Bệnh án Da liễu | Đại học Y Tế Công Cộng

Họ và tên: Lê Tấn Linh MSSV: 135272058. Nhóm 4. BỆNH ÁN DA LIỄU I. H ành chính: - Họ và tên: BÙI QUANG V. - Giới tính: nam. - Tuổi: 31 tuổi.
- Nghề nghiệp: nông dân làm ruộng.
- Địa chỉ: Thành phố Tây Ninh, tỉnh Tây Ninh, Việt Nam - Nhập viện: 30/09/2017.
- Giường: Phòng 210, khoa lâm sàng 2 bệnh viện Da liễu. II. L í do nhập viện: Loét cẳng chân. III. B ệnh sử:
Cách nhập viện 7 năm, mặt ngoài 1/3 dưới cẳng chân trái sưng, cứng,
không đỏ, nhức bắp chân, đi lại nhức mỏi bắp chân nhiều, sưng, nặng chân
cuối ngày, cảm giác bị vọp bẻ, chân giảm nhức và giảm sưng khi nằm, đặc biệt
khi để cao chân. Bệnh nhân đi khám bệnh viện Chợ Rẫy, nằm viện 8 ngày và
được chẩn đoán suy tĩnh mạch, được điều trị bằng thuốc không rõ loại.
Trong thời gian 1 năm sau đó, chân bệnh nhân vẫn sưng tái lại nhiều lần,
bệnh nhân đi khám bệnh viện Đại học Y dược và cũng được chẩn đoán suy
tĩnh mạch, bệnh nhân uống thuốc theo toa bệnh viện Đại học Y dược thì giảm sưng và nhức chân.
Cách nhập viện 3 năm, tại vùng sưng ở 1/3 dưới mặt ngoài chân trái bắt
đầu xuất hiện những mụn nước nhỏ #1mm vùng trung tâm chỗ sưng, ít ngứa
bệnh nhân gãi mụn nước bể ra, sau đó tiến triển loét to dần, kích thước khoảng
3cm*3cm, bệnh nhân tự mua thuốc uống không rõ loại, vết loét thu nhỏ dần.
Nhiều lần vết loét tái diễn, bệnh nhân tiếp tục tự mua thuốc điều trị.
Cách nhập viện 1 năm, vết loét to hơn, bệnh nhân tự mua thuốc mà
không giảm, đi lại đau nhức nhiều bắp chân, xuất hiện thêm vết loét nhỏ kích
thướng #2*1 cm, nên đi khám ở bệnh viện Đa khoa Tây Ninh, và được chuyển lên bệnh viện Da liễu.
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không mang vớ giãn tĩnh mạch chân. IV. T iền căn: 1. Bản thân: a) Nội khoa:
- Không: huyết khối tĩnh mạch sâu , dãn tĩnh mạch, viêm mô tế bào, huyết áp cao, suy thận, bệnh gan.
- Không: hen suyễn, viêm mũi dị ứng.
- Không: đái tháo đường.
b) Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường.
c) Dị ứng: không ghi nhận dị ứng đồ ăn, bụi, phấn hoa, thuốc ... d) Thói quen: Hút thuốc: 10 gói.năm. Rượu bia: không. e) Gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường. V. K
hám: (14 ngày 12/10/2016): 1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
- Tổng trạng trung bình, CN: 75 kg CC:171cm BMI= 25.6 - Da và niêm mạc hồng. - Tuyến giáp không to. 1. Sinh hiệu:
- Tĩnh mạch cảnh không nổi. - M: 91 lần/phút - Không phù, không sốt. - HA: 140/90mmHg - Dấu véo da (-). - NT: 20 lần/phút
- Hạch ngoại biên không sờ chạm. - NĐ: 37oC
2. Mô tả cơ quan bệnh lý: Da và niêm mạc
Vùng 1/3 dưới mặt ngoài cẳng chân Trái có một vết loét kích thước
#4cm*3cm, bờ ngoằn ngoèo, đáy đỏ, xung quang vết loét da dày sừng,
cứng, đen sạm cách bờ vết loét khoảng 4cm và ấn đau, kèm vết loét nhỏ
trên vết loét lớn khoảng 3cm, tính chất tương tự, kích thước 1,5cm*1cm.
Bên mặt trong giữa chân phải có vết loét tương tự đóng mài, kích thước#2cm*1cm.
Phần phụ của da: lông, tóc, móng.
lông tóc : đều, không thưa, không gãy rụng,…
móng : không : gãy, mất bóng, tăng sừng, vân, khía, đổi màu,… 3. Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, không có ổ đập bất thường
- Không rung miêu, mỏm tim ở khoang gian sườn V đường trung đòn trái; dấu
Harzer (-), dấu nảy trước ngực (-)
- Nhịp tim T1, T2 đều, rõ, tần số 80 lần/phút 4. Hô hấp:
- Vẻ mặt bệnh nhân không khó thở, không có dấu hiệu phập phồng cánh mũi,
không thở chúm môi, không co kéo cơ hô hấp phụ, không co kéo hõm
thượng đòn, không tím tái, không ngón tay dùi trống. Lồng ngực bệnh nhân
cân đối, di động theo nhịp thở, không biến dạng, không u, không sẹo, không
tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, tần số hô hấp =20 lần/phút.
- Hạch thượng đòn không sờ chạm, khí quản thẳng, rung thanh đều hai bên
phế trường, không có điểm đau chói.
- Gõ trong đều hai phế trường
- Rì rào phế nang êm dịu đều hai phế trường, không rale bệnh lý. 5. Tiêu hóa:
- Bụng đối xứng, không u, không sẹo mổ cũ,không tuần hoàn bàng hệ, không
vết bầm, không xuất huyết dưới da, bụng di động đều theo nhịp thở, không
khối phồng bất thường, rốn lõm.
- Nhu động ruột 5 lần/phút, không âm thổi ở thượng vị, cạnh rốn và nếp bẹn, không tiếng óc ách.
- Gan, lách không sờ chạm 6. Tiết niệu:
- Chạm thận (-), rung thận (-), điểm đau niệu quản trên và giữa (-)
7. Thần kinh – cơ xương khớp: - Cổ mềm.
- Không dấu thần kinh định vị. VI. T óm tắt BA:
Bệnh nhân nam, 31 tuổi, nhập viện vì loét cẳng chân (T). Qua thăm khám lâm sàng có: - TCCN:
- Sưng mặt ngoài 1/3 cẳng chân trái, giảm sưng khi nằm cao chân, tăng sưng
và đau nhức khi đi lại nhiều, cuối ngày. - Loét tại chỗ sưng. - TCTT:
- 2 vết loét ở cẳng chân trái.
- 1 vết loét ở cẳng chân phải. TIỀN CĂN: Suy tĩnh mạch chân. VII. C
hẩn đoán sơ bộ: chàm ứ đọng VIII. C
hẩn đoán phân biệt: loét do bệnh nhân đái tháo đường, bệnh động
mạch ngoại biên, loét chân do bệnh thần kinh. IX. B iện luận:
Bệnh nhân có tiền sử bệnh suy tĩnh mạch, có yếu tố nguy cơ là béo phì
độ I, tăng huyết áp, với triệu chứng sưng, nặng, đau chân, vọp bẻ chân
khi đi lại nhiều, cuối ngày, và giảm khi nằm và kê cao chân, có xuất hiện
nhiều bóng nước nhỏ ở cẳng chân sau một thời gian sưng đau cẳng chân,
ngứa, vỡ và hình thành vết loét lớn dần, xung quanh vết loét là mảng da
đen sạm, cứng, dày sừng sau khoảng thời gian sưng, đỏ, căng mềm. ngoài
ra vết loét xuất hiện ở cả 2 chân. Mặc dù bệnh nhân không ghi nhân tiền
căn dị ứng, bệnh gan  nhưng vẫn nghĩ nhiều là chàm ứ đọng  xét
nghiệm máu, siêu âm tĩnh mạch 2 chân, chức năng tim, xét nghiệm dị ứng.
Bệnh nhân không có tiền căn đái tháo đường trong 7 năm bị bệnh,
không vết loét ở bàn chân, ngón chân cái, gót chân, bàn chân không mất
cảm giác, không teo cơ  không nghĩ loét chân đái tháo đường  kiểm tra đường huyết.
Bệnh nhân không có tiền căn huyết khối động mạch, rối loạn mỡ máu,
xơ vữa động mạch, không có triệu chứng cơn đau cách hồi  không nghĩ
nhiều đến bệnh động mạch ngoại biên.
Bệnh nhân không có tiền sử bệnh thần kinh, không yếu liệt, mất cảm
giác, da không khô, nứt, không chịu lực tì đè  không nghĩ nhiều đến loét do bệnh thần kinh. X. Đ
ề nghị cận lâm sàng:
- Cận lâm sàng thường quy: công thức máu, sinh hóa máu, men gan, TPTNT,
ion đồ, chức năng thận, glucose máu.
- Cận lâm sàng chẩn đoán: xét nghiệm máu, siêu âm tĩnh mạch 2 chân, chức năng tim.
- Cận lâm sàng phân biệt: glucose máu, siêu âm động mạch 2 chân. XI. K ết quả CLS:
- Siêu âm: tắc không hoàn toàn tĩnh mạch đùi sâu 2 bên do huyết khối, giãn
tĩnh mạch nông vùng đùi, cẳng chân 2 bên, huyết khối tĩnh mạch nông, mặt trong cẳng chân phải.
- Các xét nghiệm khác trong giới hạn bình thường. XII. C
HẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Loét chân do chàm ứ đọng trên bệnh nhân giãn tĩnh mạch.