Bệnh án ngoại khoa: Gãy xương đòn và xử trí tại viện | Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

lOMoAR cPSD| 47207367 BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I) Phần hành chánh
- Họ và tên: BÙI NHẬT HẠ Giới: Nam Tuổi: 20 - Nghề nghiệp: Sinh viên - Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Gò Nổi, Ninh Điền, Châu Thành, Tây Ninh
- Ngày vào viện: 12 giờ 49 phút, ngày 18/05/2020 II) Phần chuyên môn:
1. Lý do vào viện: Đau + biến dạng vai (T) 2. Bệnh sử:
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đang chạy xe máy một mình với
tốc độ 30km/h, có va quẹt xe khác đi ngược chiều, với tư thế ngã đập
vai trái xuống mặt đường nhựa phẳng. Sau tai nạn, bệnh nhân đau vai
trái trước kèm hạn chế vận động vai trái nhưng vẫn tự điều khiển xe
chạy về được. Bệnh nhân không đau đầu, chóng mặt, không nôn ói,
không có dấu xây xát da, không sưng đau và tê các chi.
Cách nhập viện 1 giờ, vai trái đau ngày càng tăng và sưng nề, sờ
thấy khối gồ lên nên được đưa đến nhập viện. 3. Tiền sử: a.
Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa b.
Ngoại khoa: chưc ghi nhận tiền sử phẫu thuật 4.
Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được - Da niêm hồng Mạch: 78 l/ph - Than đau vai (T) - Không dấu xây xát da Huyết áp: 120/70mmHg
- Biến dạng và hạn chế vận động vai (T) Nhiệt độ: 37o C - Ấn đau xương đòn (T) Nhịp thở: 20 l/ph
- Mất liên tục 1/3 giữa xương đòn (T) - Tim đều - Phổi trong - Bụng mềm Xử trí: -Tramadol 100mg lOMoAR cPSD| 47207367 ½ ống (TB)
- Mang đai cố định 5. Diễn tiến trước mổ:
Ngày 1: giảm đau và sưng nề vai (T), ăn uống được, tiêu tiểu bình thường.
6. Cận lâm sàng trước mổ a. Công thức máu: - HC : 4.67x 1012/L - Hb: 13.3 g/dl - Hct: 40.9%
- BC:10.9x 109/L () NEU: 82.3% Lympho: 10.4% Mono: 6.29% Eos: 0.6% Baso: 0.42% - Tiểu cầu: 174x109/L - Đông máu: PT: 17s () PT%: 69% INR: 1.3( ) APTT: 29.5s b. Sinh hóa: Na+:: 140mm/L K+: 3.8 mmol/L Cl-: 103 mmol/L AST: 22 U/L ALT: 30 U/L
Độ lọc cầu thận: 134 mL/phút/1.73m2
Glucose huyết thanh: 6.3 mmol/L
c. Xquang ngực thẳng: Gãy phức tạp 1/3 giữa xương đòn (T), có
mảnh rời, di lệch góc 40o, chồng ngắn 2cm
d. ECG: nhịp xoang đều, tần số 80 l/ph 7. Chẩn đoán lâm sàng
Gãy kín 1/3 giữa xương đòn (T) do TNGT chưa ghi nhận biến chứng lOMoAR cPSD| 47207367
8. Tường trình phẫu thuật: - Tê tủy cánh tay (T)
- Rạch da trên xương đòn (T) # 8cm, rạch cân cơ, bộc lộ ổ gãy thấy
xương đòn(T) gãy đoạn 1/3 giữa, có mảnh rời cánh bướm lớn - Làm sạch mặt gãy
- Xương gãy nắn chỉnh, buộc cố định tạm bằng chỉ Vicryl 1O
- Đạt 1 nẹp khóa xương đòn 8 lỗ
- Bắt 3 vít đoạn gần và 3 vít đoạn xa
- Bắt 1 vít lag screw cố định mảnh rời - Bơm rửa, cầm máu
- Khâu phục hồi giải phẫu lOMoAR cPSD| 47207367 - Băng vết mổ
9. Diễn tiến hậu phẫu:
Bệnh nhân tỉnh, than đau vết mổ, không nóng sốt, ăn uống được, nước tiểu vàng trong
Xquang sau phẫu thuật: gãy 1/3 giữa xương đòn (T) đã bắt nẹp 8 lỗ
( 3 lỗ đầu gần và 3 lỗ đầu xa) + 1 lag screw
10. Khám lâm sàng: 8h ngày 20/ 05/2020 a. Tổng trạng:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt DHST: Mạch: 82 l/ph Huyết áp: 120/70mmHg Nhiệt độ: 37o C lOMoAR cPSD| 47207367 Nhịp thở: 20l/ph Da niêm hồng
Tổng trạng trung bình, BMI: 18.8 ( CC: 163cm, CN: 50kg)
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm b. Khám cơ xương khớp
Trục cánh tay (T) không biến dạng Mạch quay (T) rõ
Hạn chế vận động vai (T) do đau
Cảm giác nông sâu tay (T) bình thường
Vận động các ngón tay , bàn tay, khớp khủy (T) tốt c. Khám tim mạch Mạch quay đều rõ 2 bên
Lồng ngực cân đối, mỏm tim liên sườn V đường trung đòn (T)
Không ổ đập bất thường T1,T2 đều rõ d. Khám phổi
Lồng ngực di động theo nhịp thở Rung thanh đều 2 bên Phổi không rale e. Khám bụng
Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ
Bụng mềm, gan lách sờ không chạm f. Khám vết mổ
Không thấm dịch qua băng
Vết mổ dài #8cm trên xương đòn (T) khô, không thấy rỉ dịch bất thường
Chân kim bấm da không sưng nề, tấy đỏ 11. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 20 tuổi vô viện vì đau và biến dạng vai (T) do tai
nạn giao thông, được chẩn đoán trước và sau mổ: Gãy kín 1/3 giữa
xương đòn (T), chỉ định phẫu thuật kết hợp xương đòn (T), hiện tại
hậu phẫu ngày 1 ghi nhận
- Bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn lOMoAR cPSD| 47207367
- Trục cánh tay không biến dạng - Mạch quay (T) rõ
- Cảm giác nông sâu bình thường
- Vết mổ #8cm trên xương đòn (T) khô, chân kim bấm da không sưng
nề , tấy đỏ, không rỉ dịch
Kết luận: hậu phẫu ngày 1 kết hợp xương đòn bằng nẹp khóa, hiện tại ổn 12.Điều trị a. Hướng điều trị - Giảm đau - Kháng sinh - Tập vận động sớm
- Theo dõi biến chứng: nhiễm trùng vết mổ
- Theo dõi sự lưu thông mạch máu - Chăm sóc vết mổ - Chế độ dinh dưỡng b. Điều trị cụ thể Paracetamol 1g/100ml 01 chai x 3 (TTM) C g/ph
Bicefzidim 1g ( Ceftazidim 1g) 01 lọ x 2 (TMC) 8h – 20h Voltaren 75mg 1 viên x2 (u) /8h
Hướng dẫn tập vận động sớm: cử động các ngón tay 13.Tiên lượng:
- Gần: khá do bệnh nhân đến sớm, được sơ cứu kịp thời, được phẫu
thuật kết hợp xương bằng nẹp khóa cố định ổ gãy xương chắc, có
thể tập vận động sớm, vết mổ khô, không thấy dấu hiệu nhiễm trùng.
- Xa: bệnh nhân trẻ tuổi, không có bệnh lý nền, được cố địnhvững
chắc, tiên lượng lành xương tốt 14.Dự phòng
- Hạn chế các động tác nâng cao tay lên quá vai
- Ăn uống đầy đủ, bổ sung các thực các phẩm giàu Canxi lOMoAR cPSD| 47207367
- Cho bệnh nhân tập vận động sớm tránh cứng khớp
- Tránh làm việc nặng, chịu lực mạnh vào tay (T)
- Thăm khám đúng hẹn và chăm sóc tốt vết thương 15.Nhận xét
- Xử trí ban đầu: bệnh nhân không được xử trí sau khi tai nạn, còn tự
điều kiển xe nên có thể làm tăng mức độ tổn thương cho xương đòn
(T) và phần mô quanh, tăng nguy cơ di lệch thứ phát gây tổn thương
bó mạch dưới đòn, nguy cơ gây thủng da dẫn đến vết thương hở.
- Xử trí tại bệnh viện: bệnh nhân đucợ cho giảm đau và, mang đai cố
định vững chắc. chọn phương pháp điều trị phẫu thuật kết hợp
xương bằng nẹp khóa phù hợp với chỉ định vì bệnh nhân có di lệch
nhiều, ổ gãy phức tạp, bệnh nhân trẻ tuổi.
- Ưu điềm phẫu thuật: phục hồi nhanh và tránh biến chứng, giúp cố
định vững chắc, giúp bệnh nhân vận động sớm, nhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thường.