Bệnh án nội khoa Ung thư | Đại học Y khoa Vinh

BỆNH ÁN NỘI KHOA I.PHẦN HÀNH CHÍNH
1. HỌ VÀ TÊN : NGUYỄN ĐỨC HIỆU 2. GIỚI TÍNH : NAM 3. TUỔI : 53 TUỔI ( 1970) 4. DÂN TỘC : KINH
5. NGHỀ NGHIỆP : HƯU TRÍ
6. ĐỊA CHỈ : PHƯỜNG TÂN AN, THANH HÀ , HẢI DƯƠNG
7. KHI CẦN BÁO TIN: VỢ DƯƠNG KIM LIÊN
8. NGÀY VÀO VIỆN : 10H 01/03/2023
9. NGÀY VIẾT BA : 07/03/2023
II.LÝ DO VÀO VIỆN : Bệnh nhân được chẩn đoán k vòm họng , di căn hạch cổ chuyển viện K3 điều trị tiếp
_>> sụt 5kg, ù tai, máu mũi, sờ thấy hạch III.BỆNH SỬ
Cách nhập viện 2 tháng , bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi nhiều , đau đầu , ù tai thường xuyên , gầy sụt 5kg
trong vòng 2 tháng .Trước ngày vào viện , Bệnh nhân khạc đờm lẫn máu , lượng ít, máu lờ lờ như máu cá,
tự sờ thấy hạch góc hàm bên P . Bệnh nhân đến khám ở viện K cơ sở 1 khám và được làm các xét nghiệm sau. 
Nội soi TMH : sùi loét nhiều , dịch lẫn máu -> theo dõi K vòm họng 
Sinh thiết vòm : carcinom không biệt hóa 
Sinh thiết hạch vùng cổ : kết luận : Hạch di căn carcinom kém biệt hóa 
Các xét nghiệm: CTM , SHM bình thường
Tại đây , Bệnh nhân được chẩn đoán là K vòm họng di căn hạch cổ P và được chuyển BV K cơ sở 3 khoa
xạ 1 khám điều trị tiếp . Tại đây Bn được làm các xn sau :
Siêu âm hạch vùng cổ : nhóm 2 cổ P có vài hạch , hạch lớn d~ 39x16mm
MRI vòm họng có tiêm thuốc cản quang :
Mô mềm vòm họng bên P có kt 19x27 mm bờ không đều tổ chức ngấm thuốc không đồng nhất . Nhiều
hạch cạnh máng cảnh 2 bên chiếm ưu thế bên P d:27mm dày chiếm niêm mạc xoang hàm 2 bên
kết luận Hình ảnh u vòm họng P , nhiều hạch cổ 2 bên . viêm đa xoang
CT -scan : hàm mặt có tiêm thuốc cản quang
Hình ảnh u vòm họng P , hạch bất thường vùng cổ 2 bên
CT- scan bụng ngực có tiêm thuốc cản quang chưa phát hiện bất thường
Định lượng EBV huyết tương 6090 copy/ml
Các xét nghiệm : CTM , SHM , đông máu bình thường
Bệnh nhân được chẩn đoán : K vòm họng T2N1M0 giai đoạn III được xạ trị ngày 01/03/2023, sau xạ trị BN ổn định T2N2M0
Hiện tại ngày điều trị thứ 7. IV.TIỀN SỬ BỆNH Bản thân:
Nội khoa :chưa phát hiện bệnh lý
Ngoại khoa:chưa phát hiện bệnh lý Thói quen :
-Không TS dị ứng thuốc và thức ăn, không hen phế quản, đã tiêm 3 mũi vaccin covid , chưa bị mắc covid,
hút thuốc lá 10 bao/ năm , rượu bia uống khi có dịp lễ
Gia Đình : chưa phát hiện bất thường V. KHÁM BỆNH 1. Khám toàn thân -
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt -
Thể trạng trung bình , BMI=21,4 , Cân nặng =55 kg , chiều cao 1m6 - Da niêm mạc hồng - Kết mạc mắt không vàng - Không phù , không XHDD -
Da , lông ,tóc móng bình thường -
Tuyến giáp không to,hạch góc hàm bên P 2x2 cm , không di động , ấn không đau - Khí quản không lệch Dấu hiệu sinh tồn - Mạch : 78 lần / phút - Nhiệt độ : 37 độ - Huyết áp : 120/75 mmHg - Nhịp thở : 18 lần/ phút 2.Khám cơ quan
A) Khám Tai mũi họng
- Tai phải : Không sưng nề ống tai
Không chảy dịch, không chảy mủ, không chảy máu
- Tai trái : Không sưng nề ống tai
Không chảy dịch, không chảy mủ, không chảy máu
- Mũi : không có dịch nhày ở khe mũi, cuốn mũi bình thường ( không sưng nề)
- Họng : Họng bình thường ( ko đỏ ), amydal ko sưng đỏ, dịch trong lẫn máu
Mô tả tổn thương : Hạch góc hàm P chắc , không di động B) Thần kinh: -
Bệnh nhân tỉnh , Glasglow 15d - Hội chứng màng não (-) -
12 đôi dây thần kinh sọ não: chưa phát hiện bất thường C)Tim mạch -
Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở , không sẹo mổ cũ , không tuần hoàn bàng hệ -
Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái -
Nhịp tim đều tần số 78 ck/p -
T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý. D)Hô hấp
- Cột sống không gù vẹo , không sẹo mổ cũ
- Rung thanh phổi đều 2 bên - Gõ trong
- Phổi rì rào phế nang rõ đều 2 bên phổi - Nhịp thở 19 l/p E)Tiêu hóa -
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bang hệ , không có vết rạn da. - Sờ: Bụng mềm
Không có điểm đau khu trú, không có phản ứng thành bụng - Gõ : trong -
Gan , lách không sờ thấy dưới bờ sườn. -D)Thận tiết niệu -
Hố thận 2 bên không căng gồ - Chạm thận (-) - Không có cầu bàng quang -
Điểm niệu quản trên, giữa 2 bên ấn không đau.
-F) Cơ xương khớp : -
Cột sống không gù vẹo , không lệch trục , các khớp không sưng ,không đỏ -
Không teo cơ, các khớp vận động bình thường -
Không có co cứng cơ cạnh sống , không nốt thấp - Nghiệm pháp Schober 15/10
G) Các cơ quan khác : Chưa phát hiện gì bất thường
VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 53 tuổi vào viện ngày 01/03/2023 với lý do Bệnh nhân Triệu chứng cơ năng :khạc đờm
lẫn máu , lượng ít, máu lờ lờ như máu cá, tự sờ thấy hạch góc hàm bên P ,mệt mỏi nhiều , đau đầu , ù tai
thường xuyên , gầy sụt 5kg
được chẩn đoán k vòm họng , di căn hạch cổ chuyển viện K3 điều trị tiếp tại viện K được làm thêm
siêu âm hạch vùng cổ :nhóm 2 cổ P có vài hạch , hạch lớn d~ 39x16mm , MRI vùng họng có cản quang:
Hình ảnh u vòm họng P kt 19x27mm , nhiều hạch cổ 2 bên . viêm đa xoang CT -scan : hàm mặt có tiêm
thuốc cản quang :Hình ảnh u vòm họng P , hạch bất thường vùng cổ 2 bên ,CT- scan bụng ngực có tiêm
thuốc cản quang chưa phát hiện bất thường .BN được xạ trị ngày 01/03/2023 , sau xạ trị bệnh nhân ổn định .
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau :
Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt , glasgow 15d
Hạch góc hàm bên P 2x2 cm , không di động , ấn không đau
Khám 12 dây sọ không phát hiện bệnh lý VII.Cận lâm sàng Các xét nghiệm Yêu cầu: CTM, SHM Xạ hình xương Nội soi TMH Siêu âm hạch vùng cổ
VIII. Chẩn đoán xác định: K vòm họng Ung thư biêu mô không biệt hóa T2N1M0 giai đoạn III đã được xạ trị IX. ĐIỀU TRỊ
1.Hướng điều trị
- Xạ trị :Phương pháp điều trị chủ yếu giai đoạn tại chỗ [gđ rất sớm
- Hóa trị : Phối hợp với xạ trị , điều trị căn bản cho giai đoạn di căn
-Phẫu thuật : vét hạch cổ còn xót lại sau khi xạ , điều trị triệu chứng .
Gđ rất muộn kháng trị đ X. Tiên lượng - Gần : dè dặt - Xa : dè dặt