Bệnh án nội khoa Ung thư | Đại học Y khoa Vinh

Cách nhập viện 2 tháng , bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi nhiều , đau đầu , ù tai thường xuyên , gầy sụt 5kg trong vòng 2 tháng .Trước ngày vào viện , Bệnh nhân khạc đờm lẫn máu , lượng ít, máu lờ lờ như máu cá, tự sờ thấy hạch góc hàm bên P .Tài liệu được sưu tầm giúp bạn tham khảo, ôn tập và đạt kết quả cao trong kì thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!

Môn:

Nội khoa cơ sở 5 tài liệu

Trường:

Đại học Y khoa Vinh 48 tài liệu

Thông tin:
5 trang 3 tháng trước

Bình luận

Vui lòng đăng nhập hoặc đăng ký để gửi bình luận.

Bệnh án nội khoa Ung thư | Đại học Y khoa Vinh

Cách nhập viện 2 tháng , bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi nhiều , đau đầu , ù tai thường xuyên , gầy sụt 5kg trong vòng 2 tháng .Trước ngày vào viện , Bệnh nhân khạc đờm lẫn máu , lượng ít, máu lờ lờ như máu cá, tự sờ thấy hạch góc hàm bên P .Tài liệu được sưu tầm giúp bạn tham khảo, ôn tập và đạt kết quả cao trong kì thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!

39 20 lượt tải Tải xuống
BỆNH ÁN NỘI KHOA
I.PHẦN HÀNH CHÍNH
1. HỌ VÀ TÊN : NGUYỄN ĐỨC HIỆU
2. GIỚI TÍNH : NAM
3. TUỔI : 53 TUỔI ( 1970)
4. DÂN TỘC : KINH
5. NGHỀ NGHIỆP : HƯU TRÍ
6. ĐỊA CHỈ : PHƯỜNG TÂN AN, THANH HÀ , HẢI DƯƠNG
7. KHI CẦN BÁO TIN: VỢ DƯƠNG KIM LIÊN
8. NGÀY VÀO VIỆN : 10H 01/03/2023
9. NGÀY VIẾT BA : 07/03/2023
II.LÝ DO VÀO VIỆN : Bệnh nhân được chẩn đoán k vòm họng , di căn hạch cổ chuyển
viện K3 điều trị tiếp
_>> sụt 5kg, ù tai, máu mũi, sờ thấy hạch
III.BỆNH SỬ
Cách nhập viện 2 tháng , bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi nhiều , đau đầu , ù tai thường xuyên , gầy sụt 5kg
trong vòng 2 tháng .Trước ngày vào viện , Bệnh nhân khạc đờm lẫn máu , lượng ít, máu lờ lờ như máu cá,
tự sờ thấy hạch góc hàm bên P . Bệnh nhân đến khám ở viện K cơ sở 1 khám và được làm các xét nghiệm
sau.
Nội soi TMH : sùi loét nhiều , dịch lẫn máu -> theo dõi K vòm họng
Sinh thiết vòm : carcinom không biệt hóa
Sinh thiết hạch vùng cổ : kết luận : Hạch di căn carcinom kém biệt hóa
Các xét nghiệm: CTM , SHM bình thường
Tại đây , Bệnh nhân được chẩn đoán là K vòm họng di căn hạch cổ P và được chuyển BV K cơ sở 3 khoa
xạ 1 khám điều trị tiếp . Tại đây Bn được làm các xn sau :
Siêu âm hạch vùng cổ : nhóm 2 cổ P có vài hạch , hạch lớn d~ 39x16mm
MRI vòm họng có tiêm thuốc cản quang :
Mô mềm vòm họng bên P có kt 19x27 mm bờ không đều tổ chức ngấm thuốc không đồng nhất . Nhiều
hạch cạnh máng cảnh 2 bên chiếm ưu thế bên P d:27mm dày chiếm niêm mạc xoang hàm 2 bên
kết luận Hình ảnh u vòm họng P , nhiều hạch cổ 2 bên . viêm đa xoang
CT -scan : hàm mặt có tiêm thuốc cản quang
Hình ảnh u vòm họng P , hạch bất thường vùng cổ 2 bên
CT- scan bụng ngực có tiêm thuốc cản quang chưa phát hiện bất thường
Định lượng EBV huyết tương 6090 copy/ml
Các xét nghiệm : CTM , SHM , đông máu bình thường
Bệnh nhân được chẩn đoán : K vòm họng T2N1M0 giai đoạn III được xạ trị ngày 01/03/2023, sau xạ trị
BN ổn định
T2N2M0
Hiện tại ngày điều trị thứ 7.
IV.TIỀN SỬ BỆNH
Bản thân:
Nội khoa :chưa phát hiện bệnh lý
Ngoại khoa:chưa phát hiện bệnh lý
Thói quen :
-Không TS dị ứng thuốc và thức ăn, không hen phế quản, đã tiêm 3 mũi vaccin covid , chưa bị mắc covid,
hút thuốc lá 10 bao/ năm , rượu bia uống khi có dịp lễ
Gia Đình : chưa phát hiện bất thường
V. KHÁM BỆNH
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình , BMI=21,4 , Cân nặng =55 kg , chiều cao 1m6
- Da niêm mạc hồng
- Kết mạc mắt không vàng
- Không phù , không XHDD
- Da , lông ,tóc móng bình thường
- Tuyến giáp không to,hạch góc hàm bên P 2x2 cm , không di động , ấn không đau
- Khí quản không lệch
Dấu hiệu sinh tồn
- Mạch : 78 lần / phút
- Nhiệt độ : 37 độ
- Huyết áp : 120/75 mmHg
- Nhịp thở : 18 lần/ phút
2.Khám cơ quan
A) Khám Tai mũi họng
- Tai phải : Không sưng nề ống tai
Không chảy dịch, không chảy mủ, không chảy máu
- Tai trái : Không sưng nề ống tai
Không chảy dịch, không chảy mủ, không chảy máu
- Mũi : không có dịch nhày ở khe mũi, cuốn mũi bình thường ( không sưng nề)
- Họng : Họng bình thường ( ko đỏ ), amydal ko sưng đỏ, dịch trong lẫn máu
Mô tả tổn thương : Hạch góc hàm P chắc , không di động
B) Thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh , Glasglow 15d
- Hội chứng màng não (-)
- 12 đôi dây thần kinh sọ não: chưa phát hiện bất thường
C)Tim mạch
- Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở , không sẹo mổ cũ , không tuần hoàn bàng hệ
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều tần số 78 ck/p
- T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
D)Hô hấp
- Cột sống không gù vẹo , không sẹo mổ cũ
- Rung thanh phổi đều 2 bên
- Gõ trong
- Phổi rì rào phế nang rõ đều 2 bên phổi
- Nhịp thở 19 l/p
E)Tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bang hệ , không có
vết rạn da.
- Sờ: Bụng mềm
Không có điểm đau khu trú, không có phản ứng thành bụng
- Gõ : trong
- Gan , lách không sờ thấy dưới bờ sườn.
-D)Thận tiết niệu
- Hố thận 2 bên không căng gồ
- Chạm thận (-)
- Không có cầu bàng quang
- Điểm niệu quản trên, giữa 2 bên ấn không đau.
-F) Cơ xương khớp :
- Cột sống không gù vẹo , không lệch trục , các khớp không sưng ,không đỏ
- Không teo cơ, các khớp vận động bình thường
- Không có co cứng cơ cạnh sống , không nốt thấp
- Nghiệm pháp Schober 15/10
G) Các cơ quan khác : Chưa phát hiện gì bất thường
VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 53 tuổi vào viện ngày 01/03/2023 với lý do Bệnh nhân Triệu chứng cơ năng :khạc đờm
lẫn máu , lượng ít, máu lờ lờ như máu cá, tự sờ thấy hạch góc hàm bên P ,mệt mỏi nhiều , đau đầu , ù tai
thường xuyên , gầy sụt 5kg
được chẩn đoán k vòm họng , di căn hạch cổ chuyển viện K3 điều trị tiếp tại viện K được làm thêm
siêu âm hạch vùng cổ :nhóm 2 cổ P có vài hạch , hạch lớn d~ 39x16mm , MRI vùng họng có cản quang:
Hình ảnh u vòm họng P kt 19x27mm , nhiều hạch cổ 2 bên . viêm đa xoang CT -scan : hàm mặt có tiêm
thuốc cản quang :Hình ảnh u vòm họng P , hạch bất thường vùng cổ 2 bên ,CT- scan bụng ngực có tiêm
thuốc cản quang chưa phát hiện bất thường .BN được xạ trị ngày 01/03/2023 , sau xạ trị bệnh nhân ổn
định .
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau :
Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt , glasgow 15d
Hạch góc hàm bên P 2x2 cm , không di động , ấn không đau
Khám 12 dây sọ không phát hiện bệnh lý
VII.Cận lâm sàng
Các xét nghiệm Yêu cầu:
CTM, SHM
Xạ hình xương
Nội soi TMH
Siêu âm hạch vùng cổ
VIII. Chẩn đoán xác định: K vòm họng Ung thư biêu mô không biệt hóa T2N1M0 giai đoạn III đã được
xạ trị
IX. ĐIỀU TRỊ
1.Hướng điều trị
- Xạ trị :Phương pháp điều trị chủ yếu giai đoạn tại chỗ [gđ rất sớm
- Hóa trị : Phối hợp với xạ trị , điều trị căn bản cho giai đoạn di căn
-Phẫu thuật : vét hạch cổ còn xót lại sau khi xạ , điều trị triệu chứng .
Gđ rất muộn kháng trị đ
X. Tiên lượng
- Gần : dè dặt
- Xa : dè dặt
| 1/5

Preview text:

BỆNH ÁN NỘI KHOA I.PHẦN HÀNH CHÍNH
1. HỌ VÀ TÊN : NGUYỄN ĐỨC HIỆU 2. GIỚI TÍNH : NAM 3. TUỔI : 53 TUỔI ( 1970) 4. DÂN TỘC : KINH
5. NGHỀ NGHIỆP : HƯU TRÍ
6. ĐỊA CHỈ : PHƯỜNG TÂN AN, THANH HÀ , HẢI DƯƠNG
7. KHI CẦN BÁO TIN: VỢ DƯƠNG KIM LIÊN
8. NGÀY VÀO VIỆN : 10H 01/03/2023
9. NGÀY VIẾT BA : 07/03/2023
II.LÝ DO VÀO VIỆN : Bệnh nhân được chẩn đoán k vòm họng , di căn hạch cổ chuyển viện K3 điều trị tiếp
_>> sụt 5kg, ù tai, máu mũi, sờ thấy hạch III.BỆNH SỬ
Cách nhập viện 2 tháng , bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi nhiều , đau đầu , ù tai thường xuyên , gầy sụt 5kg
trong vòng 2 tháng .Trước ngày vào viện , Bệnh nhân khạc đờm lẫn máu , lượng ít, máu lờ lờ như máu cá,
tự sờ thấy hạch góc hàm bên P . Bệnh nhân đến khám ở viện K cơ sở 1 khám và được làm các xét nghiệm sau. 
Nội soi TMH : sùi loét nhiều , dịch lẫn máu -> theo dõi K vòm họng 
Sinh thiết vòm : carcinom không biệt hóa 
Sinh thiết hạch vùng cổ : kết luận : Hạch di căn carcinom kém biệt hóa 
Các xét nghiệm: CTM , SHM bình thường
Tại đây , Bệnh nhân được chẩn đoán là K vòm họng di căn hạch cổ P và được chuyển BV K cơ sở 3 khoa
xạ 1 khám điều trị tiếp . Tại đây Bn được làm các xn sau :
Siêu âm hạch vùng cổ : nhóm 2 cổ P có vài hạch , hạch lớn d~ 39x16mm
MRI vòm họng có tiêm thuốc cản quang :
Mô mềm vòm họng bên P có kt 19x27 mm bờ không đều tổ chức ngấm thuốc không đồng nhất . Nhiều
hạch cạnh máng cảnh 2 bên chiếm ưu thế bên P d:27mm dày chiếm niêm mạc xoang hàm 2 bên
kết luận Hình ảnh u vòm họng P , nhiều hạch cổ 2 bên . viêm đa xoang
CT -scan : hàm mặt có tiêm thuốc cản quang
Hình ảnh u vòm họng P , hạch bất thường vùng cổ 2 bên
CT- scan bụng ngực có tiêm thuốc cản quang chưa phát hiện bất thường
Định lượng EBV huyết tương 6090 copy/ml
Các xét nghiệm : CTM , SHM , đông máu bình thường
Bệnh nhân được chẩn đoán : K vòm họng T2N1M0 giai đoạn III được xạ trị ngày 01/03/2023, sau xạ trị BN ổn định T2N2M0
Hiện tại ngày điều trị thứ 7. IV.TIỀN SỬ BỆNH Bản thân:
Nội khoa :chưa phát hiện bệnh lý
Ngoại khoa:chưa phát hiện bệnh lý Thói quen :
-Không TS dị ứng thuốc và thức ăn, không hen phế quản, đã tiêm 3 mũi vaccin covid , chưa bị mắc covid,
hút thuốc lá 10 bao/ năm , rượu bia uống khi có dịp lễ
Gia Đình : chưa phát hiện bất thường V. KHÁM BỆNH 1. Khám toàn thân -
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt -
Thể trạng trung bình , BMI=21,4 , Cân nặng =55 kg , chiều cao 1m6 - Da niêm mạc hồng - Kết mạc mắt không vàng - Không phù , không XHDD -
Da , lông ,tóc móng bình thường -
Tuyến giáp không to,hạch góc hàm bên P 2x2 cm , không di động , ấn không đau - Khí quản không lệch Dấu hiệu sinh tồn - Mạch : 78 lần / phút - Nhiệt độ : 37 độ - Huyết áp : 120/75 mmHg - Nhịp thở : 18 lần/ phút 2.Khám cơ quan
A) Khám Tai mũi họng
- Tai phải : Không sưng nề ống tai
Không chảy dịch, không chảy mủ, không chảy máu
- Tai trái : Không sưng nề ống tai
Không chảy dịch, không chảy mủ, không chảy máu
- Mũi : không có dịch nhày ở khe mũi, cuốn mũi bình thường ( không sưng nề)
- Họng : Họng bình thường ( ko đỏ ), amydal ko sưng đỏ, dịch trong lẫn máu
Mô tả tổn thương : Hạch góc hàm P chắc , không di động B) Thần kinh: -
Bệnh nhân tỉnh , Glasglow 15d - Hội chứng màng não (-) -
12 đôi dây thần kinh sọ não: chưa phát hiện bất thường C)Tim mạch -
Lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở , không sẹo mổ cũ , không tuần hoàn bàng hệ -
Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái -
Nhịp tim đều tần số 78 ck/p -
T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý. D)Hô hấp
- Cột sống không gù vẹo , không sẹo mổ cũ
- Rung thanh phổi đều 2 bên - Gõ trong
- Phổi rì rào phế nang rõ đều 2 bên phổi - Nhịp thở 19 l/p E)Tiêu hóa -
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bang hệ , không có vết rạn da. - Sờ: Bụng mềm
Không có điểm đau khu trú, không có phản ứng thành bụng - Gõ : trong -
Gan , lách không sờ thấy dưới bờ sườn. -D)Thận tiết niệu -
Hố thận 2 bên không căng gồ - Chạm thận (-) - Không có cầu bàng quang -
Điểm niệu quản trên, giữa 2 bên ấn không đau.
-F) Cơ xương khớp : -
Cột sống không gù vẹo , không lệch trục , các khớp không sưng ,không đỏ -
Không teo cơ, các khớp vận động bình thường -
Không có co cứng cơ cạnh sống , không nốt thấp - Nghiệm pháp Schober 15/10
G) Các cơ quan khác : Chưa phát hiện gì bất thường
VII.TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 53 tuổi vào viện ngày 01/03/2023 với lý do Bệnh nhân Triệu chứng cơ năng :khạc đờm
lẫn máu , lượng ít, máu lờ lờ như máu cá, tự sờ thấy hạch góc hàm bên P ,mệt mỏi nhiều , đau đầu , ù tai
thường xuyên , gầy sụt 5kg
được chẩn đoán k vòm họng , di căn hạch cổ chuyển viện K3 điều trị tiếp tại viện K được làm thêm
siêu âm hạch vùng cổ :nhóm 2 cổ P có vài hạch , hạch lớn d~ 39x16mm , MRI vùng họng có cản quang:
Hình ảnh u vòm họng P kt 19x27mm , nhiều hạch cổ 2 bên . viêm đa xoang CT -scan : hàm mặt có tiêm
thuốc cản quang :Hình ảnh u vòm họng P , hạch bất thường vùng cổ 2 bên ,CT- scan bụng ngực có tiêm
thuốc cản quang chưa phát hiện bất thường .BN được xạ trị ngày 01/03/2023 , sau xạ trị bệnh nhân ổn định .
Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau :
Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt , glasgow 15d
Hạch góc hàm bên P 2x2 cm , không di động , ấn không đau
Khám 12 dây sọ không phát hiện bệnh lý VII.Cận lâm sàng Các xét nghiệm Yêu cầu: CTM, SHM Xạ hình xương Nội soi TMH Siêu âm hạch vùng cổ
VIII. Chẩn đoán xác định: K vòm họng Ung thư biêu mô không biệt hóa T2N1M0 giai đoạn III đã được xạ trị IX. ĐIỀU TRỊ
1.Hướng điều trị
- Xạ trị :Phương pháp điều trị chủ yếu giai đoạn tại chỗ [gđ rất sớm
- Hóa trị : Phối hợp với xạ trị , điều trị căn bản cho giai đoạn di căn
-Phẫu thuật : vét hạch cổ còn xót lại sau khi xạ , điều trị triệu chứng .
Gđ rất muộn kháng trị đ X. Tiên lượng - Gần : dè dặt - Xa : dè dặt