Bệnh án nội tiêu hóa | Đại học Y khoa Vinh

Nguyễn Thị Thanh Thanh 1515091
BỆNH ÁN NỘI TIÊU HÓA I. Hành chính
Họ và tên: Ngô Văn M Giới tính: Nam Tuổi: 43 (sinh năm 1975) Địa chỉ: TP HCM
Ngày nhập viện: 9h ngày 10/12/18
Ngày làm bệnh án: 9h ngày 14/12/18 II.
Lý do nhập viện Đau thượng vị III. Bệnh sử
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân (BN) đau bụng âm ỉ liên tục vùng thượng vị,
đau không lan, không tư thế giảm đau.
Cách nhập viện 5 giờ, sau khi ăn xong, cơn đau đột ngột tăng lên dữ dội, kèm nôn
ói 2 lần, ói ra nước, sau ói không giảm đau
Trong quá trình bệnh, BN không khó thở, không ho; không đau ngực; không sốt. tiêu tiểu bình thường
Tình trạng lúc nhập viện BN tỉnh tiếp xúc tốt
Than đau thượng vị; buồn nôn Không sốt
Bụng mềm, ấn đau thượng vị; ấn đau điểm Mayo Robson Tim đều; phổi trong IV. Tiền căn 1. Bản thân
Nội khoa: viêm dạ dày 5 năm, thường xuyên không tuân thủ điều trị
Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
Thói quen: thường uống rượu bia 2 lần/tuần; hút thuốc lá 30 gói.năm
2. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường V. Khám 1. Tổng trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch: 70 l/ph; huyết áp: 120/80 mmHg Thể trạng trung bình Niêm hồng; véo da (-)
Nhiệt độ: 37oC; nhịp thở: 20 l/ph Không phù
Hạch ngoại vi không sờ chạm Không lòng bàn tay son 2. Đầu mặt cổ Cân đối, không sẹo
Kết mạc mắt không vàng;
Môi không khô; lưỡi không dơ
Tĩnh mạch cổ không nổi Tuyến giáp không to 3. Ngực
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không dấu sao mạch Tim:
 Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn (T)
 T1T2 đều rõ; không tiếng tim bình thường Phổi:
 Rung thanh đều hai bên
 Gõ vang 2 phế trường
 Rì rào phế nang êm dịu, không rale 4. Bụng
Bụng chướng, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ; không sẹo mổ cũ
Nhu động ruột 2 lần/phút
Gõ vang khắp bụng, không gõ đục vùng thấp, không mất vùng đục trước gan
Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị, gan lách không sờ chạm
Ấn đau điểm Mayo Robson; ấn không đau điểm Mc Burney 5. Tiết niệu
Không điểm đau niệu quản
Chạm thận (-); cầu bàng quang (-)
6. Thần kinh – cơ xương khớp
Không yếu liệt. Sức cơ 5/5 đều 2 bên Không gù vẹo cột sống
Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị VI. Tóm tắt bệnh án
Bn nam 43 tuổi nhập viện vì đau bụng, qua thăm khám ghi nhận TCCN:
 Đau thượng vị liên tục vùng thượng vị không lan
 Nôn 2 lần ra nước, sau nôn không giảm đau TCTT:
 Liệt ruột (bụng chướng; gõ vang; nhu động ruột giảm)
 ấn đau điểm Mayo Robson; ấn không đau điểm Mc Burney
Tiền căn: uống rượu bia, viêm dạ dày VII. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm tụy cấp nghi do rượu
2. Chẩn đoán phân biệt: Viêm tụy cấp do sỏi Cơn đau quặn thận
Viêm loét dạ dày tá tràng
Nhồi máu cơ tim vùng hoành Viêm phổi Viêm ruột thừa Thủng tạng rỗng Tắc ruột VIII. Biện luận
Các nguyên nhân có thể gây ra triệu chứng đau thượng vị Nội khoa  Viêm tụy cấp
Nghĩ nhiều do BN nam 43 tuổi có tiền căn uống rượu bia là một yếu tố nguy cơ
của viêm tụy cấp. BN này có các triệu chứng phù hợp với bệnh cảnh của viêm
tụy cấp: đau liên tục vùng thượng vị, buồn nôn nhiều, ấn đau điểm Mayo Robson, bụng chướng
BN không phải là đối tượng thuận lợi cho sự hình thành sỏi mật, BN than đau
liên tục, không phải kiểu đau quặn, khám bụng không thấy túi mật, không vàng
da vàng mắt, không sốt nên cũng ít nghĩ đến khả năng cơn đau quặn mật và
viêm tụy cấp do sỏi mật nhưng vẫn chưa thể loại trừ được hoàn toàn
 Viêm loét dạ dày tá tràng
BN có tiền căn viêm loét dạ dày tá tràng 6 năm, điều trị không liên tục, nên có
thể đây là một cơn tái phát, tuy nhiên bệnh cảnh lại không phù hợp với viêm loét dạ dày tá tràng
 Nhồi máu cơ tim vùng hoành
Đau thượng vị liên tục cũng là triệu chứng của nhồi máu cơ tim vùng hoành,
nhưng bệnh lý này ít nghĩ tới vì ở BN hoàn toàn khỏe mạnh, chưa ghi nhận tiền
căn bệnh lý tim mạch; khám không ghi nhận triệu chứng bất thường  Viêm phổi
Ít nghĩ do BN không sốt, không ho, khám cũng không ghi nhận triệu chứng bất thường Ngoại khoa  Viêm ruột thừa
Ít nghĩ do ở bệnh nhân này chỉ đau thượng vị liên tục nhiều ngày mà vẫn chưa
có đau khu trú ở hố chậu phải; khám chỉ có chướng bụng; ấn không đau điểm
Mc Burney và không có cảm ứng phúc mạc;
 Thủng dạ dày tá tràng
Cách nhập viện 5 giờ, cơn đau thượng vị đột ngột tăng lên dữ dội, nên cũng có
khả năng là do thủng tạng rỗng, nhưng khám thấy bụng mềm, không mất vùng
đục trước gan nên không nghĩ nhiều đến thủng tạng rỗng.  Tắc ruột
BN có bụng chướng, gõ vang cũng có thể do tắc ruột nhưng kiểu đau lại là liên
tục, không phải quặn từng cơn, kèm nhu động ruột giảm nên cũng ít nghĩ đến bệnh lý này IX. Cận lâm sàng Công thức máu WBC 18.3 NEU 92.4%
Chức năng đông máu: trong giới hạn bình thường Sinh hóa máu BUN 12.0 Creatinin 1.0 Amlylase 1679 Ion đồ Na 138 K 3.4 (giảm nhẹ) Cl 101
Xquang ngực thẳng: chưa ghi nhận bất thường
ECG chưa ghi nhận bất thường Siêu âm bụng:
 Đầu tụy to nhẹ, cấu trúc không đồng nhất
 Túi mật co nhỏ, có sỏi 38x21mm, thành không dày, đường mật trong gan
không giãn, ống mật chủ không giãn
 Dịch dưới gan (-), dịch dưới lách (-), dịch Douglas (-)
Xquang bụng đứng không sửa soạn: không thấy liềm hơi dưới hoành, không mức nước hơi
CT bụng chậu: tụy lớn, tăng quang không đều, xóa nhòa mô mỡ quanh tụy, có dịch quanh tụy
Biện luận cận lâm sàng
Công thức máu có bạch cầu tăng, tỉ lệ neutrophil tăng, amlylase máu tăng cao, kết
hợp với CT thấy hình ảnh tụy lớn, tăng quang không đều và có dịch quanh tụy ủng
hộ cho chẩn đoán viêm tụy cấp
Xquang bụng không thấy hơi tự do trong khoang bụng và không thấy liềm hơi dưới
hoành, siêu âm bụng không thấy dịch tự do nên có thể loại trừ chẩn đoán thủng tạng rỗng
Siêu âm và CT bụng hông phát hiện thấy sỏi kẹt cổ túi mật hay sỏi ống mật chủ,
đường mật trong và ngoài gan không giãn nên có thể loại trự chẩn đoán cơn đau
quặn mật và viêm tụy cấp do sỏi mật
Xquang bụng không thấy mức nước hơi, kết quả ion đồ không có rối loạn nước
điện giải nên loại trừ chẩn đoán tắc ruột, nồng độ Kali máu giảm nhẹ lại phù hợp
với tình trạng liệt ruột
ECG chưa ghi nhận bất thường và Xquang không có bóng tim to nên loại trừ chẩn
đoán nhồi máu cơ tim vùng hoành
X. Chẩn đoán xác định
Viêm tụy cấp do rượu