Bệnh án cấp cứu - Môn dịch tễ học phân tich | Đại học Y dược Cần Thơ

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: KIM NGỌC THI Tuổi: 58 Giới tính: Nam Dân tộc: Khmer Nghề nghiệp: Y sĩ
Địa chỉ: Trà Phú,Trà Vinh
Ngày nhập viện: 7 giờ 42 phút ngày 04/01/2023
II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
1. LÝ DO VÀO VIỆN: đau hạ sườn phải 2. BỆNH SỬ
Cách nhập viện #1 tuần, thỉnh thoảng bệnh nhân thấy đau vùng hạ sườn (P) khởi
phát một cách đột ngột. Cách nhập viện #3 ngày thấy cơn đau tăng lên, 1 ngày đau 4-5
cơn, mỗi cơn 3-4 tiếng, đau từng cơn, không lan, có uống thuốc Alverin để giảm đau,
mỗi lần đau uống 2 viên/lần, không sốt, không nôn ói, không ớn lạnh. Cách nhập viện #4
giờ, bệnh nhân đau đột ngột, liên tục, đau quặn từng cơn, cơn đau dày đặc hơn ở hạ sườn
(P) nên nhập viện BV Trường ĐHYD Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện: lúc 7h42 ngày 04/01/2023
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Đau vùng hạ sườn phải từng cơn, không lan. - Da niêm hồng
- Sốt 38oC, chưa uống thuốc hạ sốt - Không nôn ói - Không ớn lạnh - Tiêu tiểu bình thường 3. TIỀN SỬ: a. Tiền sử bản thân: - Nội khoa:
#14 năm, viêm dạ dày được chẩn đoán tại BV ĐHYD HCM và điều trị bằng
Omeprazol sáng 1 viên, chiều 1 viên.
# 12 năm, đái tháo đường type 2, chẩn đoán tại BV ĐHYD HCM và điều trị bằng
Metformin 850mg sáng 1 viên, chiều 1 viên.
#2 năm, phát hiện hở van 2 lá sinh lý tại BV Hoàn Mỹ - Cần Thơ
#2 năm , sỏi mật (sỏi bùn) được chẩn đoán ở BV Minh Tâm, Trà Vinh .#18
ngày,sỏi mật được chẩn đoán ở BV Hoàn Mỹ-Cần Thơ ,sỏi 2-3 hột đường kính 7mm.#1
tuần ,sỏi mật được chẩn đoán ở Phòng khám tư, 3 hột sỏi tụ lại đường kính 16mm, đều không được điều trị.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận - Thói quen: 
Ăn uống: ăn ngày 3 bữa ,mỗi bữa 1 chén,hạn chế mỡ và đồ ngọt, uống nước 2 lít/ ngày 
Vận động: mỗi ngày đi bộ khoảng 1 tiếng
b. Tiền sử gia đình: Có chị gái bị đái tháo đường
c. Dịch tễ: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
4. KHÁM LÂM SÀNG: 7 giờ 42 phút 04/01/2023 4.1. Khám toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. - Da niêm hồng
- Thể trạng trung bình, BMI 21,6 Kg/m2 (CN: 61 Kg, CC: 1.68 m)
- Sụt 2kg (từ 63kg còn 61kg do tăng đường huyết, tiểu nhiều) tính từ ngày 16/12.
- Lông tóc móng không dễ gãy rụng - Không phù - Tuyến giáp không to
- Sờ không chạm hạch ngoại vi - Sinh hiệu: Mạch 85 l/p Nhiệt độ: 38oC Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 19 lần/phút SPO2 98%/ khí trời
4.2. Khám các cơ quan.
4.2.1. Khám tiêu hóa.
- Bụng thon tròn đều, không chướng, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng
hệ, không u cục bất thường.
- Nhu động ruột 11 lần/2 phút. Không âm thổi động mạch chủ bụng.
- Gõ trong khắp bụng trừ các phần đục của gan, lách.
- Bụng mềm, ấn đau ở hạ sườn (P).
- Gan lách sờ không chạm. - Chiều cao gan 9cm - Nghiệm pháp Murphy (+) - Rung gan (-)
- Phản ứng thành bụng (-) 4.2.2. Khám hô hấp.
- Lồng ngực cân đối, đều hai bên, di động đều theo nhịp thở, các khoang liên sườn
không dãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều hai bên phế trường. - Gõ phổi âm trong.
- Rì rào phế nang, êm dịu hai bên phế trường. - Phổi không rales
4.2.3. Khám tim mạch.
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn
bàng hệ, không ổ đập bất thường - Rung miu (-), Harzer (-)
- Tim đều, T1, T2 đều, rõ, tần số 85 lần/phút, không âm thổi bất thường
- Mạch ngoại vi đều, bắt rõ.
4.2.4. Khám thận - tiết niệu.
- Hố thắt lưng cân đối 2 bên, không sẹo mổ cũ
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-). Ấn các điểm niệu quản trên và giữa không đau. - Rung thận (-).
- Không âm thổi động mạch thận 2 bên.
4.2.5. Khám cơ xương khớp.
- Dáng đi bệnh nhân bình thường. Các khớp không sưng, không biến dạng. Không có teo cơ.
- Các khớp trong giới hạn bình thường.
4.2.6. Khám thần kinh. - GCS 15 đ (E4,V5,M6) - Cổ mềm - Sức cơ tứ chi 5/5
- Còn cảm giác nông, cảm giác sâu, cảm giác đau. - Babinski (-)
4.2.7. Khám các cơ quan khác.
- Chưa ghi nhận bất thường.
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN.
Bệnh nhân nam 58 tuổi vào viện vì đau ở hạ sườn (P), qua hỏi bệnh và thăm khám
lâm sàng ghi nhận hội chứng và triệu chứng sau: 
Triệu chứng tiêu hóa: cơn đau quặn mật ở hạ sườn phải, đau đột ngột, nghiệm pháp Murphy (+). Tiền sử:  Viêm dạ dày #14 năm 
Đái tháo đường type 2 #12 năm 
Hở van 2 lá sinh lý do tuổi tác #2 năm  Sỏi mật #2 năm
6. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG 
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi  Urea, glucose, creatinin 
Siêu âm ổ bụng tổng quát  Bilirubin TP,TT  PT, aPTT  Chụp X-quang ngực thẳng 
Điện tim cấp cứu tại giường  Men gan (ALT, AST) 
Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-)