Bệnh Án Phụ Khoa YHCT: Nôn Nghén Trong Thai Kỳ | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

lOMoAR cPSD| 47207194 BỆNH ÁN PHỤ KHOA YHCT 1 Hành chính
- Họ và tên: Nguyễn Thị T. - Giới tính: Nữ - Năm sinh: 1992
- Nghề nghiệp: kinh doanh tự do
- Địa chỉ: Đội 9, thôn Giang Chế, xã Giang Hải, huyện Phú Lộc, Thừa Thiên Huế - Ngày khám: 6/11/2024
- Phòng khám sản số 4 bệnh viện Hùng Vương
2 Lý do nhập viện: nôn, buồn nôn 1 tháng 3 Tiền sử 3.1 Tiền căn gia đình
- Mẹ bị thoái hóa cột sống cổ, hội chứng ống cổ tay
- Chưa ghi nhận tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường, K vú, K phụ khoa, bệnh lý nội khoa khác 3.2 Tiền căn bản thân
- Nội khoa: viêm dạ dày năm 2020 đã điều trị
- Ngoại khoa: mổ ruột thừa năm 2020 - Sản khoa:
+ PARA: 1001, sanh thường năm 2020, thai 40 tuần, cân nặng lúc sinh 3kg
+ Ốm nghén khi mang thai con đầu
+ Hiện tại bệnh nhân đang mang thai 12 tuần 6 ngày, ngày dự sinh: 15/5/2024 - Phụ khoa: + Tuổi có kinh: 14 tuổi
+ Chu kì kinh không đều, thời gian hành kinh 5 ngày, dùng 3 băng/ngày
+ Sắc kinh nhạt, lượng vừa, không vón cục, không mùi hôi lOMoAR cPSD| 47207194 +
+ Triệu chứng kèm theo: không thống kinh, không đau bụng, không ra huyết trắng,
không kèm theo bất thường khác - Ngừa thai: không
4 Bệnh sử: Bệnh nhân là người khai bệnh (6/11/2024) - Kinh chót: 8/8/2024
- 1 tháng trước bệnh cảm thấy buồn nôn và nôn mỗi khi ăn hay uống bất cứ gì, nôn
ra hết tất cả mọi thứ không có lẫn máu. Sau nôn có cảm giác đắng miệng, có cảm
giác tức ngực kèm đau đầu chóng mặt, hết sau 15 phút, bệnh nhân sợ mùi tanh hôi,
có cảm giác mệt mỏi. 1 ngày nôn 3-4 lần nhiều nhất vào buổi sáng và chiều. Bệnh
nhân có ra tiệm thuốc Tây mua thuốc trị nôn không rõ loại, thấy giảm nhưng
không hết Đến khám bệnh viện phụ sản Hùng Vương
- Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, không co giật, không khó thở, không
đau bụng, bệnh nhân khó vào giấc, ngủ chập chờn, ngày 7-8 tiếng, tiêu phân vàng
nhầy 1 ngày/lần, tiểu tiện thông không buốt không gắt
5 Khám YHHD ( 8h30 ngày 6/11/2024)
5.1 Tổng trạng - chiều cao - cân nặng. - Cân nặng: 47kg - Chiều cao: 148 cm
- BMI: 21.4 kg/cm2  Bình thường (IDI & WPRO) - Tổng trạng: Trung bình
5.2 Dấu hiệu sinh tồn - Mạch: 95 lần/phút - Huyết áp: 123/78 mmHg - Nhiệt độ: 37oC
- Nhịp thở: 18 lần/phút 5.3 Khám các hệ cơ quan - Đầu mặt cổ lOMoAR cPSD| 47207194
+ Đầu cân đối, không vết trầy xước, không sẹo mổ cũ
+ Mắt: không phù, không sụp mí, kết mạc mắt không vàng, không sung huyết, mắt không lồi
+ Tai: không sưng, không chảy dịch, không u cục
+ Mũi: không sưng, không chảy dịch
Miệng và họng: môi hồng nhuận, không chảy máu chân răng, amidan không sưng, họng hơi đỏ
+ Cổ: hạch đầu mặt cổ không sờ chạm - Ngực, tim phổi
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không
dấu sao mạch, không sẹo mổ cũ, không rút lõm ngực
+ Tim đều, T1,T2 rõ, không âm thổi + Phổi rale rõ - Thần kinh
+ Bệnh nhân tỉnh, không co giật, cổ mềm, không dấu thần kinh định vị - Khám tuyến vú, nách
+ Vú cân đối, mềm, không có u cục, không tiết dịch bất thường
+ Nách không ghi nhận bất thường - Chi
+ Cơ xương khớp không sưng không đau
+ Không biến dạng khớp, cơ không teo
+ Không giới hạn vận động - Khám bụng
+ Nhìn: bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có u cục, không sẹo mổ cũ,
không tuần hoàn bàng hệ, không điểm xuất huyết. lOMoAR cPSD| 47207194 +
+ Nghe: không có âm thổi bất thường, nhu động ruột 5-6 lần/ phút.
+ Gõ: không có khối u, không báng bụng
+ Sờ: bụng mềm, không có ổ đập bất thường, không điểm đau, dấu Rovsing (-),
không có phản ứng dội, gan lách không sờ chạm, chạm thận (-), hạch vùng bẹn không sờ chạm - Khám sản khoa + Bề cao tử cung 8cm
+ Khung chậu chưa ghi nhận bất thường + Tim thai 140 lần/phút lOMoAR cPSD| 47207194 + Ngôi thai di động + Âm đạo sạch +Cổ tử cung láng + Ối còn 6 Tóm tắt bệnh án
- Bệnh nhân nữ 34 tuổi nhập đến khám vì nôn và buồn nôn 1 tháng nay, đang mang thai 12 tuần 6 ngày
- Triệu chứng cơ năng: nôn, buồn nôn, đau đầu, tức ngực, chóng mặt, sợ mùi tanh
hôi, khó vào giấc, ngủ chập chờn
- Triệu chứng thực thể: + Tổng trạng trung bình + Sinh hiệu ổn định
+ Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
+ Thăm khám cơ quan chưa ghi nhận bất thường - Tiền căn:
+ PARA: 1001, sinh thường, thai 40 tuần, cân nặng 3kg
+ Biện pháp tránh thai: không
+ Kinh đầu năm 14 tuổi, kinh không đều, hành kinh 7 ngày, sắc kinh nhạt, lượng
kinh vừa phải, không mùi hôi, không vón cục + Ngày kinh chót: 8/8/2024
+ Tiền căn: mổ ruột thừa, viêm dạ dày (2020) 7 Đặt vấn đề - Nôn và buồn nôn - Mang thai 8 Chuẩn đoán YHHD
-Chuẩn đoán sơ bộ: ốm nghén lOMoAR cPSD| 47207194 +
-Chuẩn đoán phân biệt: trào ngược dạ dày thực quản, viêm dạ dày -Biện luận
Bệnh nhân có triệu chứng nôn và buồn nôn mỗi khi ăn hay uống bất cứ thứ gì hay
khi ngửi thấy mùi tanh hôi, nôn ra hết tất cả mọi thứ thường vào buổi sáng hoặc
chiều sau ăn. Kèm theo các triệu chứng đau đầu, chóng mặt, tức ngực. Các triệu
chứng xuất hiện vào khoảng tuần thứ 8 của thai kì  nghĩ nhiều tới ốm nghén.
+ Ít nghĩ tới trào ngược dạ dày thực quản vì không có cảm giác có vật vướng ở cổ
họng hay nóng rát ở trước ngực, không có ợ nóng ợ chua và các triệu chứng nôn và
buồn nôn thường xuất hiện vào buổi sáng chiều, không xuất hiện hay tăng lên vào buổi tối.
+ Ít nghĩ tới Viêm dạ dày do bệnh nhân không đau bụng và triệu chứng nôn, buồn
nôn cũng không liên quan tới cơn đói trước ăn
9 Đề nghị cận lâm sàng
- Nội soi dạ dày thực quản
- Công thức máu, tổng phân tích nước tiểu, đường huyết đói, đường huyết bất kì
- HIV, HBsAg, AST, ALT, anti-HCV
- Siêu âm Doppler, siêu âm thai
- Xét nghiệm nhóm máu mẹ-con
10 Kết quả cận lâm sàng
-Siêu âm Doppler: một thai sống trong lòng tử cung, tuổi thai 12 tuần 6 ngày 11 Chẩn đoán xác định
- Nôn nghén mức độ trung bình 10 Khám YHCT (6/11/2024) 1/ Vọng chẩn
- Thần: Bệnh nhân còn thần, giao tiếp tốt - Hình thái: trung bình lOMoAR cPSD| 47207194 - Sắc: da nhạt
- Động thái: Tính cách ổn định, động tác phối hợp nhịp nhàng
- Đầu mặt: cân đối, không vẹo, không méo, không run
- Mắt: đồng tử đen, niêm mạc hồng, kết mạc mắt không vàng, cử động linh hoạt,
không đổ ghèn, quầng thâm quanh mắt
- Mũi: cân đối, da đồng màu với da mặt, không chảy nước mũi, không phập phồng cánh mũi.
- Tai: cân đối 2 bên, không dị tật, không sang thương, không dịch bất thường
- Răng: đều, đủ, không sâu răng
- Nướu: không sưng đỏ, không lở loét, không mủ - Họng: sạch, không lở loét,
không chảy mủ, không hạch.
- Môi: nhạt, khô, không run giật.
- Miệng: cân đối, không méo, không lở loét, không chảy nước dãi
- Cổ: không vẹo, không lệch, không cứng cơ, cử động linh hoạt
- Ngực: cân đối, không lồi, không lõm, không sưng, không biến dạng, lồng ngực di
động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Bụng: hình dáng bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không sang thương, không khối u
- Lưng: cân đối, đường cong sinh lý bình thường, không gù vẹo
- Tứ chi: linh hoạt, cử động bình thường
- Da: láng, không mụn, hơi nhạt
- Tóc: đen, bóng, không gãy rụng
- Lông: đen, mỏng, phân bố đều
- Móng: nhạt màu, trơn, có sọc - Vọng chất tiết: không ghi nhận - Thiệt chẩn: lOMoAR cPSD| 47207194 + +Lưỡi hồng không bệu lOMoAR cPSD| 47207194
+ Lưỡi mềm, nhuận, cử động linh hoạt, có dấu ấn răng, không có đường nứt giữa lưỡi
+Rêu lưỡi trắng mỏng, phân bố đều khắp lưỡi 2/ Văn chẩn - Giọng nói: nhỏ nhẹ
- Lời nói: rõ ràng mạch lạc
- Hơi thở: thở đều, tiếng thở êm dịu. - Ho: không ho
- Mồ hôi, tai, mắt, mũi, miệng: không có mùi bất thường
- Nước tiểu: mùi khai nhẹ 3/ Vấn chẩn
- Hàn nhiệt: không sợ nóng sợ lạnh
- Mồ hôi: không ra mồ hôi
- Đầu, thân, hung, phúc: BN không hồi hộp, không đánh trống ngực; có chóng mặt, tức ngực sau khi nôn
- Tai: không ù tai, không nghe kém
- Mắt: không đau, không đỏ mắt
- Ẩm thực: gần đây chỉ ăn cháo do buồn nôn, trước khi mang thai ăn uống không điều độ
- Đại tiểu tiện: nước tiểu vàng nhạt, lượng vừa, tiểu không buốt không gắt; đại tiện
phân vàng nhầy 1 ngày/ lần
- Giấc ngủ: khó vào giấc, ngủ chập chờn 1 tháng nay, đêm ngủ 5-6 tiếng, trưa ngủ bù
- Tình chí: gần đây bị áp lực công việc 4/ Thiết chẩn
- Mạch chẩn: hoạt, nhược
- Sờ da: ấm, nhuận, không phù lOMoAR cPSD| 47207194
- Sờ chi: cơ nhục không teo nhão, các khớp không sưng nóng, không biến dạng các khớp
- Sờ bụng: bụng mềm, không u cục, không điểm đau
- Kinh lạc chẩn: chưa ghi nhận bất thường 11 Chuẩn đoán YHCT
Bệnh danh: Ác trở, thất miên Bát cương: Lý - hư
Vị trí: Khí, huyết, Tỳ, Vị, Tâm-Não
Nguyên nhân: nội nhân ( tình chí thất điều), bất nội ngoại nhân ( ẩm thực thất điều)
Hội chứng: Khí huyết không điều Biện luận -Lý:
+ Tâm- Não bị thiếu hụt âm huyết nuôi dưỡng nên ảnh hưởng đến chức năng Tâm
tàng thần gây khó vào giấc, ngủ chập chờ
+ Chức năng Vị chủ giáng khí bị ảnh hưởng gây nôn buồn nôn
-Hư: Khí huyết bị thiếu hụt do ăn uống thất điều, thiếu chất lại còn có thai nên huyết
đổ về để nuôi thai làm cho huyết lưu thông không đủ ảnh hưởng đến Tỳ Vị, Tâm- Não 12 Điều trị YHHD
1. Nguyên tắc điều trị -
Điều trị dựa vào mức độ. - Cá thể hóa.
- Phương pháp điều trị ảnh hưởng tối thiểu đến thai.
2 Điều trị không dùng thuốc .- Thay đổi lối sống
- Tránh thức ăn và mùi gây ra buồn nôn. - Ăn các bữa ăn nhỏ
- Uống ít nước, chất lỏng hơn trong bữa ăn lOMoAR cPSD| 47207194 - Ăn nhiều thức ăn khô - Ngậm kẹo cứng
- Giữ phòng thông gió tốt hoặc có quạt - Nghỉ ngơi nhiều - Ngậm gừng hoặc chanh
- Ăn thêm thịt đỏ, sò, gà, cá, nấm, các loại đậu, thực phẩm giàu vitamin C
- Tránh café, coca, sữa, các chế phẩm từ sữa, ngũ cốc
3 Điều trị dùng thuốc
-Pregnause 10mg 20 viên mỗi ngày 1 lần, 1 lần 2 viên, tối
-Amateras (Axit folic – Sắt – Canxi – DHA – EPA) 20 viên mỗi ngày 2 lần, 1 lần 1
viên, sáng chiều 13 Điều trị YHCT 1/Không dùng thuốc: - Châm cứu các huyệt
+ Pháp trị: điều hòa khí huyết âm dương
+ Liệu trình: Châm 1 hoặc 2 lần mỗi ngày, lưu kim 15-20 phút Tên huyệt Nguyên tắc Tác dụng Kỹ thuật Hòa Vị khí, hóa Bình Trung Quản Đặc hiệu thấp trệ, lý trung tiêu, điều thăng giáng Nội Quan Nguyên- Lạc Lý khí Bình/ Bổ Túc Tam Lý Đặc hiệu Bổ Tỳ khí Công Tôn Đặc hiệu, Huyệt Ích Tỳ Vị, lý khí Lạc, huyệt giao cơ, hóa mạch hội của mạch Xung, điều huyết Xung hải
- Điện nhĩ châm điều trị nôn
+ Chọn huyệt Thực Quản, Dưới Não, Thần Môn lOMoAR cPSD| 47207194
+ Kĩ thuật Tả. Tần số tả 5-10 Hz. Cường độ tăng dần từ 0- 50 microAmpe. Mỗi lần
chọn 2-3 huyệt, kích thích nhẹ hoặc vừa. Lưu kim 20-30 phút. Ngày châm một lần,
một liệu trình 10-15 lần - Thực dưỡng + Chia nhỏ các bữa ăn
+ Giàu sắt: Thịt bò, cải bó xôi, súp lơ xanh, hạt bí.
+ Giàu đạm: Các loại thịt (nên ăn thịt heo vì tính ôn, khí giáng, bổ huyết,
bổ âm), cá béo, trứng, các loại hạt, đậu, sữa và chế phẩm từ sữa. +
Nhiều vitamin C: Súp lơ trắng, ớt chuông đỏ, khoai tây, dưa chuột, cà
rốt, cà chua, củ cải, rau diếp, quả mọng, trái cây họ cam quýt.
+ Vitamin K: Cải bó xôi, cải xoăn, súp lơ, xà lách, trứng, dầu oliu.
+ Tránh café, coca, sữa, các chế phẩm từ sữa, ngũ cốc
+ Tránh ăn trong 3 tháng đầu: đu đủ xanh, dứa, mướp đắng, các món
muối chua, cá ngừ, cá kiếm, cá thu vua, các món tái sống như gỏi, sashimi, trứng sống… - Dưỡng sinh
+ Thở bốn thời có kê mông và giơ chân: 15 hơi thở/lần.
+ Ngồi hoa sen: 15 phút/lần.
+ Xoa tam tiêu: 5 phút/lần.
Liệu trình: Mỗi ngày luyện tập các động tác 3-4 lần, duy trì trong 3 tháng đầu thai kỳ. 2/Dùng thuốc:
+ Pháp trị: điều hòa khí huyết âm dương
+ Bài thuốc: Quế chi thang Vị thuốc Tác dụng Liều lượng(g) lOMoAR cPSD| 47207194 Quế chi Ôn kinh tán hàn 9 (Quân) Bạch thược Hòa huyết mạch, thu âm 9 khí Đại táo Ích khí kiện Tỳ 6 Sinh khương Tán phong hàn, ôn trung, 9 hòa vị, cầm nôn Cam thảo chích
Ích khí hòa trung, điều hòa 6 các vị thuốc XI Phòng ngừa - Không để bụng đói
- Ăn nhẹ trước khi đi ngủ
- Uống đủ nước mỗi ngày
- Nghỉ ngơi, ngủ bất cứ lúc nào