Bệnh án đông tây y kết hợp | Tài liệu y học cổ truyền

lOMoAR cPSD| 47207194
BỆNH ÁN ĐÔNG TÂY Y KẾT HỢP
A. Y HỌC HIỆN ĐẠI I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Thái Thị Mỹ L. Tuổi: 55 (1969) Giới: Nữ
Địa chỉ: 228/44 Hậu Giang, phường 9, quận 6 , TPHCM
Nghề nghiệp: Nội trợ (trước ây làm công ty nước suối tính chất ngồi nhiều)
Phòng: A1-6 Giường 20 , Bệnh viện ĐHYD CS3
Ngày vào viện: 15h20’ 01/11/2024
Ngày làm bệnh án: 8h ngày 04/11/2024
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau thắt lưng lan chân T III. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 1 năm, bệnh nhân khởi phát au thắt lưng sau khi cúi xách nặng với
tính chất au chói mức ộ 10/10 (VAS) không lan; au liên tục tăng khi cúi; không yếu
tố giảm nhập viện chấn thương chỉnh hình ược chẩn oán không rõ, iều trị thuốc không
rõ trong 1 tháng, mức ộ au giảm còn 8/10, vẫn au BN tiếp tục i phòng khám tư ược
iều trị dùng thuốc mà không ỡ.
Cách nhập viện 10 tháng, au tái lại với tính chất tương tự, BN nhập BV NTP, chụp
MRI, ược chẩn oán xẹp L4, ược chỉ ịnh phẫu thuật, không ủ iều kiện kinh tế BN xin
iều trị thuốc, mức ộ au giảm còn 3/10. Trong suốt thời gian bệnh BN au và i khám BS
tư ược chích thuốc không rõ loại thuốc nhưng không giảm. Cách nhập viện 1 tháng,
bệnh nhân au lại tương tự các ợt trước nhưng kèm au mức ộ 10/10 (VAS) lan mặt sau
ngoài chân (T), tê mặt lòng bàn chân (T) tăng khi ứng, i, cúi, nằm nhập viện 7A iều
trị châm cứu 10 ngày sau ó cho thuốc thang. Đi, ứng, nằm, ngồi BN vẫn au nhiều và khám và BN nhập BV CS3.
Tình trạng lúc nhập viện:
- Sinh hiệu lúc nhập viện:
+ Huyết áp: 140/80 mmHg ( lúc 15h20’); huyết áp lúc 19h cùng ngày: 150/90 mmHg;
20h cùng ngày: 140/90 mmHg ược xử trí Amlodipine 5mg 1v (u). + Mạch: 80 lần/phút + Nhiệt ộ: 36,7oC + Nhịp thở: 20 l/p + Cân nặng: 40kg + Chiều cao: 145cm
=> BMI: 19,02kg/m2 (Thể trạng bình thường theo IDI & WPRO)
Trong quá trình bệnh, NB không sốt, không sụt cân, ăn uống ược, thỉnh thoảng có xây
xẩm khi ổi tư thế ngồi sang ứng. BN có ho từng cơn, ho àm ặc vàng lượng ít, tăng khi
ăn ồ ngọt , ặc, ho nhiều về êm, i tiêu phân sệt 2 lần/ngày, không hôi tanh ngày 3/11. lOMoAR cPSD| 47207194
Tình trạng hiện tại: NB còn au thắt lưng lan mặt sau ngoài mông, ùi ến mắt cá chân
T, au nhói liên tục, mức ộ 8/10 (VAS), au tăng khi i lại, ứng, ngồi, nằm, cúi, tăng nhiều
về êm, giảm ít khi chườm nóng. NB không sốt, không au ầu, không buồn nôn, ăn uống
ược, tiểu 3 lần/ngày, nước tiểu vàng trong, tiểu không gắt buốt, chưa i cầu ược. IV. TIỀN CĂN: 1. Bản thân:
· Nội khoa: loãng xương 10 tháng (chẩn oán tại BV NTP , BN không iều trị) không ái tháo ường, không RLLM. ·
Ngoại khoa: té ngã 2 lần có ập thắt lưng xuống sàn ·
Dị ứng thuốc và thức ăn: Không dị ứng thuốc, không dị ức thức ăn.
· Thói quen: Không hút thuốc lá, rượu bia · Sản khoa: PARA: 0000 Mãn kinh lúc 51 tuổi
2. Gia ình: Không ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, ái tháo ường
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
- Tim mạch:, không au ngực, không ánh trống ngực. NB thỉnh thoảng còn xây xẩm.
- Hô hấp: không khó thở, còn ho, họng khô
- Tiêu hóa: không au bụng, không nôn ói, không nuốt nghẹn, không nuốt khó, có ắng miệng, ầy hơi.
- Tiết niệu: tiểu 3 lần/ngày , tiểu vàng trong, không gắt buốt.
- Thần kinh: tê lòng bàn chân, au thắt lưng lan mặt sau ngoài ến mắt cá chân T .
- Cơ xương khớp: các khớp không sưng nóng, không au khớp, không au cơ.
- Ngủ không sâu giấc, hay tỉnh giấc từ lúc nhập viện do au. V. KHÁM: 1. Tổng trạng:
- NB tỉnh, tiếp xúc tốt. - Sinh hiệu: + Huyết áp: 130/80 mmHg + Mạch: 78 lần/phút + Nhiệt ộ: 36,7 oC + Nhịp thở: 20 l/p + Cân nặng: 40kg + Chiều cao: 145cm lOMoAR cPSD| 47207194
=> BMI: 19.02 (Thể trạng bình thường theo IDI & WPRO) - Da
niêm nhợt, kết mạc mắt nhợt.
- Không phù, hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Móng tay có sọc, mất bóng. 2. Đầu, mặt, cổ: - Cân ối, không u sẹo
- U vàng quanh mắt Xanthelasma (-)
- Vành tai 2 bên không biến dạng, không sưng, không ỏ.
- Hình dạng mũi cân ối, màu sắc mũi trùng màu da, không chảy nước mũi. - Amidan
không sưng, ỏ, thành sau họng sạch, không vết loét miệng khô. 3. Tim mạch:
- Không tĩnh mạch cảnh nổi ở tư thế 45 ộ, không âm thổi ộng mạch cảnh..
- Harzer(-), không dấu rung miêu.
- Nhịp tim ều 80 lần/phút.
- Mỏm tim ở khoang liên sườn 5 ường trung òn trái, diện ập 1x2 cm không ổ ập bất thường
- Tiếng T1, T2 ều rõ, không âm thổi bất thường. 4. Hô hấp:
- Lồng ngực cân ối, không biến dạng, di ộng ều theo nhịp thở.
- Không sao mạch, không mảng bầm, không mảng sườn di ộng, không co kéo cơ hô hấp phụ. - Khí quản không lệch.
- Rung thanh ều 2 bên, phổi trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường. - Không ran phổi. 5. Tiêu hóa:
- Thành bụng cân ối, di ộng theo nhịp thở, không u, không sẹo mổ, không dấu quai
ruột nổi, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ.
- Bụng mềm, không iểm au khu trú.
- Gan lách không sờ chạm.
- Không âm thổi bất thường. - Nhu ộng ruột 6l/p.
- Gan, lách, thận không sờ chạm.
- Chưa thăm hậu môn, trực tràng. 6. Cơ xương khớp: - Nhìn:
Dáng i: chậm. BN i ược bằng gót, mũi chân Cột
sống không gù, không vẹo không ưỡn,2 vai cân ối.
2 bờ dưới xương bả vai cân ối, không biến dạng.
Mào chậu 2 bên cân ối. Teo
cơ mông lớn bên (T) Sờ: lOMoAR cPSD| 47207194
Ấn au iểm cạnh sống L3,L4 cột
sống thắt lưng gồ L4, L5 Sức cơ: Chân P Chân T Gấp háng 5/5 5/5 Duỗi gối 5/5 5/5 Gập mu bàn chân 5/5 4/5 Gấp ngón cái 5/5 4/5 Gập lòng bàn chân 5/5 4/5 - Tầm vận ộng (AROM) Lưng Gập – 90 – 0 – 30 T-P Duỗi Nghiêng 30 – 0 – 30 15-0-15 trái- nghiêng phải
Xoay trái - xoay 60 – 0 – 50-0-50 phải 60 Schober không khám. Patrick (-)
Ngồi xổm, ứng lên khó 7. Thần kinh:
- 12 ôi dây thần kinh sọ: chưa ghi nhận bất thường - Hệ vận ộng
Quan sát: Không run giật cơ.
Dấu ấn chuông (+) L4-L5, L5-S1 (T)
Áp thống iểm T (+) 2/7 ( iểm giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn xương ùi, iểm hõm mắt
cá ngoài) Lasegue T 60 ộ Lasegue P 90 ộ Chu vi chi: Vùng cần o Trái Phải Vị trí Đùi 34 cm 34 cm Bờ trên xương bánh chè 10 cm Cẳng chân 25 cm 25 cm Bờ dưới xương bánh chè 10 cm Co duỗi Ve vẩy Chắc nhão P BT BT BT lOMoAR cPSD| 47207194 T Tăng Tăng Giảm
→ Trương lực cơ chân bên (T)
giảm - Hệ cảm giác: cảm giác nông
sâu bình thường. - Phản xạ gân cơ Bên P Bên T Gân gối ++ + lOMoAR cPSD| 47207194 Gân gót ++ +
→ Giảm phản xa gân gối, gân gót chân T
- Phản xạ tháp : Babinski áp ứng gập 2 bên. Hoffman (-).
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN :
NB nữ, 55 tuổi, nhập viện vì au thắt lưng lan mông, chân T, qua hỏi bệnh và thăm
khám ghi nhận - TCCN: au thắt lưng lan mông, mặt sau ngoài ến mắt cá chân T
kèm tê lòng bàn chân T au tăng khi vận ộng i lại, ngồi, ứng, nằm, cúi người, giảm ít
khi chườm nóng ho àm lượng ít, từng cơn, xây xẩm khi thay ổi tư thế. - TCTT:
Huyết áp: 140/80 mmHg ( lúc 15h20’); huyết áp lúc 19h cùng ngày: 150/90 mmHg; 20h cùng ngày: 140/90 mmHg
Da niêm nhợt, kết mạc mắt nhợt
Hạn chế biên ộ vận ộng CSTL Teo cơ mông lớn bên (T) Ngồi xổm, ứng lên khó
Dấu ấn chuông (+) L4-L5, L5-S1 (T)
Ấn au iểm cạnh sống L3,L4, L5 Áp thống iểm T (+) 2/7 Lasegue T 60 ộ Lasegue P 90 ộ Patrick (-)
Trương lực cơ chân T giảm. Sức cơ chân T giảm. VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Hội chứng thắt lưng hông 2. Tăng huyết áp 3. Hội chứng thiếu máu
4. Nhiễm trùng hô hấp trên
5. Tiền căn: Loãng xương, té ngã 2 lần.
VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Đau thần kinh tọa chèn ép rễ L4- L5-S1 do xẹp ốt sống L4 biến chứng teo cơ mông
lớn/ Tăng huyết áp nguyên phát ộ 1 theo VNHA 2022/ Theo dõi thiếu máu chưa rõ
nguyên nhân/ Theo dõi viêm họng cấp/ Loãng xương.
IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG 1. CLS thường quy
+ Tổng phân tích tế bào máu lOMoAR cPSD| 47207194
+ Sinh hóa máu : ường huyết ói,, Bilan lipid máu (Cholesterol, HDL-C, LDL- C, TG);
AST, ALT, GGT; BUN, Creatinin máu ,HbA1c. + TPTNT + Ion ồ
+ ECG 12 chuyển ạo, X quang ngực thẳng, siêu âm bụng.
2. Cận lâm sàng chuẩn oán: MRI CSTL
X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
MRI cột sống thắt lưng: xẹp L4 ( 16/1/2024 tại BV Nguyễn Tri Phương)
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Đau thần kinh tọa chèn ép rễ L4-L5-S1 do xẹp ốt sống L4 biến chứng teo cơ mông
lớn T/ Tăng huyết áp nguyên phát ộ 1 theo VNHA 2022/Theo dõi thiếu máu chưa rõ
nguyên nhân/ Theo dõi viêm họng cấp/ Loãng xương theo WHO. B. Y HỌC CỔ TRUYỀN I. Vọng chẩn: 1. Toàn thân:
- Thần: còn thần, tỉnh táo, ánh mắt linh hoạt
- Sắc mặt: xanh nhợt nhạt, niệm mạc mắt nhợt
- Hình thái: cân ối, di chuyển chậm chạp 2. Từng bộ phận:
- Tai không ỏ, không chảy dịch bất thường, không u, không sẹo.
- Mắt: kết mạc hồng nhợt, không sưng, không ỏ, không chảy dịch bất thường. - Môi: hồng, nhạt, khô.
- Răng: hàm dưới rụng 2 cái ( do sâu) - Nướu: hồng nhạt, không loét.
- Họng: khô, không ỏ, không sưng.
- Mũi không lệch vẹo, không chảy nước mũi, không sẹo, không phập phồng cánh mũi.
- Hầu họng không sưng, họng sạch.
- Móng tay và chân, khô, có sọc. - Da tay chân nhợt
- Tóc bạc, khô, không gãy rụng.
- Lưỡi: chất lưỡi hồng tím, rêu trắng nhầy phân bố khắp lưỡi, cử ộng linh hoạt, không
lệch, hình thái lưỡi bệu có dấu ấn răng. lOMoAR cPSD| 47207194 -
- Cổ cân ối, không quá dài, không quá ngắn, không nghiêng vẹo, không sưng ỏ, lở loét
- Lồng ngực cân ối,không lở loét, không chảy mủ, không sẹo, vú hai bên ều không biến dạng
-Bụng cân ối, không to bè, không trướng, không có gồ lên. o vòng bụng -
Móng hồng, có sọc. II. Văn Tiếng nói nhỏ.
hông khò khè, không nấc, không buồn nôn, không ợ hơi, không oản hơi, không ho.
Hơi thở không hôi. Không kiểm tra chất tiết
Mùi mồ hôi, mùi nước tiểu, mùi phân không ghi nhận III. Vấn
Hàn Nhiệt: không sợ gió, sợ lạnh Không ạo hãn,tự hãn
Ngủ: ngủ 10 tiếng (21h ngủ- 6hdậy) thói quen trước khi bệnh , sau ngủ dậy thoải mái,
mất ngủ 2 ngày từ khi nhập viện, hay tỉnh giấc vì au. Đợt bệnh tiêu phân sệt 2 lần
(ngày 3/11), hiện tại chưa i cầu
Ăn uống: thói quen ăn thanh ạm, không ăn mặn, không ăn ồ dầu mỡ
Tiểu tự chủ, vàng trong, không tiểu êm
Đầu thân, hung phúc: au nhói vùng thắt lưng, au liên tục, không au ầu, không au tức hông sườn.
Cựu bệnh: xem thêm phần y học hiện ại.. IV.Thiết 1. Xúc chẩn •
Da khô hai lòng bàn tay, bàn chân, da chân tay mát. Cơ nhục cẳng chân, bàn chân không teo, không phù •
phúc chẩn: bụng mềm, không au, không hòn cục
2. Kinh lạc chẩn: Ấn au cự án A thị huyệt, Côn Lôn, Đại Trường Du, Hoàn Khiêu, Trật biên. lOMoAR cPSD| 47207194
3. Mạch chẩn: trầm, hoãn 2 bên. V. CHẨN ĐOÁN
- Bệnh danh: Tọa cốt phong, Huyễn vựng, Khái thấu
- Bát cương: Biểu thực/Lý hư
- Vị trí: Kinh cân Đởm, Bàng quang, tạng Phế
- Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (sai tư thế, lão suy)
- Hội chứng bệnh: Khí trệ huyết ứ kinh cân ởm, bàng quang/ Đàm thấp phạm phế /Khí huyết hư.
C. ĐIỀU TRỊ I. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị triệu chứng • Giảm au • Phục hồi vận ộng 2.
Điều trị nguyên nhân: xẹp ốt sống 3. Điều trị bệnh nền • Tăng huyết áp • Loãng xương
4. Phòng ngừa biến chứng, tái phát • Phòng ngừa au tái phát •
phòng ngừa teo cơ khác, biến dạng khớp •
Theo dõi thiếu máu,viêm họng cấp •
Phòng ngừa biến chứng loãng xương: gãy xẹp ốt sống khác, cổ xương ùi •
Phòng ngừa nguy cơ té ngã
5. Pháp trị YHCT : Hành khí, hoạt huyết, chỉ thông/Trừ àm thấp thông kinh lạc/Bổ khí huyết
II. ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
1/ Điều trị không dùng thuốc -
Dinh dưỡng và tiết chế:
+ Hạn chế thực phẩm óng hộp, chế biến sẵn, lượng Natri trong khẩu phần ăn hàng ngày <1500mg.
+ Bổ sung nguồn thức ăn giàu canxi như các sản phẩm từ sữa (sữa, sữa chua) , tôm, ,
các loại ậu ( ậu nành,..), các loại ngũ cốc ăn sáng. Ăn nhiều rau xanh: bắp cải, cà rốt,.... trái cây tươi.
+ hạn chế thực phẩm có tính sống lạnh: thực phẩm ông lạnh, rau sống. nên ăn ồ ăn ã hâm nóng.
- Thay ổi lối sống: giữ tinh thần thoải mái, eo ai thắt lưng . Tránh cúi ngửa, vận ộng
nặng. Tránh ngồi xổm, ngồi cong lưng, tránh ngồi quá lâu.
- Tập luyện - dưỡng sinh: Vận ộng nhẹ nhàng, thư giãn, thở 4 thời có giơ chân. - Xoa
bóp bấm huyệt: Thực hiện xoa, xát, miết, phân, day, ấn, bóp, lăn, vỗ vùng thắt lưng, lOMoAR cPSD| 47207194
mông và chân au.Day, ấn các huyệt: A thị huyệt, thận du, ại trường du, hoàn khiêu,
dương lăng tuyền, túc tam lý, thừa phù, ủy trung, côn lôn, phong long bền (T). 1
lần/ngày, thời gian 20 phút
Chườm thuốc YHCT vùng thắt lưng mỗi ngày chườm 1 lần, liệu trình 14 ngày Thủy
châm các huyệt: ại trường du, thận du,hoàn khiêu. Kỹ thuật thủy châm nucleo
CMP forte , mỗi ngày thủy châm 1 lần, 1 liệu trình 10 ngày - Châm cứu: hào châm Tên huyệt Nguyên tắc Tác dụng Kỹ thuật A thị huyệt Tại chõ
Hành khí hoạt huyết, Tả chỉ thông Cách du Đặc hiệu Hoạt huyết Bổ Huyết hải Túc tam lý Đặc hiệu Kiện tỳ, trừ àm Bình Phong long Trừ àm thấp
+ Điện châm (1 lần/ngày - xung liên tục – 100Hz - 20 phút) : A thị huyệt, thận du, ại
trường du, hoàn khiêu, dương lăng tuyền, túc tam lý, thừa phù, ủy trung, côn lôn,
phong long bền (T). 2. Điều trị dùng thuốc: •
Meloxicam 15mg 1v/lần, sáng, uống sau ăn, trong 7 ngày •
Alendronate (Foxamax) 70mg 1v/tuần, uống trước ăn 30 phút, duy trì tư thế
ngồi thẳng lưng ít nhất 30 phút sau khi uống thuốc. Nên uống thuốc với nhiều
nước (200ml) trong 4 tuần • Amlodipine 5mg 1v/ngày •
Cao lỏng thuốc ho bổ phế 200ml ,uống mỗi lần 15ml ,3 lần/ ngày YHCT: Bát trân thang Vị thuốc Tác dụng iều trị Liều thường dùng Đảng sâm Bổ trung ích khí 15 Phục Linh Kiện Tỳ Dưỡng Tâm 15 Bạch Truật Bổ Khí Kiện Tỳ 15 Cam Thảo Ích Khí Hòa Trung 15 Xuyên Khung
Hoạt huyết hành khí,bổ mà 15 không trệ Đương Quy Bổ huyết hòa huyết 15 Thục Địa (Quân) Bổ huyết tư âm 15 lOMoAR cPSD| 47207194 Bạch Thược Dưỡng huyết liễm âm 15
D. TIÊN LƯỢNG: nặng E. DỰ PHÒNG: 1. Dự phòng tái phát au
- Tập luyện, vận ộng thể dục thể thao nhẹ nhàng: Đi bộ khoảng 30 phút/ngày - Tư
thế: Tránh nằm, ngồi quá lâu, tránh nằm võng, nệm mềm, tránh mang vác nặng, làm
việc nặng cúi ngửa sai tư thế - Đeo ai lưng trong sinh hoạt hàng ngày, 2. Dự phòng té ngã
- Tránh thay ổi tư thế ột ngột từ nằm sang ngồi
- Thích nghi với môi trường sống. Đề phòng vị trí có nguy cơ té ngã cao theo cảnh báo.
- Mang giày, dép vừa vặn
- Nhà cửa, không gian sống luôn gọn gàng, ủ ánh sáng
- Sử dụng gậy, khung i, xe ẩy khi di chuyển nếu cảm thấy không vững vàng
3. Ăn nhiều rau xanh, trái cây, bổ sung các thực phẩm nhiều canxi
4. Kiểm soát huyết áp: Theo dõi huyết áp thường xuyên, tuân thủ iều trị
5.Khám sức khỏe ịnh kì: Để theo dõi tình trạng sức khỏe tổng quát, tình trạng thiếu
máu (nếu có) và phát hiện sớm các biến chứng tăng huyết áp, loãng xương
Đánh giá nguy cơ té ngã theo Johns Hopkins
Thời iểm ánh giá: Thay ổi tình trạng bệnh lý Tuổi: 55 tuổi - 0 iểm
Tiền sử té ngã - 0 iểm Bài tiết: 0 iểm
BN có thuốc hạ huyết áp :3 iểm
Không cần sử dụng dụng cụ chăm sóc - 0 iểm Vận ộng: 0 iểm
Tỉnh táo, thực hiện úng y lệnh - 0 iểm
Tình trạng thể chất có chóng mặt 2 iểm
Tổng iểm 5 -> Nguy cơ té ngã thấp
Can thiệp phòng ngừa té ngã nội viện ở người bệnh có nguy cơ té ngã thấp <14 iểm
- Thông báo và giải thích người nhà, người bệnh về mức ộ nguy cơ té ngã của người bệnh
- Hướng dẫn người bệnh và, hoặc người nhà sử dụng các thiết bị trong phòng bệnh
và nhà vệ sinh như: chuông cảnh báo, èn, tay vịn, mở chốt của nhà vệ sinh,... - Mang vòng tay phù hợp
- Hướng dẫn người bệnh/người nhà cách iều chỉnh chiều cao của giường, song chắn giường. lOMoAR cPSD| 47207194
- Hướng dẫn người bệnh/người nhà sử dụng giày dép có ộ bám tốt, lưu ý các vị trí dễ
trợt té trong nhà vệ sinh
- Giữ môi trường an toàn: ồ dùng như bàn ăn, ghế nằm,... sắp xếp gọn gàng, sàn nhà khô ráo
- Theo dõi ường huyết, vấn ề ăn uống phòng hạ ường huyết quá mức (nhiễm siêu vi, nhiễm trùng)