BỆNH ÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP I- HÀNH CHÍNH •
Tên bệnh nhân: Trần Thị Thơm • Tuổi: 57 • Giới: Nữ • Dân tộc: Kinh • Nghề nghiệp: Làm nông •
Địa chỉ: Mê Linh, Hà Nội •
Liên hệ: 0969798959 (con trai) • Vào viện: 9/8/2022 • Số giường, khoa: 61 •
Ngày làm bệnh án: 15/8/2022 II- LÝ DO VÀO VIỆN
Sưng đau nhiều khớp nhỏ nhỡ hai bên III- BỆNH SỬ
VKDT được chẩn đoán cách đây 7 năm. Cách vào viện 6 ngày bệnh nhân xuất hiện đau các khớp
nhỏ nhỡ chi trên và chi dưới đối xứng hai bên: khớp cổ tay, bàn ngón tay, khớp khuỷu, khớp gối,
khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân. Đau âm ỉ, liên tục, nghỉ ngơi không đỡ đau, đau nhiều về
đêm gần sáng. Cứng khớp buổi sáng 2h. Đau khớp có kèm theo sốt, không ho. Bệnh nhân tự sử
dụng medrol ở nhà không đỡ. Vào viện.
Bệnh nhân vào viện được sử dụng Medrol liều 32 mg/ngày. Hiện tại bệnh nhân bớt đau, các khớp đỡ sưng. VAS 2/10. III- TIỀN SỬ Tiền sử bản thân: •
BN được chẩn đoán VKDT cách đây 7 năm, dùng medrol liều 4mg/ngày kèm thuốc nam. •
Cách đây 1 năm BN đi khám lại được tăng liều medrol lên 16 mg/ngày •
Tiền sử viêm loét dạ dày được chẩn đoán cách đây 30 năm đã điều trị ổn định •
Tiền sử dị ứng kháng sinh không rõ loại. • Mãn kinh cách đây 4 năm •
Tiền sử các bệnh nội khoa, ngoại khoa khác: chưa phát hiện thấy bất thường Tiền sử gia đình •
Bố đẻ mắc bệnh thấp khớp đã mất năm 49 tuổi.
IV- KHÁM LÂM SÀNG (sau vào viện 6 ngày) Khám toàn trạng •
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm. •
Mạch 75 nhịp/ phút. HA 85/ 125 mmHg. Nhiệt độ 37.5. Nhịp thở 18 lần/ phút •
Thể trạng gầy, BMI 16.4. •
Da, niêm mạc nhợt, xuất hiện các nốt xuất huyết dưới da màu nâu đỏ khắp tay và chân
hai bên. Không có hạt thấp dưới da. • Móng tay có khía • Tuyến giáp không to •
Hạch ngoại vi không sờ thấy • Lông tóc bình thường Khám hệ cơ quan • Khám cơ xương khớp Khám khớp ngoại vi
- Các khớp cổ tay, bàn ngón tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân đau
ít (VAS 2/10), sưng ít, không nóng, không đỏ, cứng khớp buổi sáng 2 giờ •
Số khớp sưng: 15. Số khớp đau: 1 •
Bàn tay hai bên lệch trục, dấu hiệu bàn tay gió thổi/ •
Ngón 5 tay P hình thợ thùa khuyết. •
Ngón bàn chân T lệch trục. • Vận động
+ Hạn chế vận động khớp cổ tay P động tác gấp, duỗi, khép
+ Hạn chế vận động khớp cổ tay T động tác khép
+ Hạn chế vận động các khớp ngón bàn hai bên động tác duỗi
+ Hạn chế vận động khớp bàn ngón chân T động tác gấp, duỗi
- Không có hạt thấp dưới da Tim mạch •
Mỏm tim ở KLS 5 đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường. Không có sẹo mổ cũ,
không có tuần hoàn bàng hệ •
Không có rung miu. Dấu hiệu Hartzer (-). Dấu hiệu chạm dội Bard (-). •
Nhịp tim đều, tần số 77 nhịp/ phút. T1, T2 rõ. Không có tiếng thổi bất thường. Hô hấp •
Nhịp thở đều, tần số 18 lần/ phút •
Rì rào phế nang rõ, đều hai bên. Không có ran. Tiêu hóa •
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ • Bụng mềm không chướng. • Gan lách không sờ thấy V- TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 57 tuổi, tiền sử VKDT 7 năm điều trị không thường xuyên, dị ứng kháng sinh
không rõ loại, vào viện vì sưng đau các khớp nhỏ nhỡ đối xứng hai bên, đau kiểu viêm. Đợt bệnh
diễn biến 6 ngày nay. Bệnh nhân đã được điều trị Medrol liều 32 mg/ ngày hiện tại các khớp đã
đỡ đau sưng, không còn nóng đỏ. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện một số hội chứng, triệu chứng như sau: •
Đau kiểu viêm các khớp nhỏ nhỡ đối xứng hai bên : khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp
khuỷu, đầu gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân. •
Cứng khớp buổi sáng kéo dài 2h • HCTM (+) • HCXH (+) •
Biến dạng khớp bàn tay 2 bên, khớp bàn chân T •
Hạn chế vận động : khớp cổ tay 2 bên, khớp bàn ngón tay 2 bên, khớp bàn ngón chân T. •
Không có hạt thấp dưới da VI- CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Viêm khớp dạng thấp mức độ hoạt động trung bình - thiếu máu nhẹ - viêm loét dạ dày.
Biện luận chẩn đoán: BN có 4/7 triệu cứng theo tiêu chuẩn ACR 1987 nên được kết luận mắc
VKDT. CDAI 20. Bệnh hoạt động mức độ trung bình
VII- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
Thấp khớp cấp: Thấp khớp cấp thường gặp ở người trẻ sau một nhiễm khuẩn hầu họng.
Biểu hiện lâm sàng thường bao gồm đau do viêm tại các khớp nhỡ, đau khớp kiểu di
chuyển, có biểu hiện viêm cấp tính sưng nóng đỏ đau. Bệnh nhân này đau kiểu tiến triển,
đau điển hình tại các khớp nhỏ nhỡ, không có nóng và đỏ. •
Lupus ban đỏ hệ thống: Thường gặp ở nữ, trẻ tuổi và thường kèm theo các bệnh ngoài
khớp: ban cánh bướm ở mặt, nhạy cảm ánh nắng, sốt kéo dài, rụng tóc… •
Thoái hóa khớp: Bệnh thường có dấu hiệu phá gỉ khớp. Đau kiểu cơ học. Vị trí thường
gặp tại các khớp gối và khớp ngón gần. Khớp sưng đau mức độ nhẹ. •
Gout: Bệnh thường xuất hiện ở nam giới trung niên, dùng nhiều bia rượu với tiền sử sưng
đau cấp tính ngón chân cái hoặc các khớp chi dưới VIII- CẬN LÂM SÀNG •
Xét nghiệm khẳng định chẩn đoán:
+ Xét nghiệm yếu tố dạng thấp RF huyết thanh. •
Xét nghiệm đánh giá tình trạng viêm: + CRP + Tốc độ máu lắng  Đánh giá biến chứng + Công thức máu
+ Đánh giá biến chứng loãng xương: • Đo mật độ xương. •
Cận lâm sàng để điều trị: Hóa sinh gan, thận • Kết quả: Xét nghiệm Kết quả
Giá trị bình thường
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi RBC 3,98 4,0 – 5,2 HGB 89 120 - 160 HCT 0,289 0,36 – 0,46 MCV 72,6 80 - 100 MCH 22,5 26 - 34 MCHC 310 315 - 363 RDW – CV 16,0 10 - 15 MPV 7,8 5 - 20 PLT 417 150 - 400 WBC 21,4 4,0 – 10,0 NEUT% 89,6 45 - 75 EO% 0,0 0 - 8 BASO% 0,0 0 - 1 MONO% 3,1 0 - 8 LYM% 7,3 25 - 45 LUC% 0 0 - 4 NEUT 19,2 1,8 – 7,5 EO 0,0 0 - 0,8 BASO 0,0 0 – 0,1 MONO 0,7 0 – 0,8 LYM 1,6 1,0 – 4,5 LUC 0 Tế bào bất thường 0 Xét nghiệm Kết quả
Giá trị bình thường Định lượng Creatinin 55 50,4 – 98,1 ALT 10 0-55 AST 28 5-34 RF (Reumatoid Factor) 75,5 < 14 ALP 62 35-104 Xét nghiệm Kết quả
Giá trị bình thường Glucose 8,2 4,0 – 6,0 Creatinin 43 45 - 90 Sắt 10,6 8,1 – 28,6 CRPhs 6,191 < 0,5 Ferritin 351,7 30 - 400 Transferin 143 200 - 400
Điện giải đồ (Na, K, Cl) Na 142 133 - 147 K+ 3,6 3,4 – 4,5 Cl- 106 94 - 111 Xét nghiệm Kết quả
Giá trị bình thường
Tổng phân tích nước tiểu LEU 125 Âm tính PRO Negative Âm tính SG 1,008 1,003 – 1,030 GLU Negative Âm tính NIT Negative Âm tính PH 8,0 5,5 – 6,5 KET Negative Âm tính UBG 3,2 3,2 - 16 ERY Negative Âm tính BIL Negative Âm tính IX- CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm khớp dạng thấp huyết thanh (+) mức độ hoạt động trung bình- thiếu máu hồng cầu nhỏ
nhược sắc- NKTN - viêm loét dạ dày.
X- ĐIỀU TRỊ (BN xuất viện)
1. Điều trị triệu chứng -
Medrol liều 32 mg uống hàng ngày vào 8h sáng, sau ăn. 2. Điều trị đích -
MTX 6 viên/ tuần trong vòng 4 tuần. -
Acid folic 15 mg/ lần/ tuần. Mỗi tuần 1 lần sau ngày dùng MTX.