Bệnh án cấp cứu - Môn dịch tễ học phân tich | Đại học Y dược Cần Thơ

Đại học Y dược Cần Thơ với những kiến thức và thông tin bổ ích giúp các bạn định hướng và học tập dễ dàng hơn. Mời bạn đọc đón xem. Chúc bạn ôn luyện thật tốt và đạt điểm cao trong kì thi sắp tới.­­­

53 27 lượt tải Tải xuống
Chia sẻ Báo cáo tài liệu

Môn: Dịch tễ học phân tích

Trường: Đại học Y dược Cần Thơ

Thông tin:

3 trang 4 tháng trước

Tác giả:

Profile Hà Việt Anh
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: KIM NGỌC THI
Tuổi: 58
Giới tính: Nam
Dân tộc: Khmer
Nghề nghiệp: Y sĩ
Địa chỉ: Trà Phú,Trà Vinh
Ngày nhập viện: 7 giờ 42 phút ngày 04/01/2023
II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
1. LÝ DO VÀO VIỆN: đau hạ sườn phải
2. BỆNH SỬ
Cách nhập viện #1 tuần, thỉnh thoảng bệnh nhân thấy đau vùng hạ sườn (P) khởi
phát một cách đột ngột. Cách nhập viện #3 ngày thấy cơn đau tăng lên, 1 ngày đau 4-5
cơn, mỗi cơn 3-4 tiếng, đau từng cơn, không lan, có uống thuốc Alverin để giảm đau,
mỗi lần đau uống 2 viên/lần, không sốt, không nôn ói, không ớn lạnh. Cách nhập viện #4
giờ, bệnh nhân đau đột ngột, liên tục, đau quặn từng cơn, cơn đau dày đặc hơn ở hạ sườn
(P) nên nhập viện BV Trường ĐHYD Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện: lúc 7h42 ngày 04/01/2023
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Đau vùng hạ sườn phải từng cơn, không lan.
- Da niêm hồng
- Sốt 38oC, chưa uống thuốc hạ sốt
- Không nôn ói
- Không ớn lạnh
- Tiêu tiểu bình thường
3. TIỀN SỬ:
a. Tiền sử bản thân:
- Nội khoa:
#14 năm, viêm dạ dày được chẩn đoán tại BV ĐHYD HCM và điều trị bằng
Omeprazol sáng 1 viên, chiều 1 viên.
# 12 năm, đái tháo đường type 2, chẩn đoán tại BV ĐHYD HCM và điều trị bằng
Metformin 850mg sáng 1 viên, chiều 1 viên.
#2 năm, phát hiện hở van 2 lá sinh lý tại BV Hoàn Mỹ - Cần Thơ
#2 năm , sỏi mật (sỏi bùn) được chẩn đoán ở BV Minh Tâm, Trà Vinh .#18
ngày,sỏi mật được chẩn đoán ở BV Hoàn Mỹ-Cần Thơ ,sỏi 2-3 hột đường kính 7mm.#1
tuần ,sỏi mật được chẩn đoán ở Phòng khám tư, 3 hột sỏi tụ lại đường kính 16mm, đều
không được điều trị.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận
- Thói quen:
Ăn uống: ăn ngày 3 bữa ,mỗi bữa 1 chén,hạn chế mỡ và đồ ngọt, uống nước 2 lít/
ngày
Vận động: mỗi ngày đi bộ khoảng 1 tiếng
b. Tiền sử gia đình: Có chị gái bị đái tháo đường
c. Dịch tễ: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
4. KHÁM LÂM SÀNG: 7 giờ 42 phút 04/01/2023
4.1. Khám toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
- Da niêm hồng
- Thể trạng trung bình, BMI 21,6 Kg/m2 (CN: 61 Kg, CC: 1.68 m)
- Sụt 2kg (từ 63kg còn 61kg do tăng đường huyết, tiểu nhiều) tính từ ngày 16/12.
- Lông tóc móng không dễ gãy rụng
- Không phù
- Tuyến giáp không to
- Sờ không chạm hạch ngoại vi
- Sinh hiệu:
Mạch 85 l/p
Nhiệt độ: 38oC
Huyết áp: 140/80 mmHg
Nhịp thở: 19 lần/phút
SPO2 98%/ khí trời
4.2. Khám các cơ quan.
4.2.1. Khám tiêu hóa.
- Bụng thon tròn đều, không chướng, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng
hệ, không u cục bất thường.
- Nhu động ruột 11 lần/2 phút. Không âm thổi động mạch chủ bụng.
- Gõ trong khắp bụng trừ các phần đục của gan, lách.
- Bụng mềm, ấn đau ở hạ sườn (P).
- Gan lách sờ không chạm.
- Chiều cao gan 9cm
- Nghiệm pháp Murphy (+)
- Rung gan (-)
- Phản ứng thành bụng (-)
4.2.2. Khám hô hấp.
- Lồng ngực cân đối, đều hai bên, di động đều theo nhịp thở, các khoang liên sườn
không dãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều hai bên phế trường.
- Gõ phổi âm trong.
- Rì rào phế nang, êm dịu hai bên phế trường.
- Phổi không rales
4.2.3. Khám tim mạch.
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn
bàng hệ, không ổ đập bất thường
- Rung miu (-), Harzer (-)
- Tim đều, T1, T2 đều, rõ, tần số 85 lần/phút, không âm thổi bất thường
- Mạch ngoại vi đều, bắt rõ.
4.2.4. Khám thận - tiết niệu.
- Hố thắt lưng cân đối 2 bên, không sẹo mổ cũ
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-). Ấn các điểm niệu quản trên và giữa không đau.
- Rung thận (-).
- Không âm thổi động mạch thận 2 bên.
4.2.5. Khám cơ xương khớp.
- Dáng đi bệnh nhân bình thường. Các khớp không sưng, không biến dạng. Không
có teo cơ.
- Các khớp trong giới hạn bình thường.
4.2.6. Khám thần kinh.
- GCS 15 đ (E4,V5,M6)
- Cổ mềm
- Sức cơ tứ chi 5/5
- Còn cảm giác nông, cảm giác sâu, cảm giác đau.
- Babinski (-)
4.2.7. Khám các cơ quan khác.
- Chưa ghi nhận bất thường.
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN.
Bệnh nhân nam 58 tuổi vào viện vì đau ở hạ sườn (P), qua hỏi bệnh và thăm khám
lâm sàng ghi nhận hội chứng và triệu chứng sau:
Triệu chứng tiêu hóa: cơn đau quặn mật ở hạ sườn phải, đau đột ngột, nghiệm
pháp Murphy (+).
Tiền sử:
Viêm dạ dày #14 năm
Đái tháo đường type 2 #12 năm
Hở van 2 lá sinh lý do tuổi tác #2 năm
Sỏi mật #2 năm
6. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Urea, glucose, creatinin
Siêu âm ổ bụng tổng quát
Bilirubin TP,TT
PT, aPTT
Chụp X-quang ngực thẳng
Điện tim cấp cứu tại giường
Men gan (ALT, AST)
Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-)
| 1/3
| | Tải xuống

Có thể bạn quan tâm:

Preview text:

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: KIM NGỌC THI Tuổi: 58 Giới tính: Nam Dân tộc: Khmer Nghề nghiệp: Y sĩ
Địa chỉ: Trà Phú,Trà Vinh
Ngày nhập viện: 7 giờ 42 phút ngày 04/01/2023
II. PHẦN CHUYÊN MÔN:
1. LÝ DO VÀO VIỆN: đau hạ sườn phải 2. BỆNH SỬ
Cách nhập viện #1 tuần, thỉnh thoảng bệnh nhân thấy đau vùng hạ sườn (P) khởi
phát một cách đột ngột. Cách nhập viện #3 ngày thấy cơn đau tăng lên, 1 ngày đau 4-5
cơn, mỗi cơn 3-4 tiếng, đau từng cơn, không lan, có uống thuốc Alverin để giảm đau,
mỗi lần đau uống 2 viên/lần, không sốt, không nôn ói, không ớn lạnh. Cách nhập viện #4
giờ, bệnh nhân đau đột ngột, liên tục, đau quặn từng cơn, cơn đau dày đặc hơn ở hạ sườn
(P) nên nhập viện BV Trường ĐHYD Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện: lúc 7h42 ngày 04/01/2023
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Đau vùng hạ sườn phải từng cơn, không lan. - Da niêm hồng
- Sốt 38oC, chưa uống thuốc hạ sốt - Không nôn ói - Không ớn lạnh - Tiêu tiểu bình thường 3. TIỀN SỬ: a. Tiền sử bản thân: - Nội khoa:
#14 năm, viêm dạ dày được chẩn đoán tại BV ĐHYD HCM và điều trị bằng
Omeprazol sáng 1 viên, chiều 1 viên.
# 12 năm, đái tháo đường type 2, chẩn đoán tại BV ĐHYD HCM và điều trị bằng
Metformin 850mg sáng 1 viên, chiều 1 viên.
#2 năm, phát hiện hở van 2 lá sinh lý tại BV Hoàn Mỹ - Cần Thơ
#2 năm , sỏi mật (sỏi bùn) được chẩn đoán ở BV Minh Tâm, Trà Vinh .#18
ngày,sỏi mật được chẩn đoán ở BV Hoàn Mỹ-Cần Thơ ,sỏi 2-3 hột đường kính 7mm.#1
tuần ,sỏi mật được chẩn đoán ở Phòng khám tư, 3 hột sỏi tụ lại đường kính 16mm, đều không được điều trị.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận - Thói quen: 
Ăn uống: ăn ngày 3 bữa ,mỗi bữa 1 chén,hạn chế mỡ và đồ ngọt, uống nước 2 lít/ ngày 
Vận động: mỗi ngày đi bộ khoảng 1 tiếng
b. Tiền sử gia đình: Có chị gái bị đái tháo đường
c. Dịch tễ: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.
4. KHÁM LÂM SÀNG: 7 giờ 42 phút 04/01/2023 4.1. Khám toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được. - Da niêm hồng
- Thể trạng trung bình, BMI 21,6 Kg/m2 (CN: 61 Kg, CC: 1.68 m)
- Sụt 2kg (từ 63kg còn 61kg do tăng đường huyết, tiểu nhiều) tính từ ngày 16/12.
- Lông tóc móng không dễ gãy rụng - Không phù - Tuyến giáp không to
- Sờ không chạm hạch ngoại vi - Sinh hiệu: Mạch 85 l/p Nhiệt độ: 38oC Huyết áp: 140/80 mmHg Nhịp thở: 19 lần/phút SPO2 98%/ khí trời
4.2. Khám các cơ quan.
4.2.1. Khám tiêu hóa.
- Bụng thon tròn đều, không chướng, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng
hệ, không u cục bất thường.
- Nhu động ruột 11 lần/2 phút. Không âm thổi động mạch chủ bụng.
- Gõ trong khắp bụng trừ các phần đục của gan, lách.
- Bụng mềm, ấn đau ở hạ sườn (P).
- Gan lách sờ không chạm. - Chiều cao gan 9cm - Nghiệm pháp Murphy (+) - Rung gan (-)
- Phản ứng thành bụng (-) 4.2.2. Khám hô hấp.
- Lồng ngực cân đối, đều hai bên, di động đều theo nhịp thở, các khoang liên sườn
không dãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Rung thanh đều hai bên phế trường. - Gõ phổi âm trong.
- Rì rào phế nang, êm dịu hai bên phế trường. - Phổi không rales
4.2.3. Khám tim mạch.
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn
bàng hệ, không ổ đập bất thường - Rung miu (-), Harzer (-)
- Tim đều, T1, T2 đều, rõ, tần số 85 lần/phút, không âm thổi bất thường
- Mạch ngoại vi đều, bắt rõ.
4.2.4. Khám thận - tiết niệu.
- Hố thắt lưng cân đối 2 bên, không sẹo mổ cũ
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-). Ấn các điểm niệu quản trên và giữa không đau. - Rung thận (-).
- Không âm thổi động mạch thận 2 bên.
4.2.5. Khám cơ xương khớp.
- Dáng đi bệnh nhân bình thường. Các khớp không sưng, không biến dạng. Không có teo cơ.
- Các khớp trong giới hạn bình thường.
4.2.6. Khám thần kinh. - GCS 15 đ (E4,V5,M6) - Cổ mềm - Sức cơ tứ chi 5/5
- Còn cảm giác nông, cảm giác sâu, cảm giác đau. - Babinski (-)
4.2.7. Khám các cơ quan khác.
- Chưa ghi nhận bất thường.
5. TÓM TẮT BỆNH ÁN.
Bệnh nhân nam 58 tuổi vào viện vì đau ở hạ sườn (P), qua hỏi bệnh và thăm khám
lâm sàng ghi nhận hội chứng và triệu chứng sau: 
Triệu chứng tiêu hóa: cơn đau quặn mật ở hạ sườn phải, đau đột ngột, nghiệm pháp Murphy (+). Tiền sử:  Viêm dạ dày #14 năm 
Đái tháo đường type 2 #12 năm 
Hở van 2 lá sinh lý do tuổi tác #2 năm  Sỏi mật #2 năm
6. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi  Urea, glucose, creatinin 
Siêu âm ổ bụng tổng quát  Bilirubin TP,TT  PT, aPTT  Chụp X-quang ngực thẳng 
Điện tim cấp cứu tại giường  Men gan (ALT, AST) 
Điện giải đồ (Na+, K+, Cl-)