Bệnh Án Nội - Khoa Nội Tiết | Đại học Y khoa Vinh

BỆNH ÁN NỘI – KHOA NỘI TIÊT I./ HÀNH CHÍNH: Họ tên BN: VÕ MẠNH K Tuổi: 19 tuổi Giới tính: Nam.
Địa chỉ: Phường Tân Tạo, Quận Bình Tân, Tỉnh Sóc Trăng
Ngày nhập viện: 8h ngày 21/11/2020
Ngày khám và làm bệnh án: 18h sáng ngày 23/11/2020.
II./ LÝ DO NHẬP VIỆN: nôn ói. III./ BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 5 ngày, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, chán ăn, khát nhiều, tiểu nhiều.
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân cảm thấy buồn nôn, nôn ói ra dịch vàng trong,
không liên quan đến bữa ăn, nôn ra không thấy đỡ mà vẫn còn buồn nôn. Bệnh nhân
nôn ói khoảng 6 lần/ngày. Đi tiêu lỏng 1 lần. Bệnh nhân sốt (không rõ nhiệt độ). Bệnh
nhân ói nhiều không đỡ nên nhập cấp cứu ở bệnh viện Đại học Y dược Tp.HCM được
chẩn đoán là nhiễm toan ceton được điều trị như sau:
. NaCl 0,9% 500mL x 08 chai TTM
. Actrapid 50IU/50mL: bolus 6mL, BTĐ 6mL/h.
Sau đó được chuyển và nhập viện bệnh viện 115.
 Tình trạng lúc nhập viện:
BN tỉnh, tiếp xúc được, vẻ đừ. Môi khô. Sinh hiệu:  Mạch: 90 l/p.  Nhịp thở: 20 l/p.  Nhiệt độ: 37 độ C.  Huyết áp: 110/60 mmHg.
CN: 55 kg, CC: 172 cm -> BMI: 18.5 Tim đều, rõ Phổi trong.
Bụng mềm, ấn đau thượng vị, không đề kháng. Cầu bàng quang (-).
Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú. Tiểu qua sonde. ĐHMM: 300 mg/dL. IV./ TIỀN CĂN: Bản thân: + Nội khoa:
1 tháng nay bệnh nhân ăn nhiều bữa ăn thịnh soạn đặc biệt tinh bột để lên ký.
+ Ngoại khoa: không ghi nhận tiền căn bệnh lý.
+ Dị ứng: không ghi nhận dị ứng. Gia đình:
Không ghi nhận bất thường.
V./ LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
Hệ tim mạch: không đau ngực, không đánh trống ngực.
Hệ hô hấp: không ho, không khó thở, không sốt, không khạc đàm.
Hệ tiêu hóa: ăn uống được, không buồn nôn-nôn ói, không đau bụng.
Hệ tiết niệu: nước tiểu vàng trong, không bọt lâu tan, không tiểu rát buốt.
Hệ thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt.
Hệ cơ xương khớp: không đau nhức các khớp, không yếu. VI./ KHÁM: 1./ Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt. Sinh hiệu:  Mạch: 82 lần/ phút.
 Nhịp thở: 20 lần/ phút.  Huyết áp:120/70 mmHg.  Nhiệt độ: 37 độ C. Da niêm hồng. Không dấu mất nước
Hạch ngoại vi không sờ chạm 2./ Đầu – Mặt – Cổ: Mắt không lồi. Mũi không rỉ dịch.
Tuyến giáp không sờ chạm. 3./ Ngực:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở. Không sẹo mổ cũ.
T1, T2 đều rõ 82 lần/phút.
Phổi trong, rì rào phế nang đều rõ 2 bên, không rale. 4./ Bụng:
Không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
Bụng mềm, không điểm đau khu trú. Gan, lách không sờ chạm. Chạm thận (-). Cầu bàng quang (-).
6./ Thần kinh – mạch máu – tứ chi:
Không dấu thần kinh định vị. Dấu màng não (-).
Sức cơ: tay (T): 5/5, tay (P): 5/5, chân (T): 5/5, chân (P): 5/5. VII./TÓM TẮT BỆNH ÁN:
BN nam, 19 tuổi nhập viện vì nôn ói. - TCCN:
Mệt mỏi, chán ăn, khát , uống nhiều, tiểu nhiều.
Buồn nôn, nôn ói ra dịch vàng trong (khoảng 6 lần/ngày), tiêu chảy phân lỏng. Sốt. - TCTT: Vẻ đừ. Môi khô.
Ấn đau thượng vị, không đề kháng. ĐHMM 300 mg/dL. - Tiền căn:
1 tháng nay bệnh nhân ăn nhiều bữa ăn thịnh soạn đặc biệt tinh bột để lên ký.
VIII./ ĐẶT VẤN ĐỀ:
- Nôn ói, tiêu chảy phân lỏng, ấn đau thượng vị.
- Dấu mất nước : môi khô, khát nước, vẻ đừ. - Mệt mỏi, chán ăn. - Vẻ đừ. - Sốt.
- Hội chứng tăng đường huyết.
- Tiền căn: nạp dư thừa carbohydrate.
IX./ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
 Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, đái tháo đường típ 1, theo dõi nhiễm trùng, nạp dư thừa carbohydrate.
X./ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
 Nhiễm toan ceton do đái tháo đường, đái tháo đường típ 1, viêm tuỵ cấp.
 Viêm tuỵ cấp, đái tháo đường típ 1.
 Viêm loét dạ dày tá tràng, đái tháo đường típ 1.
XI./ BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:
- Bệnh nhân có ĐHMM cao 300mg/dL, có các dấu hiệu của hội chứng tăng
đường huyết như: khát nhiều, tiểu nhiều, chưa ghi nhận tình trạng cân nặng
trong 3 tháng gần đây => theo dõi đái tháo đường, tuy nhiên cần làm thêm
đường huyết tĩnh mạch lúc đói + HbA1c để khẳng định chẩn đoán theo ADA.
- Bệnh nhân trẻ, gia đình không ghi nhận tiền căn đái tháo đường, thể trạng hơi
gầy, nhập viện trong tình trạng cấp tính nghi ngờ là biến chứng cấp của đái
tháo đường => nghĩ nhiều đái tháo đường típ 1, đề nghị làm các xét nghiệm
miễn dịch : antiGAD, ICA, IAA.
 Tình trạng buồn nôn, nôn ói, tiêu phân lỏng, ấn đau thượng vị:
- Bệnh nhân trẻ có tình trạng buồn nôn, nôn ói, tiêu phân lỏng, ấn đau thượng vị,
mệt mỏi, chán ăn không rõ nguyên nhân, có vẻ đừ, đi kèm với đó là tình trạng
đường huyết tăng cao như ĐHMM 300mg/dL, khát nhiều, tiểu nhiều, có các
biểu hiện của hội chứng mất nước => nghĩ nhiều toan ceton do đái tháo đường.
- Bệnh nhân nôn ói nhiều, ấn đau thượng vị, sốt kèm theo đó là dấu mất nước=>
chưa thể loại trừ viêm tuỵ cấp, cần làm thêm xét nghiệm amylase, lipase máu.
- Bệnh nhân nôn ói nhiều, tiêu phân lỏng và ấn đau thượng vị có thể gợi ý tình
trạng viêm loét dạ dày tá tràng => đề nghị làm thêm Clo-test, nội soi dạ dày tá tràng.  Yếu tố thúc đẩy
- Bệnh nhân sốt không rõ nhiệt độ, môi khô nhưng chưa ghi nhận các dấu hiệu
của hội chứng nhiễm trùng như: lưỡi dơ; hay hội chứng đáp ứng viêm toàn thân
=> tuy nhiên chưa thể loại trừ yếu tố nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy đợt cấp ở
bệnh nhân, cần phải khám lại và hỏi lại bệnh sử trước đó bệnh nhân có các dấu
hiệu:ho, khó thở, đau nhức người, đau họng, sổ mũi,….. hay có một ổ nhiễm
trùng trên da, đề nghị làm thêm xét nghiệm TPTTBM + CRP.
- Cách 1 tháng nhập viện bệnh nhân có nạp dư thừa một lượng lớn carbohydrate
vào cơ thể => nghĩ nhiều là yếu tố thúc đẩy.
XII./ ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
XIII./ KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG: 1. Công thức máu: 20/11 21/11 WBC 20.17 12.15 4-10 K/µL NEU% 65.5 72.4 44-66 % LYM% 18.6 14.6 23-43 % MONO% 15.3 11.9 0-10 % EOS% 0 0 0-7 % BASO% 0.6 0.1 0-2.5 % NEU 13.22 8.81 2.5-7 K/µL LYM 3.75 1.77 1-4.8 K/µL MONO 3.08 1.44 0-0.9 K/μL BASO 0.12 0.01 0-0.2 K/µL ESO 0 0 0-0.7 K/µL RBC 4.88 3.58 4-5.4 M/µL HGB 145 10.6 12.2-15.4 g/dL HCT 45.6 31.6 38-54 % MCV 93.4 88.3 80-98 fL MCH 29.7 29.6 27-33.6 pg MCHC 31.8 33.5 32.3-35.7 g/dL RDW 12.8 12.6 11.6-14.8 %CV PLT 317 154 150-400K/µL MPV 10 9 5-9 fL 2. Sinh hóa máu: 20/11 21/11 Glucose 17.26 16.94 3.9-6.4 mmol/L Urea 103.66 7.79 1.7-8.3 mmol/L Creatinine 228.12 119.2 62-106 mmol/L AST 18 20.7 <37 IU/L ALT 35 20.1 <41 IU/L Lipase 20.69 <67 U/L Triglyceride 4.25 0.46-1.88 mmol/L
3. Điện giải đồ: 20/11 21/11 22/11 24/11 Na+ 117 136 131.4 134.5 135-145 mmol/L K+ 6.79 3.76 4.1 3.37 3.5-4.5 mmol/L Cl- 80 107.3 100.8 99.8 96-107 mmol/L
4. Khí máu động mạch: 20/11 21/11 23/11 pH 7.023 7.32 7.41 pCO2 15.2 28.2 35 pO2 92.8 76 83 HCO -3 4 14 22.2
5. Siêu âm bụng: Chưa ghi nhận bất thường:
Tụy: đồng dạng, không to. Không tụ dịch quanh tụy Hai thận: - phản âm tủy vỏ rõ.
- 2 thận: không sỏi, không ứ nước. 6. Ceton: 20/11: 8.77 mmol/L. 21/11: 3.987 mmol/L. 22/11: 4.61 mmol/L. 23/11: 2.286 mmol/L.
7. Tổng phân tích nước tiểu: Glucose ≥1000 mg/dL Bilurubin: (-)
Ketone 80 mg/dL  tiểu ceton SG:1.022 pH: 5.5
blood: 10 ery/μL tiêu máu protein: (-) nitrite: (-) leukocytes: (-)
XIII./ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
XIV./ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: XV./ XỬ TRÍ: XVI./ THEO DÕI: