BỆNH ÁN MẮT I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: Huỳnh Thị T. Tuổi: 68 Giới: Nữ
- Địa chỉ: ...................................................................................................................................................................................
- Nghề nghiệp: .........................................................................................................................................................................
- Vào viện lúc: .................................................................................. Ngày làm bệnh án: ......................................................... II. BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: đau đầu
2. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân đột ngột đau đầu vùng trán và mắt trái, không lan, đau như bị đè ép, liên tục, không có
tư thế giảm đau, bệnh nhân đến khám ở trạm y tế được chẩn đoán là tăng huyết áp và uống thuốc (không rõ loại)
nhưng vẫn không giảm đau. Cùng ngày nhập viện, các triệu chứng không giảm kèm theo chóng mặt, tăng khi ngồi
dậy, giảm khi nằm, buồn nôn nhưng không nôn -> bệnh nhân nhập viện bệnh viện đa khoa trung ương CT.
3. Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, còn đau đầu nhiều vùng trán trái và mắt trái, chóng mặt, buồn nôn nhưng không nôn
Thị lực: Mắt (P): ĐNT 3/50 Mắt (T): ĐNT 1/100 Nhãn áp: Mắt (P): 18mmHg Mắt (T): 23mmHg Sinh hiệu: Mạch: 78 lần/phút Huyết áp: 130/90 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút Nhiệt độ 37 III. TIỀN SỬ: - Bản thân:
+ Tại mắt: Đục thủy tinh thể ở 2 mắt
+ Toàn thân: Tăng huyết áp đang điều trị bằng thuốc không rõ loại
- Gia đình : + Bệnh mắt: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
+ Bệnh toàn thân Chưa ghi nhận bệnh lý
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 1. Khám mắt
1. Thị lực: Mắt phải: nhìn xa 3/50 Mắt trái: nhìn xa 1/100
2. Nhãn áp: Mắt (P): 18mmHg Mắt (T): 23mmHg 3. Lác và vận nhãn: 4. Lệ đạo
5. Mi mắt: mắt phải: bình thường, không quặm
Mắt trái: bình thường, không quặm
6. Kết mạc: Mắt phải: bình thường
Mắt trái: cương tụ rìa, cùng đồ bình thường
7. Giác mạc: Mắt phải: bình thường, kích thước, hình dạng bình thường
Mắt trái: kích thước bình thường, hình dạng bình thường, phù bọng biểu mô nhẹ
8. Củng mạc: Mắt phải: bình thường Mắt trái: bình thương
9. Tiền phòng: Mắt phải: bình thường Mắt trái: nông
10. Mống mắt: mắt phải: bình thường Mắt trái: bình thường
11. Đồng tử: Mắt phải: đường kính: 1.5mm, tròn, phản xạ tốt
Mắt trái: đường kính 5mm, phản xạ mất
12. Thủy tinh thể: Mắt phải: đục Mắt trái: đục
13. Ánh đồng tử: Mắt phải: không soi được
Mắt trái: không soi được 14. Dịch kính
15. Đáy mắt: Mắt phải: gai thị: không soi được
Mắt trái: gai thị: không soi được 2. Khám bệnh toàn thân: - Huyết áp: 130/90mmHg Nhiệt độ: 37 Mạch 80l/ph
- Nội tiết: bình thường
- Tậm thần, thần kinh: bình thường
- Tuần hoàn: bình thường - Hô Hấp: bình thường - Tiêu hóa: bình thường
- Cơ xương khớp: bình thường
- Tiết niệu – sinh dục: bình thường
- Khác: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan V. Tóm tắt bệnh án: 1. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ ... tuổi, vào viện vì đau đầu. Qua hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận: Triệu chứng cơ năng:
- đau nhức vùng trán và mắt (T): đột ngột, liên tục, không lan, như đè ép
- Chảy nước mắt liên tục vùng mắt trái
- thấy quầng sáng, đom đóm xanh vàng ở mắt trái
- buồn nôn nhưng không nôn Chóng mặt Triệu chứng thực thể: Mắt trái: Thị lực 1/100 Kết mạc cương tụ rìa Giác mạc phù nhẹ TIền phòng nông Đồng tử dãn 5mm Phản xạ ánh sáng (-) Thủy tinh thể đục Sờ nhãn cầu căng cứng Nhãn áp 23mmHg Mắt (P): Đồng tử 1.5mm Thủy tinh thể đục Phản xạ ánh sáng (+) Thị lực 3/50
Tiền sử: + tại mắt: Đục thủy tinh thể 2 mắt
+ Toàn thân: tăng huyết áp đang điều trị bằng thuốc không rõ loại
2 . Chẩn đoán sơ bộ: Glaucoma cấp thứ phát mắt (T) do đục thủy tinh thể người già / Đục thủy tinh thể mắt (P) – Tăng
huyết áp độ I theo JNC VII
Chẩn đoán phân biệt: Đau đầu Migrain bên (T) / Đục thủy tinh thể mắt (P) – Tăng huyết áp độ I theo JNCVII.
3. Biện luận chẩn đoán:
Nghĩ bệnh nhân Glaucoma do bệnh nhân lớn tuổi >40 tuổi, vào viện vì đau đầu đột ngột, đau mắt trái, buồn nôn, tăng
huyết áp, khám thấy cương tụ rìa, xung huyết kết mạc, đồng tử dãn 5mm, không phản xạ với ánh sáng, thị lực giảm, sờ
nhãn cầu căng cứng, nhãn áp 23mmHg trên nền bệnh nhân có tiền sử đục thủy tinh thể.
Phân biệt với đau đầu migrain do bệnh nhân đau ½ đầu bên (T), kèm buồn nôn, tuy nhiên bệnh nhân đau đầu dạng đè
ép, khám mắt (T) thấy nhãn cầu (T) căng cứng. Nên loại trừ chẩn đoán. VI. CẬN LÂM SÀNG:
1. CLS đề nghị: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, ECG, đo nhãn áp Goldmann, siêu âm mắt, đo
khúc xạ và công suất giác mạc. 2. Kết quả CLS: 3. Biện luận CLS:
4. Chẩn đoán cuối cùng: Glaucoma cấp thứ phát mắt (T) do đục thủy tinh thể người già / Đục thủy tinh thể mắt (P) – tăng
huyết áp độ I theo JNC VII VII. ĐIỀU TRỊ:
Nguyên tắc điều trị: Dùng thuốc hạ nhãn áp tác động lưu thông, giảm bài tiết thủy dịch
Phẫu thuật lấy TTT bị đục Điều trị cụ thể: Acetazolamid 250mg 2v x 2 (U) Kaldyum 0,6g 1v x 2 (u) Byralen 0,5g 1v x 2 (u)
Col.Combigan 1 lọ nhỏ mắt trái 2l/ngày Phẫu thuật VIII. TIÊN LƯỢNG: Gần: tốt Xa:
trung bình, nguy cơ glaucoma mắt (P) cao IX. DỰ PHÒNG:
Kiểm soát huyết áp, đường huyết
Tránh lạm dụng thuốc nhỏ mắt có corticoide
Theo dõi sát đục thủy tinh thể và phẫu thuật khi có chỉ định