BỆNH ÁN NGOẠI KHOA PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ tên bệnh nhân: DƯƠNG THỊ THÙY L Tuổi: 50 Giới: Nữ
2. Nghề nghiệp: Nội trợ 3. Dân tộc: Kinh
4. Địa chỉ: Kinh Vị Thủy, tỉnh Hậu Giang
5. Ngày nhập viện: 15/07/2020 lúc 22h30 6. Khoa: Ngoại Thần Kinh
7. Họ tên,địa chỉ liên lạc thân nhân: Phạm Văn L (chồng), địa chỉ: Kinh Vị
Thủy, tỉnh Hậu Giang, số điện thoại: 07748xxxxx PHẦN BỆNH ÁN
1. Lí do vào viện: Lơ mơ sau TNGT 2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân đang đi bộ thì bị xe máy tông trúng người
bên (T), bệnh nhân ngã về bên (P) và đập đầu xuống mặt đường. Sau chấn
thương bệnh nhân bất tỉnh, không nôn, có 1 vết thương vùng thái dương (P),
dài 7cm, vết thương chảy nhiều máu, không chảy dịch não tủy, không bám
bẩn, kèm nhiều vết xây xác vùng cẳng tay (T) và vùng đầu mặt, được người
nhà đưa vào bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hậu Giang. Tại đây bệnh nhân chỉ định:
chụp CT-Scan sọ não không thuốc cản quang (1-32 dãy), X-Quang xương
cẳng tay (T), được chẩn đoán: Chấn thương sọ não; gãy kín 1/3 giữa 2 xương
cẳng tay (T) sau TNGT và được xử trí:
-Băng ép cầm máu vết thương vùng thái dương (P)
-Nẹp bột cánh bàn tay (T) -Parakabi 1000mg/100ml -NaCl 0.9% 500ml XL g/p (TTM)
Sau đó, bệnh nhân được chuyển tuyến và nhập viện tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ.
Xử trí tại khoa cấp cứu:
-Nằm đầu cao 30o, thở O2 qua sonde mũi 3l/p
-Làm sạch các vết xây xác vùng đầu mặt và cẳng tay (T)
-Mannitol 20% 250ml L g/p (TTM) -NaCl 0.9% 500ml XL g/p (TTM)
-Tenafotin 2000mg x 1 lọ (TMC)
-Volturen 75mg/3ml x 1 ống (TB)
-Huyết thanh kháng độc tố uốn ván tinh chế (SAT) x 1 ống (TDD) sau test
TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN:
- Bệnh lơ mơ, GCS 9đ (E3, M5, V1)
- Đồng tử 2 bên không giãn, kích thước 3mm, PXAS 2 bên (+) - Đau đầu - Nôn ói
- Không rõ yếu liệt
- Da niêm hồng nhợt
- Băng cầm máu vết thương vùng thái dương (P)
- Nẹp bột cánh bàn tay (T)
- Dấu hiệu sinh tồn: + mạch: 86lần/phút + Spo2: 96% + nhiệt độ: 37oC + huyết áp: 140/80 + nhịp thở: 20lần/phút DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG:
- Ngày thứ 1 của bệnh (15/07/2020 lúc 22h40): bệnh lơ mơ, GCS 9đ
(E3, M5, V1), đồng tử 2 bên không giãn, kích thước 3mm, PXAS 2
bên (+), đau đầu nhiều, nôn ói, không sốt, vết thương vùng thái dương
(P) chảy nhiều máu, không chảy dịch não tủy
- Ngày thứ 2 của bệnh (16/07/2020 lúc 7h00): bệnh lơ mơ, GCS 10đ
(E3, M5, V2 ), đồng tử 2 bên không giãn, kích thước 3mm, PXAS 2
bên (+), đau đầu nhiều, không còn nôn, không sốt, vết thương vùng
thái dương (P) khô, không sưng nề, chân chỉ không đỏ 3. Tiền sử: -
Bản Thân: + Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
+ Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
- Gia đình : không ghi nhận yếu tố liên quan.
- Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc và dị ứng thức ăn I.
PHẦN KHÁM BỆNH (16/07/2020 lúc 7h00) 1. Toàn thân:
- Bệnh lơ mơ GCS 10đ (E3, M5, V2 )
- Dấu hiệu sinh tồn: + mạch: 82lần/phút + nhiệt độ: 37oC + huyết áp: 130/80 + nhịp thở: 18lần/phút
- Da niêm hồng nhợt
- Không dấu xuất huyết dưới da, không phù, không sốt
- Lông, tóc, móng không dễ gãy, rụng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
- Vết thương vùng thái dương (P) khô, không sưng nề, chân chỉ không đỏ
- Câng nặng: 58kg, chiều cao : 1m58, BMI=23.02: thể trạng thừa cân (IDI & WPRO) 2. Thần kinh
- Bệnh Bệnh lơ mơ GCS 10đ (E3, M5, V2 )
- Đồng tử 2 bên không giãn, kích thước 3mm, PXAS 2 bên (+)
- Cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-) - Babinski (-) 3. Hô hấp.
- Lồng ngực cân đối ,di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên - Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 4. Tuần hoàn Khám tim:
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV-V đường trung đòn (T)
- Không có ổ đập bất thường, không có rung miu
- Diện đục của tim trong giới hạn bình thường
- T1, T2 đều rõ, tần số 82l/ph, nghe không thấy âm thổi 5. Tiêu hóa - Bụng mềm - Gõ trong 6. Thận - Tiết niệu
- Hố thắt lưng không sưng, không sẹo mổ cũ, không có cầu bàng quang
- Ấn các điểm đau niệu quản không đau
- Chạm thận (-) bập bềnh thận (-) 7. Cơ xương khớp
- Không teo cơ, không gù vẹo cột sống, không biến dạng khớp 8.
Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý II. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 50 tuổi nhập viện vì lý do lơ mơ sau TNGT. Qua hỏi
bệnh, tiền sử, thăm khám lâm sàng, ghi nhận các hội chứng, triệu chứng sau: - GCS 9đ
- Đau đầu nhiều kèm nôn ói
- Không dấu thần kinh khu trú
- Đồng tử 2 bên không giãn, kích thước 3mm, PXAS 2 bên (+)
- Vết thương vùng thái dương (P), chảy nhiều máu, không chảy dịch não tủy
- Nẹp bột cánh bàn trái (T) III.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: chấn thương sọ não mức độ trung bình,
gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng tay (T) chưa có biến chứng sau TNGT IV.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: chấn thương sọ não mức độ nặng,
gãy kín 1/3 giữa 2 xương cẳng tay (T) chưa có biến chứng sau TNGT VI. CẬN LÂM SÀNG:
 CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN:
- CT-Scan sọ não không tiêm thuốc cản quang (1-32 dãy)
- X-Quang xương cẳng tay (T)
 CẬN LÂM SÀNG ĐIỀU TRỊ:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Hóa sinh máu : ure, creatinin, glucose, điện giải đồ, AST, ALT, Bililubin
TT, bilirubin TP, cholesterol, HDL-Cholesterol, LDL-Cholesterol, Triglyceride
- Tổng phân tích nước tiểu
- X-Quang ngực thẳng - ECG - Siêu âm tim - Siêu âm bụng TQ
 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG: (15/07/2020, 23h08) HUYẾT HỌC:
- Số lượng HC: 3.93 (3.63-4.92x10^12/l)
- Huyết sắt tố: 11.8 (11.0-14.3 g/dL)
- Hematocrit: 35.5 (39-41.9%)
- MCV: 90.3 (80.0-95.0 fl)
- MCH: 30.0 (28.0-32.0 pg)
- MCHC: 33.2 (32.0-35 g/dL)
- RDW: 12.2 ( 11.0-14.5%)
- PLT: 334 (150-370x10^9/L)
- MPV: 8.5 ( 6.5-11.5 fl)
- Số lượng BC: 17.53 ( 4.0-10x10^9/L)
- NEU%: 86.9% (42.78-75.78%)
- LY%: 9.4% (16.83-45.3%)
- EO%: 0.03% (0.36-8.35%)
- BA%: 0.1% (0.24-1.16%)
- MONO%: 0.60 (4.66-11.95) SINH HÓA MÁU:
- AST (GOT): 38 (<=40 U/I)
- ALT (GPT): 36(<=11-50U/I)
- Ure: 3.9 (1.7-8.3 mmol/l)
- Creatinin: 43 (44-88 µmol/l)
- Glucose: 8.8 (3.9-6.4 mmol/l) ĐIỆN GIẢI ĐỒ:
- Na+: 138 (133-147 mmol/l)
- K+: 3.5 (3.4-4.5 mmol/l)
- Cl-: 99 (94-111 mmol/l) CT-SCAN SỌ NÃO:
- Cấu trúc tầng dưới lều:
+ Không phát hiện bất thường về hình dáng, đậm độ nhu mô vùng hành
não, cầu nã, cuống não, bán cầu đại não hai bên. Hình dáng não thấ IV và
các bể não trong giới hạn bình thường
- Cấu trúc tầng trên lều:
+ Tụ máu DMC thùy Thái dương (P)
+ Dập, tụ máu nhu mô não Thái dương 2 bên
+ Xuất huyết khoang dưới nhện
+ Tụ máu nội sọ. Cấu trúc đường giữa không lệch. Hệ thống não thất không bị chèn ép
- Các cấu trúc xương xoang và phần mềm hộp sọ:
+ Nứt sọ Thái dương (P), gãy thân xương bướm
+ Tụ dịch xoang chũm (P) và xoang bướm 2 bên
+ Không thấy bất thường về phần nền hộp sọ KẾT LUẬN:
- Nứt sọ Thái dương (P), gãy thân xương bướm
- Tụ dịch xoang chũm bên (P) và xoang bướm 2 bên
- Tụ máu DMC Thái dương (P)
- Dập tụ máu nhu mô não Thái dương 2 bên
- Xuất huyết khoang dưới nhện - Tụ khí nội sọ SIÊU ÂM BỤNG:
- Gan: Chủ mô dày sáng, giảm âm vùng thấp, TM trên gan không giãn, TM Cửa không giãn
- Mật: Túi mật không to, thành không dày, không sỏi; đường mật trong gan
không giãn, không sỏi; OMC không giãn, không sỏi
- Lách: Không to, không u
- Tụy: Không to, chủ mô đồng dạng, ống wirsung không dãn
- Thận P, T: : Kích thước bình thường, phân biệt tủy – vỏ rõ, không sỏi,
không ứ nước, niệu quản không dãn
- Bàng quang: thành không dày, không sỏi
- Động mạch chủ bụng: Bình thường
- Màng phổi hai bên không có dịch
- Dịch ổ bụng: (-) 
KẾT LUẬN: Gan nhiễm mỡ
KẾT QUẢ CHỤP X-QUANG XƯƠNG CẲNG TAY (T) :
-Hình ảnh mất liên tục 1/3 giữa 2 xương cẳng tay, đường gãy
chéo, có mảnh rời, di lệch chồng ngắn, gập góc
- Trật khớp quay trụ trên, quay trụ dưới KL:
+Gãy chéo 1/3 giữa 2 xương cẳng tay, có mảnh rời, di lệch chồng ngắn, gập góc
+Trật khớp quay trụ trên, quay trụ dưới
KẾT QUẢ CHỤP X-QUANG NGỰC THẲNG : -Bóng tim không to
-Cung động mạch chủ không bung
-Hai phế trường phổi sáng
-Góc sườn hoành hai bên nhọn
 KẾT LUẬN: Tim phổi chưa ghi nhận bất thường KẾT QUẢ ECG:
- Nhịp xoang đều, tần số 82 lần/phút
VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Nứt sọ Thái dương (P); Tụ máu DMC
cấp tính vùng Thái dương (P); Dập não vùng Thái dương 2 bên; Xuất huyết
khoang dưới nhện; Tụ dịch xoang chũm bên (P) và xoang bướm 2 bên; Gãy
kín 1/3 giữa 2 xương cẳng tay (T); Trật khớp quay trụ trên, quay trụ dưới sau TNGT -
VIII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
Điều trị nội khoa bảo tồn
- Nằm đầu cao 30o , thở oxy qua sonde mũi 3l/ph
- Theo dõi sinh hiệu, tri giác mỗi 2 giờ
- Truyền dịch đẳng trương: NaCl 0.9% 500ml XL g/p (TTM)
- Giảm đau: Parakabi 1000mg/100ml XL g/p (TTM), Tramadol 100mg x 2(A) (TB)/8h
- Chống phù não: Mannitol 20% 125 ml (TTM) L g/p /6h
- Chống động kinh: Depakin - Kagasdine 80mg x 1(v)
X. TIÊN LƯỢNG: Nặng
XI. DỰ PHÒNG: Cấp 3