hoà nhãn áp
- Chỉ định MP: mổ cắt bè củng giác mạc; MT: cắt lỗ mống mắt chu biên 12. Dự phòng
- Đi đường cần đội mũ, đeo kính bảo vệ mắt
- Tránh triếp xúc với tia xạ, hoa chất, thuốc trừ sâu
- Bệnh có khả năng tái phát cao nên cần giúp bệnh nhân hiếu biết thêm về bệnh - Tái khám theo định kỳ