Bệnh án da liễu | PDF

lOMoARcPSD|197 044 94 Bệnh Án Da Liễu I. Hành chính:
Họ và tên: NGUYỄN TRÚC N. Tuổi: 40. Giới: Nữ. Nghề nghiệp: nội trợ.
Địa chỉ: Đường Châu Văn Liêm - P.An Lạc - Q.Ninh Kiều - TP.Cần Thơ.
Ngày nhập viện: 8 giờ 05 phút, ngày 25/07/2019
Số giường: P.10 Khoa: Da Liễu. I. LÝ DO NHẬP VIỆN: -Đau rát vùng mông (T) II. BỆNH SỬ:
- Cách nhập viện 3 ngày (ngày thứ 1 của bệnh), bệnh nhân cảm thấy nóng rát
như bị bỏng ở vùng thắt lưng và mông trái, kèm theo châm chích, đau âm ỉ
nhưng không ngứa. Bệnh nhân có sốt nhẹ và tự mua thuốc uống + thuốc bôi
không rõ loại. Sau khi uống có giảm sốt nhưng sau đó sốt lại. Ngày thứ 2 của
bệnh, vùng thắt lưng và mông trái nổi những mảng đỏ, hơi nề, gồ cao hơn mặt
da, đau nhiều, bỏng rát và châm chích nhiều hơn. Cùng lúc đó xuất hiện từng
đám bóng nước ( bệnh nhân không chú ý tính chất và hình dạng của bóng
nước). Bệnh nhân vẫn tiếp tục sốt nên nghĩ mình bị giời leo và đi phán thầy
pháp. Sau khi về tình trạng bệnh nhân càng nặng hơn, đau rát nhiều hơn, những
mảng đỏ trên da lan ran và nối lại với nhau thành từng dải, chuyển sang màu
đỏ sẫm, nề nhiều hơn, các bóng nước vỡ ra. Ngày thứ 3 của bệnh, bệnh nhân
không chịu nỗi cảm giác đau nhức nữa nên đến khám và nhập viện tại bệnh viện Quân Y 121.
*Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được. - Da niêm hồng.
- Đau rát nhiều vùng mông và thắt lưng (T) lOMoARcPSD|197 044 94
- Vùng mông và thắt lưng (T) có những mảng da màu đỏ sẫm, nề, gồ cao
hơn mặt da, sần sùi, bề mặt có bóng nước mọc thành chùm, nhiều bóng nước vỡ. -Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 87 lần/ phút. + HA: 110/80 mmHg. + Nhiệt độ: 37,5ºC.
+ Nhịp thở: 20 lần/phút. III. TIỀN SỬ
-Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý thuỷ đậu trước đây. Chưa ghi nhận tiền
sử dị ứng. Chưa ghi nhận tiền sử tiếp xúc mỹ phẩm và hoá chất ở vùng da sang thương.
Không mắc các bệnh nội, ngoại khoa.
-Gia đình: Không có ai xuất hiện tình trạng tương tự. IV.
KHÁM LÂM SÀNG : lúc 8 giờ 20 phút, ngày 25/07/2019
1. Khám toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. - Da niêm hồng.
- Cân nặng: 55kg, chiều cao: 1m65.
-> BMI: 20.20kg/m2. => Thể trạng trung bình. - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 87 lần/phút. + Huyết áp: 110/80 mmHg.
+ Nhịp thở: 20 lần/phút. + Nhiệt độ: 37,50C 2. Khám da:
- Triệu chứng cơ năng: đau rát, châm chích nhiều mông và thắt lưng (T).
- Triệu chứng thực thể: lOMoARcPSD|197 044 94
+Sang thương vùng mông và thắt lưng (T), ¼ trên trong vùng mông
(P) có nhiều chùm bóng nước đã vỡ để lại nhiều vết trợt tròn kt# 5-6mm
nằm gần nhau, phân bố theo đường đi của dây thần kinh bì mông trên
(nhánh sau của L1, L2, L3), có 1 số đóng mài trên nền mảng da đỏ sưng nề,
bề mặt gồ ghề, sần sùi, màu đỏ thẫm, kt# 5x7cm. Một số mụn mủ rải rác
trên bề mặt da vùng sang thương.
+Rải rác xuống đùi (T) nổi 1 vài nốt hồng ban dạng sẩn, kt #0,5-
1cm, bề mặt phẳng, không có bóng nước.
+ Những vùng da khác chưa ghi nhận bất thường và sang thương.
3.Khám đầu mặt cổ:
- Tuyến giáp không to
- Phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (-) 4. Khám ngực:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có co kéo cơ hô hấp phụ, phổi không rale. 5. Khám tim:
- Mỏm tim đập ở liên sườn V trên đường trung đòn (T). - Rung miu(-), Harze (-).
- Tim đều, tần số 87 lần/phút. 6. Khám bụng:
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Nhu động ruột 9 lần/phút. - Lách sờ không chạm. - Bụng mềm.
7. Khám tiết niệu:
- Hai hố thắt lưng cân đối.
- Ấn các điểm niệu quản không đau, không cầu bàng quang.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).
8. Khám cơ - xương - khớp:
- Không giới hạn vận động.
- Không teo cơ, không biến dạng khớp.
- Sức cơ 2 bên tứ chi đều nhau. 9. Khám thần kinh:
- Bệnh tỉnh, trả lời chính xác, không mất chức năng ngôn ngữ. lOMoARcPSD|197 044 94
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
10. Khám cơ quan khác:
- Chưa ghi nhận bệnh lý. V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 40 tuổi, vào viện vì đau rát vùng mông (T) qua hỏi bệnh và thăm
khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:
- Triệu chứng cơ năng: đau rát, châm chích nhiều mông và thắt lưng (T).
- Triệu chứng thực thể:
+Sang thương vùng mông và thắt lưng (T), ¼ trên trong vùng mông
(P) có nhiều chùm bóng nước đã vỡ để lại nhiều vết trợt tròn kt# 5-6mm
nằm gần nhau, phân bố theo đường đi của dây thần kinh bì mông trên
(nhánh sau của L1, L2, L3), có 1 số đóng mài trên nền mảng da đỏ sưng nề,
bề mặt gồ ghề, sần sùi, màu đỏ thẫm, kt# 5x7cm. Một số mụn mủ rải rác
trên bề mặt da vùng sang thương.
+Rải rác xuống đùi (T) nổi 1 vài nốt hồng ban dạng sẩn, kt #0,5-
1cm, bề mặt phẳng, không có bóng nước.
+ Những vùng da khác chưa ghi nhận bất thường và sang thương.
- Tiền sử: chưa ghi nhận bệnh lý thuỷ đậu trước đây. Chưa ghi nhận tiền sử
dị ứng. Chưa ghi nhận tiền sử tiếp xúc mỹ phẩm và hoá chất ở vùng da sang thương. Gia
đình không ai xuất hiện tình trạng tương tự. VI. CHUẨN ĐOÁN
* Chẩn đoán sơ bộ : Zona vùng mông – thắt lưng (T) ngày thứ 3, biến chứng bội nhiễm vi khuẩn.
* Chẩn đoán phân biệt: Herpes simlex, thuỷ đậu.
VII. CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM: lOMoARcPSD|197 044 94
* Đề nghị cận lâm sàng:
- Cận lâm sàng thường quy:
+Tổng phân tích tế bào máu.
+ Xét nghiệm hóa sinh máu: Định lượng Glucose, Ure, Creatinin,
điện giải đồ, ALT, AST.
- Cận lâm sàng chẩn đoán: PCR phân lập vi rút từ bệnh phẩm là dịch bóng nước.
* Biện luận kết quả cận lâm sàng đã có:
1. Tổng phân tích tế bào máu Chỉ số huyết học Kết quả Giá trị bình thường SL Hồng cầu 4,12 Nam: 4,0-5,8.1012/l Nữ: 3,9- 5,41012/l Huyết sắc tố 126 Nam: 140-160g/l Nữ: 125-145g/l Hematocrit 0.38 Nam: 0,38-0,5 l/l Nữ: 0,35-0,47 l/l MCV 90 83-92fl MCH 32 27-32pg MCHC 332 320-356g/l SL Tiếu cầu 228 150-400.109/l SL Bạch cầu 14.5 4-10.109/l TP Bạch cầu (%) -Đoạn trung tính 74.5% 55-65% -Đoạn axit 0.99% 0,0-0,2% -Đoạn bazo 0.5% 0,0-6% -Đoạn mono 4.91% 0,0-9% -Đoạn lympho 19.1% 11-49%
=> Dòng hồng cầu ổn định.
- Dòng bạch cầu tăng , bạch cầu trung tính và bạch cầu axit chiếm số lượng
nhiều hơn mức bình thường.
2. Xét nghiệm hóa sinh máu: lOMoARcPSD|197 044 94 - Creatinin : 112µmol/L. - Ure: 7.3mmol/L. - Glucose: 5.0mmol/L. - Na+ : 135mmol/L. - K+: 3.8mmol/L. - Cl- : 99mmol/L.
=> Không có rối loạn điện giải.
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Zona vùng mông-thắt lưng (T) ngày thứ 3, biến chứng bội nhiễm vi khuẩn.
IX. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
- Làm sạch và chăm sóc sang thương trên da. - Giảm đau.
- Điều trị chống bội nhiễm vi khuẩn.
- Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh da.
- Giáo dục bệnh nhân không mê tín dị đoan.
Document Outline

• I. Hành chính:
• I. LÝ DO NHẬP VIỆN:
• II. BỆNH SỬ:
• III. TIỀN SỬ
• IV. KHÁM LÂM SÀNG : lúc 8 giờ 20 phút, ngày 25/07/2019
• 2. Khám da:
• 3. Khám đầu mặt cổ:
• 4. Khám ngực:
• 5. Khám tim:
• 6. Khám bụng:
• 7. Khám tiết niệu:
• 8. Khám cơ - xương - khớp:
• 9. Khám thần kinh:
• 10. Khám cơ quan khác:
• V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
• VI. CHUẨN ĐOÁN
• VII. CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:
• - Cận lâm sàng thường quy:
• * Biện luận kết quả cận lâm sàng đã có:
• 2. Xét nghiệm hóa sinh máu:
• VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• IX. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ