Bệnh án Chấn Thương Ngực P Tai Nạn Giao Thông | Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

lOMoAR cPSD| 47207367 I. HÀNH CHÁNH
Họ tên bệnh nhân: Nguyễn V. Đ Tuổi: 31 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Khoa: Ngoại LNMM Nghề nghiệp: buôn bán
Địa chỉ: Huyện Hóc Môn, Tp. HCM
Ngày nhập viện: ngày 29/06/2022
Ngày làm bệnh án: ngày 30/06/2022
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: vết thương ngực P sau tai nạn giao thông. III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân bị va ập vai và ngực phải vào thùng hàng xe tự chế trong tai
nạn giao thông, ngã xuống ập tay phải vào mặt ường. Sau va ập BN bất tỉnh trong 30 phút,
sau khi tỉnh cảm thấy khó thở, au chói thành bên và thành trước ngực P, mức ộ au 8/10, au
tăng khi hít thở và cử ộng, không buồn nôn, không nôn. Có vết thương hở ngực phải kích
thước khoảng 1cm chảy máu lượng vừa .Bn nhập viện ngày 29/06/2022 tại khoa cấp cứu bệnh
viện Nhân Dân Gia Định.
Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh tiếp xúc tốt. BN tự thở, có co kéo cơ hô hấp phụ; tứ chi
không biến dạng, vận ộng tay phải hạn chế. BN khó thở kèm au nhói thành ngực P, khu trú ở
khoảng liên sườn 3-5, không lan, mức ộ 8/10, au tăng khi cử ộng và hít thở. Vết thương ngực
phải kích thước 1cm ã ngừng chảy máu hình thành khối máu tụ quanh miệng vết thương .BN
vã mồ hôi, không sốt, không nôn, trung - ại - tiểu tiện bình thường.
Sinh hiệu lúc nhập viện: Mạch: 90 lần/phút. Nhiệt ộ: 37 ộ C. Huyết áp: 115/72 mmHg Nhịp thở: 22 lần/phút SpO2:97% KT
Xử trí lúc nhập viện: Truyền TM 1 chai Paracetamol 1g/100ml -100 giọt/phút IV. TIỀN CĂN 1/Bản thân
Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
Thói quen: thường xuyên uống rượu bia, hút thuốc lá 10 gói/năm
Dị ứng: chưa ghi nhận bất thường. 2/Gia ình
Chưa ghi nhận bệnh lý di truyền hay bệnh có triệu chứng tương tự.
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN. lOMoAR cPSD| 47207367
1/ Tổng trạng: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 , da niêm hồng, có nhiều vết
xước trên cánh tay, không xuất huyết dưới da, có vết thương ã ược băng kín ở ngực ( P) 2/ Các cơ quan
Tuần hoàn: au ngực âm ỉ khu trú từ liên sườn 3 4 5 ở thành ngực P, không ánh trống ngực.
Hô hấp: khó thở hơn khi cử ộng hay hít sâu, không ho, không au họng, không khạc ờm-máu.
Tiêu hóa: ăn uống bình thường, ại tiểu tiện bình thường.
Tiết niệu: không tiểu gắt, không tiểu buốt, nước tiểu vàng trong.
Thần kinh: không dấu thần kinh khu trú.
Cơ xương khớp: không au nhức, không sưng nóng các khớp, không khó khăn khi i lại VI. KHÁM LÂM SÀNG
Ngày giờ khám: 7 giờ sáng ngày 30/06/2022 Sinh hiệu: Mạch: 85 lần/phút. Nhiệt ộ: 37 ộ C. Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút SpO2: 98% KT Cân nặng: 65kg Chiều cao: 170 cm BMI: 22.49 kg/m2 1. Tổng trạng.
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da niêm hồng, vết thương ngực rộng 1cm ã ược xử trí, có nhiều vết trầy xước ở cánh tay P.
Hạch ngoại vi không sờ chạm. 2. Đầu mặt cổ
Đầu: cân ối lành lặn, không
iểm au khu trú, không vết chảy máu hay bầm tím.
Vùng cổ: khí quản không lệch, tuyến giáp không to, tĩnh mạch cổ không nổi ở tư thế Fowler.
Mắt: không trũng, không lồi, không giới hạn thần kinh vận nhãn.
Không môi khô, không lưỡi dơ. Không sẹo mổ cũ. 3. Ngực a) Lồng ngực:
Lồng ngực cân ối, không có dị dạng, di ộng theo nhịp thở, có vết thương ngực hở kích thước 1cm
Không mảng sườn di ộng, không ảo nghịch hô hấp.
Không phát hiện tuần hoàn bàng hệ. Không có sẹo mổ cũ.
Đau chói thành bên ngực P, khu trú ở khoảng liên sườn 3 4 5 6, không lan . Mức ộ au 5/10 Có tiếng lạo xạo
Có tiếng lép bép dưới da ngực bên phải dưới vết thương. Bên trái không có lOMoAR cPSD| 47207367 b) Phổi: Rung thanh ều hai bên
Độ dãn nở lồng ngực ều 2 bên không cân ối, ngực bên phải dãn nở ít hơn Gõ trong 2 phế trường
Âm phế bào êm dịu 2 phế trường, không rale c) Tim mạch:
Mỏm tim ở vị trí khoang gian sườn 5 ường trung òn trái. Sờ không rung miêu.
Tiếng T1 T2 ều, rõ, 85 nhịp/phút, không có âm thổi. 4. Bụng Cân ối, di ộng
ều theo nhịp thở, không có vết bầm hay trầy xước. Không sẹo mổ cũ
Không tuần hoàn bàng hệ, không dấu rắn bò, không quai ruột nổi, không dấu sao mạch.
Rốn không lồi, không thoát vị.
Bụng mềm, không chướng, không sờ chạm khối u, không iểm au khu trú.
Dấu hiệu sóng vỗ (-). Dấu hiệu cục á nổi (-)
Đề kháng thành bụng (-) Gan lách không sờ chạm 5.
Tiết niệuDấu rung thận (-). Dấu chạm thận (-).
Không iểm au niệu quản. Không cầu bàng quang. 6. Bẹn – sinh dục:
Không nhìn thấy thấy khối phồng vùng bẹn, bìu. 7.
Tứ chi, mạch máu ngoại vi:
Có vết thương trầy xước ở cánh tay phải. Không biến
dạng chi, giới hạn vận ộng cánh tay phải Không phù.
Đầu chi bình thường, không có ngón tay dùi trống. Mạch ều, rõ. 8. Thần kinh: Tỉnh táo, Glasgow 15
Không thấy dấu hiệu thần kinh khu trú. Không yếu liệt.
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tóm tắt bệnh án -
Bệnh nhân nam,31 tuổi, nhập viện vì vết thương ngực P sau tai nạn giao thông. -
Tiền căn: chưa ghi nhận bất thường -
Triệu chứng cơ năng: BN au chói thành ngực P, mức ộ au 8/10, au khu trú ở
khoảng liên sườn 3 4 5 không lan, au tăng khi thở mạnh hoặc cử ộng, khó thở cả 2
thì kèm vã mồ hôi. Không sốt, không buồn nôn, không nôn. -
Triệu chứng thực thể: BN tỉnh tiếp xúc tốt. au ngực chói bên phải mức ộ 5/10.
Đau ngực khu trú ở khoang liên sườn 3 4 5 không lan. Hít thở hay vân ộng tăng au. lOMoAR cPSD| 47207367
Không có các triệu chứng kèm theo. Vết thương ngực hở 1cm ã ược xử trí băng gạc. 2. Đặt vấn ề
- BN nam, 31t, nhập viện vì vết ngực P sau tai nạn giao thông.
- Vết thương ngực hở 1cm chảy máu lượng ít
- Đau ngực chói ở khoang liên sườn 3 4 5
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
- Vết thương thấu ngực, gãy xương sườn 3 4 5. - Tràn khí dưới da
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT -
Chấn thương ngực kín, gãy xương sườn P số 3 4 5 -
Tràn khí màng phổi/tràn dịch màng phổi
X. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
- BN au chói thành ngực bên P sau va ập mạnh thành ngực bên P, cường ộ khoảng
8/10 khu trú tại khoang liên sườn 3 4 5, au tăng khi cử ộng, có vết thương hở, không
có mảng sườn di ộng ⇒ chấn thương ngực hở, gãy xương sườn 3 4 5, X quang ngực chẩn oán xác ịnh
- BN không có hội chứng 3 giảm/ 2 giảm,1 tăng nhưng có vết thương ngực hở nên
cũng không loại trừ tràn dịch màn phổi, tràn máu màng phổi =>.X quang phân biệt
- Có tiếng lép bép dưới vết thương ngực phải ⇒ tràn khí dưới da, CT scan ngực ể chẩn oán xác ịnh
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG -
XQ ngực thẳng, CT ngực thẳng, ECG, siêu âm tim -
TPTTBM, Glucose máu, Creatinine máu, eGFR, ion ồ (Na, K, Cl),PT INR KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG -
Tổng phân tích tế bào máu (30/06/2022): Xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu **WBC 12.33 4.0 – 10.0 K/µL Neutrophil% 78.5 40.0 - 77% Lymphocyte% 13.5 16 – 44% Monocyte% 5.3 0 – 10% Eosinophil% 0.6 0-7% Basophil% 0.2 0 – 1% IG (Immature 1.9 0 – 1% Granulocytes)% lOMoAR cPSD| 47207367 Neutrophil 9.66 1 – 7.5 K/µL Lymphocyte 1.67 1 – 3.5 K/µL Monocyte 0.65 0 – 1 K/µL Eosinophil 0.08 0 – 0.6 K/µL Basophil 0.03 0 – 0.1 K/µL IG (Immature 0.24 0 – 0.1 K/µL Granulocytes) # **RBC 4.8 Nữ: 3.9 – 5.4 T/L Hemoglobin 147 Nữ: 125 – 145 g/l Hematocrit 0.415 0.35 – 0.47 L/l MCV 86.5 80 – 100 fL MCH 30.6 26 – 34 pg MCHC 354 310 – 360 g/L RDW 12.5 9 – 16%CV **PLT (platelet) 200 150 – 400 Giga/L MPV 10.0 6 – 12 fL PT (TQ) 11.2 9.4 – 13 giây PT% 98 70 – 140% INR 1.02 0.8 – 1.2 APTT(TCK) 23 25.4 – 36.9 giây -
Hb, Hct bình thường - Sinh hóa máu (30/06/2022): Glucose 7.02 3.9-6.1 mmol/L Creatinin 118.5 nam 62-106 µmol/LL Ion ồ 1 (Na, K, Cl) lOMoAR cPSD| 47207367 Na 136.4 135 – 145 mmol/L K 3.36 3.5 – 5.0 mmol/L Cl 101.1 97 – 111 mmol/L AST (SGOT) 273.9 Nam<= 37 U/L ALT (SGPT) 144.6 Nam <= 41 U/L Alcol 168.6 <10(mg/100mililit) eGFR (MDRD4) 66.14
- Kết quả CT ngực 30/06
- Tổn thương kính mờ ở phân thùy S3 phổi(P) và rải rác thùy trên phổi (T)
- Vài bóng khí nhỏ sát màng ở phân thùy S ½ phổi (T) theo dõi tràn khí màng phổi (T) lượng rất ít
- Tràn khí trong mô mềm thành ngực (P)
- Gãy cung trước xương sườn 2 bên xương sườn phải 3,4 bên (P)
XIII. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
- Kết quả CT scan ngực cho thấy gãy cung xương sườn 3 4 bên P
- BN có BC tăng, NEU tăng=> tình trạng stress chấn thương
- Hb, Hct bình thường, hồng cầu không giảm + huyết áp không giảm ⇒ loại trừ tràn máu màng phổi.
- Tràn khí màng phổi T lượng rất ít
- Tràn khí dưới da ngực phải
- Tăng AST ALT Acol . BN thường uống rượu => suy giảm chức năng gan do rượu - Rối loạn ường huyết
XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Chấn thương ngực hở gãy xương sườn 3 4. Tràn khí dưới da ngực P