Bệnh án hậu phẫu | Trường Đại học Y dược Cần Thơ

BỆNH ÁN HẬU PHẪU I. Phần hành chính
Họ và tên: TRẦN THỊ MỸ LỆ Tuổi: 27 , Giới: Nữ Nghề nghiệp: Nông
Địa chỉ: Thôn 4- Xã Cư Suê- Cư M'gar- Đăk Lăk
Địa chỉ báo tin: Chị gái Trần Thị Liễu cùng địa chỉ sđt: 0973389215
Ngày vào viện: 5 giờ 40 ngày 16 tháng 3 năm 2020 Số giường: 111
Ngày và giờ làm bệnh án: 10 giờ 00 ngày 18 tháng 3 năm 2020 II. Phần chuyên môn
1. Lý do vào viện : có thai + ra dịch âm đạo 2. Tiền sử : a) Bản thân:
- Chưa dị ứng các thuốc đã dùng và các dị nguyên khác
- Tiền sử nội ngoại khoa: không mắc các bệnh lý tim mạch trước đó
- Tiền sử sản khoa:lấy chồng năm 26 tuổi ,PARA 0000
- Tiền sử phụ khoa: bắt đầu có kinh năm 14 tuổi, kinh đều, chu kỳ 30 ngày, thời gian hành kinh
khoảng 4 ngày lượng vừa. Chưa điều trị bệnh phụ khoa nào. b) Gia đình : khỏe mạnh 3. Bệnh sử
- Sản phụ có KKC: quên, ngày dự sinh 18/3/2020 ( theo siêu âm lúc 8 tuần). Trong quá
trình mang thai phát hiện tăng huyết áp vào tuần thứ 38 của thai kỳ, đã tiêm phòng
vaxcin uốn ván đầy đủ, khám thai định kỳ tại phòng khám tư, tăng cân 30kg.
Khoảng 4 giờ 30 ngày 16/3/2020 bệnh nhân thấy âm đạo ra dịch màu trắng đục nên nhập
bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên điều trị.
- Bệnh vào khoa trong tình trạng:
+ Tỉnh táo tiếp xúc tốt + Da niêm mạc hồng
+ DHST: mạch 80 lần/phút, nhiệt độ 37 độ, huyết áp 180/100 mmHg, nhịp thở 20 lần /phút.
+ Tim nhịp đều, T1 ,T2 rõ +Phổi không nghe rales - Khám sản: + BCTC/VB : 35/108 cm + Tim thai 140 lần/phút
+ cơn go tử cung: 1 cơn/10 phút + cồ tử cung : 2cm
+ ối vỡ màu trắng đục + Ngôi đầu
Được khoa phòng chẩn đoán: Thai con so đủ tháng chuyển dạ/ OVS giờ 1/ Tăng huyết áp thai kỳ
Được khoa phòng xử trí :
+Nicardipin 10mg/10ml x 1 ống tiêm TMC 5ml/giờ
+ Lúc 6h30 16/3/2020 Bệnh nhân tỉnh táo mạch 80 lần/phút. Huyết áp 180/100mmHg, tim
thai 140 lần/phút, cơn go tử cung 3 cơn/10 phút. CTC: 3 cm, ối vỡ trắng đục , ngôi thóp trước.
Được chẩn đoán: Ngôi thóp trước/ con so đủ tháng, OVS/ theo dõi huyết áp thai kỳ
Xử trí mổ lấy thai theo y lệnh
Tường trình phẫu thuật: rạch da đường Pfanestiel dài 16 cm, ổ bụng không dính, đoạn dưới tử
cung dãn mỏng,ngang đoạn eo tử cung bắt bé lấy đầu một bé trai cân nặng 3200gram, Apgar
1 phút 9 điểm, 5 phút 10 điểm, chưa phát hiện dị tật ngoài, nước ối trắng đục, bánh nhau,
màng nhau đủ. Khâu cơ tử cung 1 lớp phủ phúc mạc kiểm tra không chảy máu.
Kiểm tra 2 phần phụ bình thường, làm sạch ổ bụng, đóng bụng 4 lớp. Máu mất khoảng 300 ml. 7 giờ 40 ngày 16/3/2020
Chẩn đoán sau mổ: hậu phẫu mổ thấy thai giờ 1/ thai con so đủ tháng - OVS - ngôi thóp
trước/ tiền sản giật nặng
Dự phòng sản giật: kháng sinh điều trị, dịch truyền Xử trí: +Magie sulfat 15% x 4 ống + Glucose 5% 500ml x 1 chai
+ cefozolin 1g x 1 lọ x 2 lần
+ oxytocin 10 đơn vị x 1 ống
- Hiện tại là ngày thứ 2 sau phẫu thuật.
Mẹ: huyết áp 150/80 mmHg, mạch 80 lần/phút. Vết mổ khô , tử cung co tốt, máu âm đạo ra
ít, phản xạ gân xương (+), nước tiểu qua sonde vàng trong. Bé: bé hồng bú tốt. 4. Thăm khám hiện tại a) toàn thân
+ Tỉnh táo, tiếp xúc tốt + Da niêm hồng + phù 2 chi dưới
+ DHST mạch 80 lần/phút, huyết áp 150/80 mmHg, nhịp thở 22 lần/phút, nhiệt độ 37 độ b) Tim mạch
- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ, nhịp mạch trùng nhịp tim
- không phát hiện tiếng tim bệnh lý c) Hô hấp - Không khó thở
- Lồng ngực di động theo nhịp thở - phổi không ran d) Tiêu hóa
-Không nôn, không buồn nôn
- Bụng mềm không chướng ấn không đau -Gan lách không sờ chạm e) Tiết niệu
- Tiểu tiện được, nước tiểu vàng trong, không buốt rát
f) Cơ xương khớp: phản xạ gân xương bình thường g) Khám chuyên khoa
- Khám mẹ: tử cung co chắc trên xương vệ ???? cm, ấn không đau, sản dịch ít, đỏ sẫm, vết mổ khô, chưa lên sữa,
- Khám con: bú tốt, da niêm hồng, khóc to, bú tốt, đã đi ngoài phân su 5. Cận lâm sàng đã làm a. CTM WBC 10,9 k/µL RBC 4,28 m/µL HGB 12,2 g/dL PLT 213 k/µL
b. Tổng phân tích nước tiểu Tỷ trọng 1.005 Bạch cầu neg Hồng cầu 10µL Nitrit neg Protein 5 g/L c. Sinh hóa Glucose 4,5 mmol/L Urea 3,5 mmol/L Creatinin 56 µmol/L ASL 22 U/l ALT 11 U/L Albumin 32,4 g/L 6. Tóm tắt bệnh án
Sản phụ 27 tuổi, PARA 0000, KKC quên, NDS: 18/3/2020. Vào viện lúc 5 giờ 40 ngày
16/3/2020 vì lý do có thai + ra dịch âm đạo màu trắng đục. Được khoa phòng chẩn đoán : thai
con so đủ tháng chuyển dạ/ OVS giờ 01/ tăng huyết áp thai kỳ. Được xử trí mổ lấy thai theo y
lệnh được bé trai cân năng 3200 gram. Quá trình phẫu thuật diễn biến bình thường, có dự
phòng sản giật bằng Magie Sulfat
Hiện tại là ngày thửu 02 sau mổ lấy thai qua hỏi bệnh và thăm khám em ghi nhận: - Mẹ:
+ Tỉnh tiếp xúc tốt , mạch 80 lần/phút, huyết áp 150/80mmHg, nhịp thở 22 lần/phút, nhiệt độ 37 độ.
+ Vết mổ khô, tử cung go chắc , + Máu âm đạo ra ít
+ Phản xạ gân xương (+)
+ Nước tiểu qua sonde vàng trong lượng # 900ml/ 24h - Bé: bé hồng bú tốt 7. Chẩn đoán xác định
Hậu phẩu mổ lấy thai ngày 2 thai con so đủ tháng OVS giờ 01, tiền sản giật 8. Điều trị Cefozolin 1g Dopegyt 250 mg 9. Tiên lượng