Bệnh án trẻ sơ sinh - Viêm phế quản và vàng da môn Bệnh học | Trường Đại học Kinh Doanh và Công Nghệ Hà Nội

lOMoAR cPSD| 59031616 BỆNH ÁN SƠ SINH NỘI DUNG BỆNH ÁN I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN MINH HIẾU
2. Tuổi: 2 tháng tuổi (29/3/2025) 3. Giới: Nam 4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Trung Dương - Xã Kiêu Kỵ - Gia Lâm - Hà Nội
6. Họ tên bố: Nguyễn Tuấn Anh – xe ôm – 098********
7. Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Hồng – kinh doanh tự do – 097********
8. Ngày giờ nhập khoa sơ sinh: 8h07 phút Ngày 13 tháng 5 năm 2025
9. Ngày giờ làm bệnh án: 20h Ngày 15 tháng 5 năm 2025
II. LÍ DO VÀO VIỆN: Ho nhiều, thở nhanh III. BỆNH SỬ:
Trước khi vào viện 5 ngày, trẻ bắt đầu ho, ho từng cơn, khò khè nhiều về đêm,
chảy mũi vàng xanh đặc, nôn trớ đờm nhầy, bú kém, trẻ quấy, mệt nhiều. Trước
đó bé không tiếp xúc với khói bụi hay dị nguyên lạ. Sau 2 ngày, gia đình cho bé
đến bệnh viện Đa khoa Đức Giang khám, được chẩn đoán viêm phế quản và
điều trị ngoại trú theo đơn bác sĩ có Zitromax 0,8 ml/ngày. Hiện tại tái khám sau
3 ngày, trẻ còn ho nhiều đờm, khò khè, chảy mũi vàng xanh, bú kém, quấy khóc
nhiều kèm thở nhanh, không tím tái, không phập phồng cánh mũi, không nôn,
không sốt, đại tiện phân vàng, nước tiểu trong được nhập viện vào khoa sơ sinh
điều trị. Ngoài ra theo lời mẹ kể, bé bị vàng da sau sinh, màu vàng chanh, xuất
hiện ở vị trí mặt, cổ, ngực, không điều trị gì, trước đó trẻ vẫn bú tốt bú và tăng cân đều. Bé được
Hiện tại sau 2 ngày điều trị, trẻ tỉnh táo, ho ít đờm, chảy mũi trong ít, bú
tốt, không nôn trớ, không sốt, không tím tái, không khò khè, còn vàng da nhẹ
vùng mặt, đại tiểu tiện bình thường. IV. TIỀN SỬ: lOMoAR cPSD| 59031616 1. Tiền sử sản khoa
Mang thai lần 1, song thai, đẻ non 36 tuần 2 ngày, con thứ 1. PARA 0102
Mổ đẻ, sinh bé trai 36 tuần 2 ngày tuổi, nặng 1900g, Apgar 9-10đ, khóc to, không hồi sức sau sinh
Không có ghi nhận biến cố xảy ra cho mẹ và con trong sinh
Mẹ không sốt trước sinh và sau sinh , và không mắc các bệnh khác 2. Nuôi dưỡng
Trẻ sinh ra được bú mẹ ngay. Hiện tại bú mẹ 5-6 cữ, mỗi cữ 90-100ml 3. Phát triển
- Thể chất: Cân nặng hiện tại 3,3 kg (SDD nặng) chiều cao 50 cm
- Phát triển tinh thần và vận động: Chuyển động tay chân linh hoạt. Phản xạ bú,
mút phát triển tốt. Nhận ra giọng mẹ, có thể giật mình với âm thanh lớn. 4. Bệnh tật
a. Bản thân: Vàng da kéo dài
b. Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý bất thuờng
c. Dịch tễ: Trẻ sống trong môi trường sạch sẽ, thoáng mát5. Tiêm chủng: Trẻ đã
được tiêm vaccin VGB, Vitamin K , Lao V. KHÁM BỆNH
Tình trạng lúc nhập khoa: (Ngày 13 tháng 5 năm 2025)
Trẻ tỉnh, khóc to, tự thở, môi chi hồng Mạch: 130 l/p Thể trạng khá, bú kém SpO2: 96% Nhiệt độ: 36.8 độ C A/APVU Nhịp thở: 75 l/p Silverman 3 điểm Cân nặng: 3.3 kg
HC suy hô hấp (+): RLNT, rút lõm lồng ngực và co kéo cơ liên sườn Chiều cao: 50 cm nhẹ BMI: 13.2
Phổi thông khí đều, rale ẩm nhỏ hạt rải rác 2 đáy phổi
Họng đỏ không sưng nề Thở oxy gọng 0.5l/p lOMoAR cPSD| 59031616
Tim đều tần số 149 l/p. T1,T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý Refill<2s
HCMN (-) Dấu hiệu TKKT (-)
Bụng mềm, gan lách không to CƯPM(-) PƯTB(-) Thóp phẳng Phản xạ sơ sinh tốt
Trương lực cơ bình thường
Vàng da kéo dài V1-V2, màu vàng chanh
Tình trạng sau 1 ngày: (Ngày 14 tháng 5 năm 2025)
Trẻ tỉnh, khóc to, tự thở, môi chi hồng Mạch: 130 l/p Thể trạng khá, bú tốt SpO2: 98% Nhiệt độ: 36.8 độ C A/APVU Nhịp thở: 59 l/p Silverman 1 điểm Cân nặng: 3.3 kg Ngạt mũi Chiều cao: 50 cm
Phổi thông khí đều, rale ẩm nhỏ hạt rải rác 2 đáy phổi BMI: 13.2
Họng đỏ không sưng nề Thở oxy gọng 0.5l/p
Tim đều tần số 149 l/p. T1,T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý Refill<2s
HCMN (-) Dấu hiệu TKKT (-)
Bụng mềm, gan lách không to CƯPM(-) PƯTB(-) Thóp phẳng Phản xạ sơ sinh tốt
Trương lực cơ bình thường lOMoAR cPSD| 59031616
Vàng da kéo dài V1-V2, màu vàng chanh
( Khám hiện tại ngày 9h 15/5/2025) 1.Khám toàn thân Mạch: 146 l/p SpO2: 98%
Trẻ tỉnh, tự thở, môi chi hồng Nhiệt độ: 37.1 độ C Thể trạng khá Nhịp thở: 56 l/p
Da niêm mạc hồng không phù , không XHDD Cân nặng: 3.3 kg
Tuyến giáp không to , hạch ngoại vi không sờ thấy Chiều cao: 50 cm Vàng da nhẹ V1 BMI: 13.2 Thở oxy gọng 0.5l/p 2. Khám cơ quan: a. Khám Hô Hấp.
Lồng ngực cân đối nhịp thở 56 l/p
Phổi thông khí đều hai bên Không thấy tiếng rale b. Khám Tim Mạch:
Mỏm tim đập ở kls IV đường trung đòn trái
Nhịp tim đều t1 t2 tõ không phát hiện tiếng tim bệnh lý Refill<2s
c. Khám Tiêu Hoá:Bụng mềm không chướng CUPM (-) PUTB (-) Gan lách không sờ thấy d. Khám Thần Kinh : Tỉnh tiếp xú tốt HCMN (-) Dấu hiệu tkkt (-) lOMoAR cPSD| 59031616 e. Tai- Mũi- HọngTai sạch ko sưng viêm
Mũi không sưng viêm chảy dịch trong Họng không đỏ f.
Khám Thận – Tiết niệu
– Sinh dục:Hai hố thận không
sưng, nóng, đỏ Chạm Thận (-)
Bập Bềnh thận (-) g. Khám Cơ xương khớp:
Các khớp đều đối xứng, không sưng nóng đỏ đau, không có dấu hiệu teo cơ
Vận động các chi tự nhiên
Không phát hiện bất thường chi
Các khớp vận động tốt
h. Khám các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Trẻ nam 2 tháng tuổi điều trị viêm phế quản ngoại trú theo đơn bác sĩ, vào
viện vì lý do ho, thở nhanh ngày thứ 3. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng
ghi nhận hội chứng triệu chứng sau:
HC suy hô hấp (+): thở nhanh 75 l/p, RLNT, rút lõm lồng ngực và co kéo cơ
liên sườn nhẹ Thở 56 l/p, không RLNT, không rút lõm lồng ngực và co kéo cơ liên sườn.
Hội chứng viêm long đường hô hấp trên (+) : Ho đờm, họng đỏ không sưng nề,
chảy mũi vàng xanh Còn ho ít đờm, chảy mũi trong ít
HC não , màng não(-) dấu hiệu tkkt (-)
Dấu hiệu mất nước (-)
Hc rối loạn tiêu hoá (-)
Trẻ tỉnh, khóc to, không sốt Silverman 3 điểm 0 điểm Thở oxy gọng 0,5 l/p lOMoAR cPSD| 59031616
Phổi thông khí đều, rale ẩm nhỏ hạt rải rác 2 đáy phổi Đã hết
Họng đỏ không sưng nề
Vàng da kéo dài V1-V2 theo Kramer, màu vàng chanh Còn vàng da nhẹ V1
VII. Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm phế quản phổi chưa rõ nguyên nhân có biến chứng suy hô hấp độ I - Vàng
da bệnh lý/ Đẻ non 36W2D
VIII. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm phế quản phổi do RSV, E.coli, Clamydia,… - Suy
giáp bẩm sinh: vàng da do Bilirubin gián tiếp kéo dài. -
Vàng da do thiếu men G6DP, do sữa mẹ, do tan máu nhẹ. VII. Cận Lâm sàng
1. Đề xuất Cận Lâm sàng:
- Tổng phân tích tế bào máu - Sinh hóa máu
- Sinh hoá – miễn dịch
- X Quang ngực thẳng
- Miễn dịch test pcr dịch tỵ hầu - Test Coombs
2. Kết quả Cận Lâm sàng đã có
1. Công thức máu( 13/5/2025) Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiều Đơn vị RBC 3,68 4.4-5.9 T/L HGB 107 136-175 g/L HCT 32,1 41-53 % MCV 87.2 80-100 fl MCH 29.1 26-34 Pg MCHC 333 315-363 g/L RDW-CV 15 10-15 % lOMoAR cPSD| 59031616 PLT 346 150-400 G/L WBC 8.51 4.00-10.00 G/L NEUT% 29,6 45.0-75.0 % NEUT# 2.52 1.8-7.5 G/L LYMPH% 50.4 25.0-45.0 % LYMPH# 4.29 1-4.5 G/L MONO% 15.9 0.0-8.0 % MONO# 1,35 0.0-8.0 G/L EO% 4 0.0-8.0 % EO# 0,34 0.0-8.0 G/L BASE% 0.2 0.0-8.0 % HFLC% 0.1 0-0 % HFLC# 0.01 0-0 G/L 2. Sinh hoá máu (13/5/2025) Tên xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiều Đơn vị Định lượng ALP 262.2 30-120 U/L
Định lượng Bilirubin toàn phần 210.4 0-17 µmol/L
Định lượng Bilirubin trực tiếp 16.5 0-5 µmol/L Định lượng G6PD 223.09 >200 U/10^12 Đo hoạt độ AST 50 Nam: 0-37 U/I Nữ: 0-40 Đo hoạt độ ALT 18 Nam: 0-41 U/I Nữ:0-37 Định lượng CRP 2.9 1-6 Mg/l Điện giải đồ Na+ 139.8 135-145 mmol/l lOMoAR cPSD| 59031616 K+ 4.8 3.5-5 mmol/l Cl- 102.8 98-106 mmol/L 3. Miễn dịch (13/5/2025) Tên xét nghiệm Kết quả
Khoảng tham chiếu Đơn vị Test nhanh RSV Âm tính
4. Sinh hoá – miễn dịch (13/5/2025) Tên xét nghiệm Kết quả
Khoảng tham chiếu Đơn vị Định lượng FT4 [Máu] 11.23 7.9-14.4 pmol/l Định lượng TSH [Máu] 1.073 0.27-4.2 µIU/ml
5. X Quang : Hình ảnh hướng tới viêm phế quản
IX. Chẩn đoán xác định
Viêm phế quản phổi có biến chứng suy hô hấp độ I - Vàng da do tan huyết do
tăng Bilirubin gián tiếp/ Đẻ non 36W2D hiện tại ngày thứ 4 của bệnh trẻ đáp ứng điều trị
Biện luận chẩn đoán:
- Nghĩ tới viêm phế quản phổi vì trẻ từng đến khám và được chẩn đoán
VPQ; tiền sử trẻ có nhiều yếu tố thuận lợi gây viêm phổi như đẻ non, nhẹ
cân, hiện tại đang là thời điểm giao mùa; bệnh sử trẻ có ho đờm, khò khè,
thở nhanh (>60 l/p); thăm khám thấy RLNT, rút lõm lồng ngực và co kéo
cơ liên sườn nhẹ, rale ẩm nhỏ hạt
- Nghĩ tới vàng da do tăng bilirubin gián tiếp do tiền sử đẻ non 36W2D
khiến gan chưa phát triển hoàn thiện để đảm nhận quá trình chuyển hoá
Bili; mẹ bé kể sau sinh không điều trị vàng da, trẻ vẫn bú tốt, tăng cân
đều (đẻ ra nặng 1900g sau gần 2 tháng nặng 3300g chứng tỏ mỗi ngày
tăng ~32g), đại tiện phân vàng, nước tiểu trong (loại trừ nguyên nhân do
gan) khám thấy da màu vàng chanh, chỉ giới hạn ở vùng trên của cơ thể (V1-V2 theo Kramer)
- CLS: WBC 8.51 và CRP 2.9 (thường nghĩ đến viêm phổi do virus vì chỉ
số bình thường), HGB 107, G6PD 223 và Bili tự do 193.9 (vàng da kéo
dài -> bệnh lý), XQ hình ảnh hướng tới viêm phế quản; AlP 262, AST 50
(ở trẻ 2 tháng là bình thường đánh giá tăng trưởng xương bình thường và
không có dấu hiệu tổn thương tb gan); FT4 11.23 và TSH 1.073 (trong
ngưỡng bình thường giúp tầm soát bệnh lý suy giáp bẩm sinh gây vàng da bệnh lý lOMoAR cPSD| 59031616 X. ĐIỀU TRỊ 1. Hướng điều trị:
- Viêm phổi: Cải thiện hô hấp, điều trị nguyên nhân, điều trị triệu chứng, phòng biến chứng nặng
- Vàng da: Sử dụng liệu pháp ánh sáng để giảm bilirubin gián tiếp, phòng tổn thương thần kinh
- Theo dõi toàn trạng: mạch, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2 thường xuyên- Dinh
dưỡng hoàn toàn từ sữa mẹ 2. Điều trị cụ thể:
- (TENAMYD – CEFOTAXIME) Cefotaxim 2g x 1 lọ (Pha 495mg với 30ml
NaCl 0,9% chia 3 lần tiêm TMC=BTĐ/30’/lần – 11h – 18h – 24h)
- (ZITROMAX) Azithromycin 200mg/5ml x 15ml x 1 lọ (Uống mỗi lần 0.9ml, ngày 1 lần -11h)
- Chiếu đèn: bước sóng 450-460, bịt mắt và bpsd, sử dụng ánh sáng xanh, đặt
bégọn trong lồng, xoay trở bé thường xuyên, mỗi 45’ bế bé ra cho bú sữa mẹ
hoặc nước để tránh mất nước và phòng khô da khi chiếu đèn lâu - Oxy gọng 0.5l/p
- Theo dõi DHST (Mạch, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2) mỗi 3h/lần ít nhất 2 ngày
đầu đến khi tình trạng ổn định thì theo dõi mỗi 8h/lần/ngày XI. TIÊN LƯỢNG
- Gần: Tốt (Suy hô hấp độ I là mức độ nhẹ nhất, chỉ biểu hiện bằng rút lõm
ngực nhẹ, thở nhanh, không cần thở máy → dễ hồi phục, Bilirubin tự do
< ngưỡng nguy hiểm, tuổi thai 36W2D gần đủ tháng → ít biến chứng)
- Xa: Tốt (Nếu bilirubin tự do chỉ ~193 µmol/L và không tăng thêm → nguy cơ
thấp, trẻ đẻ non có thể dễ tái viêm hô hấp hơn → cần chăm sóc phòng ngừa
tốt, bé bú tốt, tăng cân ổn, thì thể chất sẽ theo kịp dần so với trẻ đủ tháng →
phát triển bình thường) XII. PHÒNG BỆNH
- Vệ sinh mũi họng sạch, tránh nhiễm lạnh
- Không để người bệnh hô hấp tiếp xúc gần trẻ - Tiêm phòng đúng lịch
- Dinh dưỡng sữa mẹ đầy đủ giúp tăng miễn dịch
- Theo dõi cân nặng, dinh dưỡng, phát triển thần kinh
- Tái khám đúng lịch sau xuất viện