BỆNH ÁN I. Hành chính
1. Họ và tên : Phạm Ngọc Q. 2. Năm sinh : 1984 3. Giới : Nam 4. Địa chỉ: Bình Dương
5. Ngày nhập viện: 17/05/2020
II. Lý do nhập viện : Vết thương cẳng tay T III. Bệnh sử:
Bệnh nhân khai lúc 9h30 giờ ngày 17/05/2020 bệnh nhân bị tai nạn xe máy tại Bình
Dương, BN té tư thế nằm ngửa, không bị đập đầu xuống đường. Sau khi té bị xe đè vào
cẳng tay (T), bệnh nhân thấy cẳng tay trái đau, sưng, không cử động được và chảy máu
lượng vừa. 10’ sau, BN bị mất cảm giác các ngón bàn tay (T) BN cảm thấy chóng mặt
sau đó được nẹp cố định vùng cẳng tay (T) rồi được chở đếm bệnh viện Thủ Đức. vào
BV Thủ Đức khám, chẩn đoán : gãy hở 2 xương cẳng tay, băng bó rồi chuyển đến BV
Chấn Thương Chỉnh Hình điều trị
Tình trạng lúc nhập viện
Bệnh nhân tỉnh, Tiếp xúc tốt Tổng trạng trung bình Da niêm hồng Không sốt Đau nhiều cẳng tay trái
Các ngón tay trái cử động được Sinh hiệu lúc nhập viện
Mạch 88 lần/ phút Nhiệt độ 37oC
Huyết áp 90/ 60 mmHg Nhịp thở 20 lần / phút IV. Tiền sử
1. Bản thân: Chưa ghi nhận bất thường.
2. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường V. Khám 1. Tổng trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Không sốt - Da niêm hồng - Tổng trạng trung bình
- Sưng đau vùng cẳng tay trái
- Sinh hiệu : Mạch 88 lần/ phút Huyết áp 90/60 mmHg
Nhiệt độ 37oC. Nhịp thở 20 l/ph
2. Khám cơ quan vận động:
Sưng đau cẳng tay trái
Mất vận động cẳng tay trái
Các ngón tay trái cử động được.
3. Khám các cơ quan khác : Mạch rõ, Tim đều Phổi trong Bụng mềm
Cổ mềm, Không dấu thần kinh định vị
Các cơ quan khác ghi nhận bất thường VI. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 36 tuổi nhập viện vì vết thương cẳng tay trái sau té bị xe đè lên tay Qua thăm khám
TCCN: sưng đau chảy máu bầm cẳng tay trái TCTT:
Mất vận động cẳng tay trái
Các ngón tay trái cử động được. VII. Chẩn đoán sơ bộ
Gãy hở độ I 2 xương cẳng tay trái VIII. Đề nghị CLS
CTM, nhóm máu, đông máu toàn bộ, siêu âm bụng, X-Q cẳng tay trái Kết quả CLS: 1. Huyết học: CTM:BC: 16 K/ul NEU 81,8% LYM 12,6% HC: 4.60 M/ul HGB: 137 g/l HCT: 39.1 % TC: 297 k/ ul PT: 10.4 giây TP% 100 INR=1 APTT: 26,2 giây Nhóm máu O, Rh +
3. Hình ảnh học trước mổ:
Kêt quả X-Quang: Gãy hở độ I 1/3 giữa 2 xương cẳng tay Trái
X. Chẩn đoán xác định
Gãy hở độ I 1/3 giữa 2 xương cẳng tay trái chưa biến chứng XI. Hướng điều trị
Cắt lọc- Kết hợp xương
XII. Tình trạng sau mổ
Bệnh nhân tỉnh, Tiếp xúc tốt Không sốt Vết mổ khô
Các ngón tay trái hồng, cử động được Mạch quay trái rõ
=> Bipisyn 1.5g 1 lọ x 2 ( TMC) Gentamycin 80mg 1Ax2 TB Celebrex 0.2g 1 viênx2 uống
Partamol 0.5g 1 viên x 3 uống Statrypsin 2 viên x 3 uống