Bệnh án hậu phẫu
Chấn thương cột sống cổ Hành chính
• 1. Họ và tên: THÂN VĂN HẬU Tuổi:55 giới:nam
• 2. Địa chỉ: Bắc Giang
• 3. Nghề nghiệp: làm nông
• 4. Ngày vào viện: 30/11/2018
• 5. Ngày làm bệnh án: 7/12/2018 Lý do vào viện
• Mất vận động tứ chi sau tai nạn. Bệnh sử
• Cách vào viện 1 ngày, bệnh nhân sau khi uống
rượu bị ngã. Sau ngã bệnh nhân không nhớ gì,
liệt tứ chi, không đi tiểu được. Bệnh nhân
được sơ cứu ở bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc
Giang: đặt Colier cổ, sonde tiểu rồi chuyển
xuống khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai. Bệnh sử • Khám vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh, G=15 điểm.
- Bệnh nhân không khó thở, mạch 90l/p.
- Liệt tứ chi không hoàn toàn, cơ lực 2/5 tứ chi.
- Bệnh nhân còn nuốt được. - Tiểu qua sonde. Bệnh sử
• Cận lâm sàng trước mổ: - X-quang: - CT:
- MRI: Hình ảnh tổn thương tủy cổ ngang C4-C7
kèm hẹp ống sống ngang mức.
- Huyết học: chưa phát hiện bất thường.
- Sinh hóa: chưa phát hiện bất thường Bệnh sử
• CHẨN ĐOÁN TRƯỚC MỔ: ĐỤNG GIẬP TỦY CỔ C4-C7 ASIA (c) Bệnh sử
• Tường trình phẫu thuật:
- Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật kết hợp
xương, nẹp vít cột sống cổ C3-C7, giải ép C4- C6.
- Phương pháp vô cảm: Nội khí quản. Bệnh sử
• Sau mổ giờ thứ hai: - Bệnh nhân tỉnh. - Tự thở 16l/p - Mạch, H/A ổn định - Đặt sonde tiểu. Bệnh sử
• Sau mổ ngày thứ nhất: - BN tỉnh táo.
- Mạch, huyết áp ổn định. - Không sốt.
- Đỡ tê tay chân, cơ lực các chi 2/5. Tiền sử
• Chưa phát hiện bệnh lý nội khoa, ngoại khoa.
• Gia đình chưa phát hiện gì bất thường.
Khám hiện tại (4 ngày sau mổ) • Toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G=15 điểm.
- Mạch, huyết áp ổn định. - Bệnh nhân không sốt
- Vết mổ đau nhẹ, khô, không sưng nề.
- Bệnh nhân được đặt sonde bàng quang do không
tự tiểu được. Nước tiểu trong, không lẫn máu.
- Bệnh nhân chưa đi ngoài được.
Khám hiện tại (4 ngày sau mổ) • Khám bộ phận: - Khám thần kinh:
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G=15 điểm.
+ Rối loạn cảm giác tương ứng vùng tủy C4: bệnh
nhân tê bì, vẫn còn cảm giác đau, nhiệt, cảm giác sâu
+ Cơ lực: Tay trái 4/5, Tay phải 3/5
Chân trái 3/5, Chân Phải 2/5
+ Trương lực cơ bình thường.
Khám hiện tại (4 ngày sau mổ) • Khám bộ phận:
- Khám thần kinh: (tiếp)
+ Rối loạn vận động cơ tròn: Tiểu không tự chủ
( bệnh nhân khó đi tiểu, phải đặt sonde bàng quang)
+ Rối loạn thần kinh thực vật: táo bón
- Các bộ phận khác chưa phát hiện bất thường. Cận lâm sàng sau mổ • X- quang: Cận lâm sàng sau mổ
• Công thức máu, sinh hóa máu, điện giải đồ:
không phát hiện bất thường. Tóm tắt bệnh án
• Bệnh nhân nam, 55 tuổi, vào viện vì lý do yếu
tứ chi và rối loạn cảm giác vùng cổ trở xuống
sau ngã đập đầu. Bệnh nhân được chẩn đoán
chấn thương cột sống cổ có đụng dập tủy
sống cổ C4-C7 và được phẫu thuật KHX, nẹp
vít đốt sống cổ C3-C7 và giải ép. Hiện tại ngày
thứ 4 sau mổ, khám phát hiện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G=15 Tóm tắt bệnh án
- Mạch, huyết áp ổn định. - Bệnh nhân không sốt.
- HC tổn thương tủy không hoàn toàn: ASIA C
+ Cơ lực: Tay trái 4/5, Tay phải 3/5
Chân trái 3/5, Chân phải 2/5
+ Cảm giác: Rối loạn cảm giác cổ tương ứng đoạn tủy C4 trở xuống Tóm tắt bệnh án
- Có biểu hiện rối loạn vận động cơ tròn:
+ Tiểu tiện không tự chủ.
- Rối loạn thần kinh thực vật: + Táo bón.
- Vết mổ khô, không sưng nề, không đỏ. Chẩn đoán
• Bệnh nhân hậu phẫu KHX, nẹp vít, giải ép C4-
C7. Hiện tại ngày thứ 4 tình trạng ổn định.