Bệnh án hậu phẫu

BỆNH ÁN TIỀN SẢN

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: Đặng Thị Bình

Tuổi: 33

Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng

Địa chỉ: xã Minh Châu, tỉnh Nghệ An

PARA: 0000

Ngày vào viện: 09 giờ 20 phút ngày 23/09/2025

Ngày làm bệnh án: 10 giờ 30 ngày 24/09/2025

II. CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: Thai 39 tuần 4 ngày đau bụng và ra nhầy hồng âm đạo

2. Bệnh sử

- Sản phụ mang thai lần đầu, dự kiến sinh theo siêu âm 3 tháng đầu là 26/09/2025 (tương ứng hiện tại thai 39 tuần). Quá trình mang thai sản phụ không nghén, khỏe mạnh, được theo dõi thai ở phòng khám phụ sản Anh Phương, đã khám thai 3 lần, quý I sàng lọc NIPT cho kết quả nguy cơ thấp, tuần thứ 28 sàng lọc phát hiện đái tháo đường thai kỳ điều chỉnh chế độ ăn, quản lý thai kỳ siêu âm chưa phát hiện bất thường. Bổ sung sắt và acid Folic đầy đủ, đã tiêm 2 mũi uốn ván ở tuần thứ 27 và tuần thứ 31 của thai kỳ. Cách nhập viện 3 giờ, sản phụ ở nhà thấy đau vùng lưng dưới 2 bên lan ra phía trước bụng vùng hạ vị từng cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 30s, giữa các cơn cách nhau 1 tiếng, kèm ra dịch nhầy hồng âm đạo ở nhà chưa xử trí gì vào bệnh viện sản nhi Nghệ An thăm khám và điều trị.

• Khám lúc vào viện tại tầng 1 bệnh viện sản nhi Nghệ An:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da niêm mạc hồng

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

Không phù, mạch, nhiệt độ, huyết áp ổn định

Khám sản:

+ Nhìn:

Hai vú phát triển bình thường, núm vú không tụt, không có sẹo mổ cũ

Thành bụng chắc, có ít vết rạn trắng, bụng không phù, không nổi tĩnh mạch, không có sẹo mổ cũ

TC hình trứng, trục chính giữa

Âm hộ và tầng sinh môn: bình thường, không phù nề, không chảy dịch, , không có sẹo cũ

+ Sờ:

Khám 4 thủ thuật Léopold thấy: Nắn cực dưới thấy một khối tròn, rắn đều có dấu hiệu lúc lắc; cực trên thấy một khối chỗ rắn chỗ mềm, không tròn, ít di động, to hơn cực trên; bên trái thấy một diện phẳng, rắn, đều, nối liền hai cực trên và dưới; bên phải thấy nhiều khối lổn nhổn không đều, di động; dễ dàng ấn sâu bàn tay xuống bờ trên xương vệ, hai bàn tay hướng h

ội tụ vào nhau khi ấn dọc hai bên cực dưới tử cung. ( Ngôi đầu, thế trái, chưa lọt)

+ Đo:

Bề cao tử cung/ Vòng bụng: 32/90

Cơn gò tử cung thưa nhẹ, tần suất 30p/lần, mỗi cơn kéo dài 30 giây

+ Nghe:

Một ổ tim thai vị trí 1/4 bụng dưới trái sản phụ, đều, rõ

Tần số: 140 lần/phút

+ Thăm âm đạo:

Cổ tử cung mềm, hướng chính giữa, lọt 1 ngón tay, xóa ngắn

Ối chưa vỡ

- Phòng tiền sản, lúc 10h02 ngày 23/09/2025 :

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Đau bụng mỗi cơn kéo dài khoảng 30s, giữa các cơn cách nhau 30 phút

Cơn gò tử cung tần số thưa

Tim thai 145 lần/phút

Tình trạng ối: còn

• Phòng đẻ, lúc 5h30 ngày 24/09/2025:

Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt

Đau bụng mỗi cơn kéo dài 1p, mỗi cơn cách nhau 10 phút

Cơn co tử cung tần số 3

Tim thai 142 lần/phút

Cổ tử cung lọt 2 ngón tay, xóa ngắn

Tình trạng ối: vỡ hoàn toàn, trắng đục, không hôi

3. Tiền sử

a. Bản thân

- Nội - ngoại khoa:

Khỏe mạnh, chưa phát hiện bệnh lý bất thường liên quan.

Không có tiền sử dị ứng.

- Phụ khoa:

Có kinh nguyệt năm 14 tuổi, chu kỳ kinh nguyệt đều: 28-33 ngày, hành kinh 5 ngày, lượng máu vừa, đỏ tươi. Lần này ngày đầu kỳ kinh cuối là ngày 20/12/2024

Chưa mắc bệnh lý phụ khoa gì.

- Sản khoa: Lấy chồng năm 33 tuổi. PARA: 0000

b. Tiền sử gia đình:

Chưa phát hiện ai mắc bệnh lý bất thường liên quan.

4. Khám ( 10h30 ngày 24/09/2025)

a. Khám toàn thân:

Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

Da niêm mạc hồng

Không phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch : 86 lần / phút

+ Nhiệt độ: 37 độ C

+ Huyết áp: 120/80 mmHg

+ Nhịp thở: 20 lần/ phút

+ Chiều cao: 158 cm Cân nặng: 64 kg BMI: 25.64

b. Khám bộ phận:

- Tuần hoàn:

Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 giữa đòn trái

T1,T2 nghe rõ, chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý

- Hô hấp:

Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở

Không có sự co kéo cơ hô hấp phụ

Rung thanh đều 2 bên

Rì rào phế nang êm dịu, chưa phát hiện tiếng rale bệnh lý

- Tiêu hoá:

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở

Bụng không chướng, không có sẹo mổ cũ

Phản ứng thành bụng(-), cảm ứng phúc mạc (-)

Gan, lách không sờ thấy

- Thân- tiết niệu:

Bệnh nhân đi tiểu bình thường, không tiểu buốt tiểu rát

Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa không đau

Bập bềnh thận(-), chạm thận(-), cầu bàng quang(-)

- Thần kinh:

Bệnh nhân tỉnh táo

Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

- Các cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

c. Khám Sản

+ Nhìn:

Hai vú cân xứng, căng tức nhẹ, không có u cục, núm vú không tụt, không có sẹo mổ cũ

Thành bụng chắc, có ít vết rạn trắng, bụng không phù, không nổi tĩnh mạch, không có sẹo mổ cũ

TC hình trứng, trục chính giữa

Âm hộ và tầng sinh môn: bình thường, không phù nề, không giãn tĩnh mạch, không có sẹo cũ

Âm đạo: có dịch nhầy hồng, lượng ít, không mùi

+ Sờ:

Khám 4 thủ thuật Léopold thấy: Nắn cực dưới thấy một khối tròn, rắn đều có dấu hiệu lúc lắc; cực trên thấy một khối chỗ rắn chỗ mềm, không tròn, ít di động, to hơn cực trên; bên trái thấy một diện phẳng, rắn, đều, nối liền hai cực trên và dưới; bên phải thấy nhiều khối lổn nhổn không đều, di động; dễ dàng ấn sâu bàn tay xuống bờ trên xương vệ, hai bàn tay hướng hội tụ vào nhau khi ấn dọc hai bên cực dưới tử cung.

+ Đo:

Bề cao tử cung/ Vòng bụng: 32/90

Cơn gò TC 4 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài 1 phút

+ Nghe:

Một ổ tim thai vị trí bên trái bụng dưới sản phụ, đều, rõ

Tần số: 140 lần/phút

+ Thăm âm đạo:

Cổ tử cung mềm, vị trí trung gian, xóa hết, mở 6 cm.

Ối vỡ hoàn toàn

Sờ thấy ngôi thai là một khối tròn đều, rắn, đã lọt trong tiểu khung không đẩy

lên được, trên ngôi thai có một rãnh khớp với đường kính chéo trái của tiểu khung và ở phía trái của rãnh đó có một thóp nhỏ hình tam giác ( ngôi chỏm, hướng trái, kiểu chẩm chậu trái trước, đã lọt)

Khung chậu:

• Eo trên: không sờ chạm mỏm nhô, sờ được <1/2 gờ vô danh
• Eo giữa: gai hông tù, đường kính lưỡng gai hông = 10,5cm
• Eo dưới: đường kính lưỡng ụ ngồi = 11cm, khoảng cách giữa 2 ụ ngồi bình thường

Độ lọt: -2

Bishop: 10 điểm

5. Cận lâm sàng

- CLS đã có:

+ Công thức máu( 10h45 ngày 23/09/2025):

RBC: 4,72

HGB: 133

HCT: 40.8

MCV: 86.4

MCHC: 330

WBC: 12.02

NEU#: 8.4

LYM%: 18

EOS%:1.7

MONO%: 10.1

MONO#: 1.22

PLT: 210

+ Tổng phân tích nước tiểu (10h23 ngày 23/09/2025):

BLO:Large

LEU: Small

PH: 7.5

PRO:trace

SG: 1.01

+ Sinh hóa máu (10h26 ngày 23/09/2025):

các chỉ số trong ngưỡng bình thường

+ Siêu âm bụng (11h45 ngày 23/09/2025):

Số lượng thai: 01

Ngôi thai: đầu

Tim thai: 145l/p

Ước lượng cân nặng thai nhi: 3200g

Rau, ối bình thường

+ CTG (10h30 ngày 24/09/2025):

• Cơn gò:

Tần số: 4 cơn/ 10 phút

Cường độ: 90mmHg

Trương lực căn bản: 10mmHg

Tương quan co - nghỉ: <1

• Nhịp tim:

Nhịp tim cơ bản: 140l/phút

Dao động nội tại: 6-25 nhịp/ phút

Nhịp tăng: 2 lần/ 20 phút

Nhịp giảm: không có

=> Kết luận: CTG nhóm I

- Đề xuất cận lâm sàng: Không có

6. Tóm tắt bệnh án

Sản phụ 33 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, mang thai lần đầu, dự kiến sinh theo siêu âm 3 tháng đầu là 26/09/2025, vào viện vì lý do thai 39 tuần 4 ngày đau bụng kèm ra dịch nhầy hồng âm đạo. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện:

- Triệu chứng cơ năng: Dịch nhầy hồng âm đạo kèm đau bụng từng cơn vùng hạ vị

- Triệu chứng thực thể (10 giờ 30 ngày 24/09/2025):

+ Nhìn:

Hai vú cân xứng, căng tức nhẹ, không có u cục, núm vú không tụt, không có sẹo mổ cũ

Thành bụng chắc, có ít vết rạn trắng, bụng không phù, không nổi tĩnh mạch, không có sẹo mổ cũ

TC hình trứng, trục chính giữa

Âm hộ và tầng sinh môn: bình thường, không phù nề, không giãn tĩnh mạch, không có sẹo cũ

Âm đạo: có dịch nhầy hồng, lượng ít, không mùi

+ Sờ:

Khám 4 thủ thuật Léopold thấy: Nắn cực dưới thấy một khối tròn, rắn đều có dấu hiệu lúc lắc; cực trên thấy một khối chỗ rắn chỗ mềm, không tròn, ít di động, to hơn cực trên; bên trái thấy một diện phẳng, rắn, đều, nối liền hai cực trên và dưới; bên phải thấy nhiều khối lổn nhổn không đều, di động; dễ dàng ấn sâu bàn tay xuống bờ trên xương vệ, hai bàn tay hướng hội tụ vào nhau khi ấn dọc hai bên cực dưới tử cung.

+ Đo:

Bề cao tử cung/ Vòng bụng: 32/90

Cơn gò TC 4 cơn/10 phút, mỗi cơn kéo dài 1 phút

+ Nghe:

Một ổ tim thai vị trí bên trái bụng dưới sản phụ, đều, rõ

Tần số: 140 lần/phút

+ Thăm âm đạo:

Cổ tử cung mềm, vị trí trung gian, xóa hết, mở 6 cm.

Ối vỡ hoàn toàn

Sờ thấy ngôi thai là một khối tròn đều, rắn, đã lọt trong tiểu khung không đẩy

lên được, trên ngôi thai có một rãnh khớp với đường kính chéo trái của tiểu khung và ở phía trái của rãnh đó có một thóp nhỏ hình tam giác ( ngôi chỏm, hướng trái, kiểu chẩm chậu trái trước, đã lọt)

Khung chậu:

• Eo trên: không sờ chạm mỏm nhô, sờ được <1/2 gờ vô danh
• Eo giữa: gai hông tù, đường kính lưỡng gai hông = 10,5cm
• Eo dưới: đường kính lưỡng ụ ngồi = 11cm, khoảng cách giữa 2 ụ ngồi bình thường

Độ lọt: -2

Bishop: 10 điểm

7. Chẩn đoán xác định:

Thai 39 tuần 5 ngày chuyển sinh con so - Ối vỡ sớm / ĐTĐ thai kỳ điều chỉnh chế độ ăn.

8. Xử trí

Đẻ thường

9. Tiên lượng

* Mẹ :

– Thể trạng tốt.

– Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng.

– Cơn co TC phù hợp với giai đoạn chuyển dạ.

– Cổ TC mềm, vị trí trung gian.

– Xóa mở CTC ở giai đoạn Ib

* Thai :

– Tim thai bình thường.

– Ối vỡ hoàn toàn

– Ngôi đầu, thế trái, kiểu chẩm chậu trái trước

=> Tiên lượng tốt vì hiện tại sản phụ có các yếu tố thuận lợi có thể sinh được đường âm đạo, hiện tại tình trạng mẹ và thai nhi ổn định

10. Tư vấn và dự phòng

Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ, cách chăm sóc trẻ sau sinh, cách giữ vệ sinh và chăm sóc mẹ….