Bệnh án nội tiêu hóa | Đại học Y khoa Vinh

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân (BN) đau bụng âm ỉ liên tục vùng thượng vị,
đau không lan, không tư thế giảm đau. Tài liệu được sưu tầm giúp bạn tham khảo, ôn tập và đạt kết quả cao trong kì thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem !

Môn:

Nội khoa cơ sở 5 tài liệu

Trường:

Đại học Y khoa Vinh 48 tài liệu

Thông tin:
5 trang 3 tháng trước

Bình luận

Vui lòng đăng nhập hoặc đăng ký để gửi bình luận.

Bệnh án nội tiêu hóa | Đại học Y khoa Vinh

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân (BN) đau bụng âm ỉ liên tục vùng thượng vị,
đau không lan, không tư thế giảm đau. Tài liệu được sưu tầm giúp bạn tham khảo, ôn tập và đạt kết quả cao trong kì thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem !

46 23 lượt tải Tải xuống
Nguyn Th Thanh Thanh
1515091
BNH ÁN NI TIÊU HÓA
I. Hành chính
H và tên: Ngô Văn M Gii tính: Nam Tui: 43 (sinh năm 1975)
Địa ch: TP HCM
Ngày nhp vin: 9h ngày 10/12/18
Ngày làm bnh án: 9h ngày 14/12/18
II. Lý do nhp vin Đau thượng v
III. Bnh s
Cách nhp vin 1 ngày, bệnh nhân (BN) đau bụng âm liên tục vùng thượng v,
đau không lan, không tư thế giảm đau.
Cách nhp vin 5 giờ, sau khi ăn xong, cơn đau đt ngột tăng lên dữ di, kèm nôn
ói 2 lần, ói ra nước, sau ói không giảm đau
Trong quá trình bnh, BN không khó thở, không ho; không đau ngực; không st.
tiêu tiểu bình thường
Tình trng lúc nhp vin
BN tnh tiếp xúc tt
Than đau thượng v; bun nôn
Không st
Bng mm, ấn đau thượng v; n đau điểm Mayo Robson
Tim đều; phi trong
IV. Tiền căn
1. Bn thân
Ni khoa: viêm d dày 5 năm, thưng xuyên không tuân th điu tr
Ngoi khoa: chưa ghi nhận bất thường
Thói quen: thưng uống rượu bia 2 ln/tun; hút thuốc lá 30 gói.năm
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường
V. Khám
1. Tng trng
Bnh nhân tnh, tiếp xúc tt
Th trng trung bình
Niêm hng; véo da (-)
Không phù
Hch ngoi vi không s chm
Không lòng bàn tay son
2. Đầu mt c
Mch: 70 l/ph; huyết áp: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 37
o
C; nhp th: 20 l/ph
Cân đối, không so
Kết mc mt không vàng;
Môi không khô; lưỡi không dơ
Tĩnh mch c không ni
Tuyến giáp không to
3. Ngc
Lng ngực cân đối, di động đều theo nhp thở, không co kéo cơ hô hấp ph, không
du sao mch
Tim:
Mm tim liên sườn V đường trung đòn (T)
T1T2 đều rõ; không tiếng tim bình thường
Phi:
Rung thanh đều hai bên
Gõ vang 2 phế trường
Rì rào phế nang êm du, không rale
4. Bng
Bng chướng, di động đều theo nhp th, không tun hoàn bàng h; không so m
Nhu động rut 2 ln/phút
Gõ vang khp bụng, không gõ đục vùng thp, không mất vùng đục trước gan
Bng mm, ấn đau vùng thượng v, gan lách không s chm
Ấn đau điểm Mayo Robson; n không đau điểm Mc Burney
5. Tiết niu
Không điểm đau niệu qun
Chm thn (-); cu bàng quang (-)
6. Thn kinh cơ xương khp
Không yếu lit. Sc cơ 5/5 đều 2 bên
Không gù vo ct sng
C mm, không du thần kinh định v
VI. Tóm tt bnh án
Bn nam 43 tui nhp viện vì đau bụng, qua thăm khám ghi nhận
TCCN:
Đau thượng v liên tc vùng thượng v không lan
Nôn 2 lần ra nước, sau nôn không giảm đau
TCTT:
Lit rut (bụng chướng; gõ vang; nhu động rut gim)
ấn đau điểm Mayo Robson; ấn không đau đim Mc Burney
Tiền căn: uống rượu bia, viêm d dày
VII. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm ty cấp nghi do rượu
2. Chẩn đoán phân bit:
Viêm ty cp do si
Cơn đau quặn thn
Viêm loét d dày tá tràng
Nhồi máu cơ tim vùng hoành
Viêm phi
Viêm rut tha
Thng tng rng
Tc rut
VIII. Bin lun
Các nguyên nhân có th gây ra triu chng đau thượng v
Ni khoa
Viêm ty cp
Nghĩ nhiều do BN nam 43 tui có tiền căn uống rượu bia là mt yếu t nguy cơ
ca viêm ty cp. BN này có các triu chng phù hp vi bnh cnh ca viêm
ty cấp: đau liên tục vùng thượng v, bun nôn nhiu, n đau điểm Mayo
Robson, bụng chướng
BN không phi là đối tượng thun li cho s hình thành si mật, BN than đau
liên tc, không phi kiểu đau quặn, khám bng không thy túi mt, không vàng
da vàng mt, không sốt nên cũng ít nghĩ đến kh năng cơn đau quặn mt và
viêm ty cp do si mật nhưng vẫn chưa thể loi tr đưc hoàn toàn
Viêm loét d dày tá tràng
BN có tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng 6 năm, điều tr không liên tc, nên có
th đây là một cơn tái phát, tuy nhiên bệnh cnh li không phù hp vi viêm
loét d dày tá tràng
Nhồi máu cơ tim vùng hoành
Đau thượng v liên tục cũng là triệu chng ca nhồi máu cơ tim vùng hoành,
nhưng bệnh lý này ít nghĩ tới vì BN hoàn toàn khe mạnh, chưa ghi nhận tin
căn bệnh lý tim mch; khám không ghi nhn triu chng bất thường
Viêm phi
Ít nghĩ do BN không sốt, không ho, khám cũng không ghi nhận triu chng bt
thưng
Ngoi khoa
Viêm rut tha
Ít nghĩ do ở bnh nhân này ch đau thượng v liên tc nhiu ngày mà vẫn chưa
có đau khu trú ở h chu phi; khám ch có chướng bng; ấn không đau điểm
Mc Burney và không có cm ng phúc mc;
Thng d dày tá tràng
Cách nhp vin 5 giờ, cơn đau thượng v đột ngột tăng lên dữ dội, nên cũng
kh năng là do thủng tng rỗng, nhưng khám thấy bng mm, không mt vùng
đục trước gan nên không nghĩ nhiều đến thng tng rng.
Tc rut
BN có bụng chướng, gõ vang cũng có thể do tc ruột nhưng kiểu đau li là liên
tc, không phi qun từng cơn, kèm nhu động rut giảm nên cũng ít nghĩ đến
bnh lý này
IX. Cn lâm sàng
Công thc máu
WBC
18.3
NEU
92.4%
Chức năng đông máu: trong giới hạn bình thường
Sinh hóa máu
BUN
12.0
Creatinin
1.0
Amlylase
1679
Ion đồ
Na
138
K
3.4 (gim nh)
Cl
101
Xquang ngc thng: chưa ghi nhận bất thường
ECG chưa ghi nhận bất thường
Siêu âm bng:
Đầu ty to nh, cấu trúc không đồng nht
Túi mt co nh, có sỏi 38x21mm, thành không dày, đưng mt trong gan
không giãn, ng mt ch không giãn
Dịch dưới gan (-), dịch dưới lách (-), dch Douglas (-)
Xquang bụng đứng không sa son: không thy liềm hơi dưới hoành, không mc
ớc hơi
CT bng chu: ty lớn, tăng quang không đều, xóa nhòa mô m quanh ty, có dch
quanh ty
Bin lun cn lâm sàng
Công thc máu có bch cầu tăng, tỉ l neutrophil tăng, amlylase máu tăng cao, kết
hp vi CT thy hình nh ty lớn, tăng quang không đều và có dch quanh ty ng
h cho chẩn đoán viêm tụy cp
Xquang bng không thấy hơi tự do trong khoang bng và không thy liềm hơi dưới
hoành, siêu âm bng không thy dch t do nên có th loi tr chẩn đoán thủng
tng rng
Siêu âm và CT bng hông phát hin thy si kt ci mt hay si ng mt ch,
đưng mt trong và ngoài gan không giãn nên có th loi tr chẩn đoán cơn đau
qun mt và viêm ty cp do si mt
Xquang bng không thy mc nước hơi, kết qu ion đồ không có ri loạn nước
đin gii nên loi tr chẩn đoán tắc rut, nồng độ Kali máu gim nh li phù hp
vi tình trng lit rut
ECG chưa ghi nhận bất thường và Xquang không có bóng tim to nên loi tr chn
đoán nhồi máu cơ tim vùng hoành
X. Chẩn đoán xác định
Viêm ty cấp do rượu
| 1/5

Preview text:

Nguyễn Thị Thanh Thanh 1515091
BỆNH ÁN NỘI TIÊU HÓA I. Hành chính
Họ và tên: Ngô Văn M Giới tính: Nam Tuổi: 43 (sinh năm 1975) Địa chỉ: TP HCM
Ngày nhập viện: 9h ngày 10/12/18
Ngày làm bệnh án: 9h ngày 14/12/18 II.
Lý do nhập viện Đau thượng vị III. Bệnh sử
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân (BN) đau bụng âm ỉ liên tục vùng thượng vị,
đau không lan, không tư thế giảm đau.
Cách nhập viện 5 giờ, sau khi ăn xong, cơn đau đột ngột tăng lên dữ dội, kèm nôn
ói 2 lần, ói ra nước, sau ói không giảm đau
Trong quá trình bệnh, BN không khó thở, không ho; không đau ngực; không sốt. tiêu tiểu bình thường
Tình trạng lúc nhập viện BN tỉnh tiếp xúc tốt
Than đau thượng vị; buồn nôn Không sốt
Bụng mềm, ấn đau thượng vị; ấn đau điểm Mayo Robson Tim đều; phổi trong IV. Tiền căn 1. Bản thân
Nội khoa: viêm dạ dày 5 năm, thường xuyên không tuân thủ điều trị
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
Thói quen: thường uống rượu bia 2 lần/tuần; hút thuốc lá 30 gói.năm
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường V. Khám 1. Tổng trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch: 70 l/ph; huyết áp: 120/80 mmHg Thể trạng trung bình Niêm hồng; véo da (-)
Nhiệt độ: 37oC; nhịp thở: 20 l/ph Không phù
Hạch ngoại vi không sờ chạm Không lòng bàn tay son 2. Đầu mặt cổ Cân đối, không sẹo
Kết mạc mắt không vàng;
Môi không khô; lưỡi không dơ
Tĩnh mạch cổ không nổi Tuyến giáp không to 3. Ngực
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không dấu sao mạch Tim:
 Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T)
 T1T2 đều rõ; không tiếng tim bình thường Phổi:
 Rung thanh đều hai bên
 Gõ vang 2 phế trường
 Rì rào phế nang êm dịu, không rale 4. Bụng
Bụng chướng, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ; không sẹo mổ cũ
Nhu động ruột 2 lần/phút
Gõ vang khắp bụng, không gõ đục vùng thấp, không mất vùng đục trước gan
Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị, gan lách không sờ chạm
Ấn đau điểm Mayo Robson; ấn không đau điểm Mc Burney 5. Tiết niệu
Không điểm đau niệu quản
Chạm thận (-); cầu bàng quang (-)
6. Thần kinh – cơ xương khớp
Không yếu liệt. Sức cơ 5/5 đều 2 bên Không gù vẹo cột sống
Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị VI. Tóm tắt bệnh án
Bn nam 43 tuổi nhập viện vì đau bụng, qua thăm khám ghi nhận TCCN:
 Đau thượng vị liên tục vùng thượng vị không lan
 Nôn 2 lần ra nước, sau nôn không giảm đau TCTT:
 Liệt ruột (bụng chướng; gõ vang; nhu động ruột giảm)
 ấn đau điểm Mayo Robson; ấn không đau điểm Mc Burney
Tiền căn: uống rượu bia, viêm dạ dày VII. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm tụy cấp nghi do rượu
2. Chẩn đoán phân biệt: Viêm tụy cấp do sỏi Cơn đau quặn thận
Viêm loét dạ dày tá tràng
Nhồi máu cơ tim vùng hoành Viêm phổi Viêm ruột thừa Thủng tạng rỗng Tắc ruột VIII. Biện luận
Các nguyên nhân có thể gây ra triệu chứng đau thượng vị Nội khoa  Viêm tụy cấp
Nghĩ nhiều do BN nam 43 tuổi có tiền căn uống rượu bia là một yếu tố nguy cơ
của viêm tụy cấp. BN này có các triệu chứng phù hợp với bệnh cảnh của viêm
tụy cấp: đau liên tục vùng thượng vị, buồn nôn nhiều, ấn đau điểm Mayo Robson, bụng chướng
BN không phải là đối tượng thuận lợi cho sự hình thành sỏi mật, BN than đau
liên tục, không phải kiểu đau quặn, khám bụng không thấy túi mật, không vàng
da vàng mắt, không sốt nên cũng ít nghĩ đến khả năng cơn đau quặn mật và
viêm tụy cấp do sỏi mật nhưng vẫn chưa thể loại trừ được hoàn toàn
 Viêm loét dạ dày tá tràng
BN có tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng 6 năm, điều trị không liên tục, nên có
thể đây là một cơn tái phát, tuy nhiên bệnh cảnh lại không phù hợp với viêm loét dạ dày tá tràng
 Nhồi máu cơ tim vùng hoành
Đau thượng vị liên tục cũng là triệu chứng của nhồi máu cơ tim vùng hoành,
nhưng bệnh lý này ít nghĩ tới vì ở BN hoàn toàn khỏe mạnh, chưa ghi nhận tiền
căn bệnh lý tim mạch; khám không ghi nhận triệu chứng bất thường  Viêm phổi
Ít nghĩ do BN không sốt, không ho, khám cũng không ghi nhận triệu chứng bất thường Ngoại khoa  Viêm ruột thừa
Ít nghĩ do ở bệnh nhân này chỉ đau thượng vị liên tục nhiều ngày mà vẫn chưa
có đau khu trú ở hố chậu phải; khám chỉ có chướng bụng; ấn không đau điểm
Mc Burney và không có cảm ứng phúc mạc;
 Thủng dạ dày tá tràng
Cách nhập viện 5 giờ, cơn đau thượng vị đột ngột tăng lên dữ dội, nên cũng có
khả năng là do thủng tạng rỗng, nhưng khám thấy bụng mềm, không mất vùng
đục trước gan nên không nghĩ nhiều đến thủng tạng rỗng.  Tắc ruột
BN có bụng chướng, gõ vang cũng có thể do tắc ruột nhưng kiểu đau lại là liên
tục, không phải quặn từng cơn, kèm nhu động ruột giảm nên cũng ít nghĩ đến bệnh lý này IX. Cận lâm sàng Công thức máu WBC 18.3 NEU 92.4%
Chức năng đông máu: trong giới hạn bình thường Sinh hóa máu BUN 12.0 Creatinin 1.0 Amlylase 1679 Ion đồ Na 138 K 3.4 (giảm nhẹ) Cl 101
Xquang ngực thẳng: chưa ghi nhận bất thường
ECG chưa ghi nhận bất thường Siêu âm bụng:
 Đầu tụy to nhẹ, cấu trúc không đồng nhất
 Túi mật co nhỏ, có sỏi 38x21mm, thành không dày, đường mật trong gan
không giãn, ống mật chủ không giãn
 Dịch dưới gan (-), dịch dưới lách (-), dịch Douglas (-)
Xquang bụng đứng không sửa soạn: không thấy liềm hơi dưới hoành, không mức nước hơi
CT bụng chậu: tụy lớn, tăng quang không đều, xóa nhòa mô mỡ quanh tụy, có dịch quanh tụy
Biện luận cận lâm sàng
Công thức máu có bạch cầu tăng, tỉ lệ neutrophil tăng, amlylase máu tăng cao, kết
hợp với CT thấy hình ảnh tụy lớn, tăng quang không đều và có dịch quanh tụy ủng
hộ cho chẩn đoán viêm tụy cấp
Xquang bụng không thấy hơi tự do trong khoang bụng và không thấy liềm hơi dưới
hoành, siêu âm bụng không thấy dịch tự do nên có thể loại trừ chẩn đoán thủng tạng rỗng
Siêu âm và CT bụng hông phát hiện thấy sỏi kẹt cổ túi mật hay sỏi ống mật chủ,
đường mật trong và ngoài gan không giãn nên có thể loại trự chẩn đoán cơn đau
quặn mật và viêm tụy cấp do sỏi mật
Xquang bụng không thấy mức nước hơi, kết quả ion đồ không có rối loạn nước
điện giải nên loại trừ chẩn đoán tắc ruột, nồng độ Kali máu giảm nhẹ lại phù hợp
với tình trạng liệt ruột
ECG chưa ghi nhận bất thường và Xquang không có bóng tim to nên loại trừ chẩn
đoán nhồi máu cơ tim vùng hoành
X. Chẩn đoán xác định
Viêm tụy cấp do rượu