BỆNH ÁN HẬU PHẪU CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 1, hành chính
Họ tên: lại thị tâm, 38 tuổi, lao đọng tự do
Địa chỉ: lê lợi, ngô quyền, hải phòng Ngày vào viện: 10/01/2022
Ngày làm bệnh án: 12/01/2022
2, lý do vào viện: rong kinh ngày thứ 14 3, bệnh sử
Bệnh nhân chậm kinh 10 ngày, sau đó rong kinh 14 ngày với tính chất: máu nhớt màu đỏ
thẫm, không có máu cục, số lượng máu rong trong ngày ít( thay 3-4 băng/ngày, băng không
tràn), khi đi tiểu có thấy máu chảy theo từ đường âm đạo. Bệnh nhân có kèm theo căng tức vú
khoảng 2 tuần nay, không buồn nôn không nôn, không đau bụng, không hoa mắt chóng mặt
ăn uống và đại tiểu tiện bình thường, ở nhà chưa thử que, chưa xử trí gì=> vào viện.
-tình trạng lúc vào viện: toàn trạng ổn định,HCTM(-), HCNT(-), khám âm đạo có máu đỏ
thẫm, CTC hé lỗ ngoài, phần phụ trái có khối ấn tức nhẹ, cùng đồ dày nề ấn đau. Beta
hcg(10/1) 538,2mUI/ml, siêu âm đầu dò: siêu âm cạnh buồng trứng trái có khối âm vang
đồng nhất d=19*19mm( gắn hình anh siêu âm)
-chẩn đoán sơ bộ: theo dõi xảy thai chưa loại trừ chửa ngoài tử cung trái.
-tìn trạng bn trước mổ: toàn trạng ổn định, da niêm mạc hồng, âm đạo ra ít máu, CTC hé lỗ
ngoài, phần phụ trái có khối ấn tức nhẹ, beta hcg (10/1): 538,2mUI/ml và (11/1):
538,4mUI/ml, siêu âm cạnh buồng trứng trái có khối âm vang đồn nhất d=19*19mm, chọc dò
túi cùng douglas ra 2ml máu không đông.
-chẩn đoán trước mổ: theo dõi chửa ngoài tử cung trái rỉ máu
-11/1: bệnh nhân được chỉ định PTNS để chẩn đoán và xử trí=> kết quả: nội soi thấy phần
phụ trái buồng trứng bình thường, buồng tử cung trái có khối chửa đoạn bóng đường kính
2*3cm, rỉ máu qua loa. Nội soi đốt cắt khối chửa vòi tử cung trái.
-chẩn đoán sau mổ: chửa ở vòi tử cung trái đã cắt.
-12/1: Tình trạng bệnh nhân sau mổ 1 ngày: bệnh nhân còn đau âm ỉ vùng vết mổ hố chậu
trái, có ra ít máu âm đạo, không sốt, không nôn không buồn nôn, đi tiểu bình thường, nước
tiểu trong, chưa đi đại tiện được, chưa trung tiện được, không đau ngực, khong khó thở. 4, tiền sử Sản khoa:
- para 2042, đẻ thường 2 lần, cân nặng 2 con lần lượt 3,5kg và 3kg, trẻ đẻ ra khóc ngay,con
thứ nhất 15 tuổi, con thứ 2 là 7 tuổi không can thiệp trong quá trình đẻ hay sau đẻ, quá trình
mang thai không có bất thường.
-nạo hút thai 4 lần, gần nhất cách đây khoảng 8 năm, trước khi mang thai con thứ 2 1 năm.
-biện pháp tránh thai: xuất tinh ngoài Phụ khoa:
-ngày đầu kỳ kinh cuối: 19/11/2021
-có kinh năm 14 tuổi, chu kỳ kinh đều 28-30 ngày, số ngày hành kinh từ 3-4 ngày, lượng máu
loãng, đỏ tươi lẫn đỏ sẫm, có máu cục, máu ra nhiều ngày thứ 2.
-chưa pháp hiện bệnh lý phụ khoa
Chưa phát hiện bệnh lý nội khoa, ngoại khoa
Không có tiền sử dị ứng
Tiền sử gia đình không có bất thường
5, khám: 1 ngày sau phẫu thuật: Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. - Da niêm mạc hồng.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg nhiệt độ: 36,5°C Nhịp thở: 16 lần/phút Cơ quan Tiêu hóa
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, màu sắc da bình thường. Sẹo mới ở hố chậu trái,khô,
không chảy dịch, vùng da xung quan không sưng đỏ, không có dẫn lưu.
+ Sờ bụng mềm, không chướng, ấn tức nhẹ vùng hạ vị và vùng da xung quanh
vết mổ., phản ứng thành bụng(-), cảm ứng phúc mạc(-). Không sờ thấy gan lách. + Gõ bụng trong đều. Tim mạch:
+ Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường giữa đòn (T).
+ T1, T2 đều rõ, tần số tim 83 chu kì/phút, không nghe thấy tiếng tim bất thường. - Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
+ Phổi rì rào phế nang rõ, không ran.
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. 6, chẩn đoán:
HẬU PHẪU NGÀY 1, THAI NGOÀI TỬ CUNG TRÁI CHƯA VỠ ĐÃ MỔ BĂNG PP NỘI SOI, HIỆN TẠI ỔN ĐỊNH 7 , tóm tắt bệnh án
Bn nữ, 38 tuổi, vv vì rong kinh ngày thứ 14, qua hỏi và khám thấy:
Tiền sử: PARA 2042,đẻ thường 2 lần, nạo hút thai 4 lần lần gần nhất cách đây 8 năm, biện
pháp tránh thai là xuất tinh ngoài, này đàu kỳ kinh cuối lag 19/11/2021, chu kỳ kinh nguyệt
đều 28-30 ngà, số ngày hành kinh 3-4 ngày với tính chất máu kinh bình thường.
Chưa pháp hiện tiền sử nội khoa, ngoại khoa, phụ khoa Vào viện:
Cơ năng: chậm kinh 10 ngày sau đó rong kinh 14 ngày, kèm căng tức vú, không đau bụng,
không nôn không buồn nôn, chưa thử que .
Thực thể: khám âm đạo có máu đỏ thẫm, cổ tử cung hé lỗ ngoài, phần phụ trái có khối ấn tức
nhẹ, cùng đồ dày nề đau Beta hcg(10/1): 538,2mUI/ml Beta hcg(11/1): 538,4 mUI/ml
Siêu âm: cạnh buồng trứng trái có khối âm vang không đồng nhất d=19*19mm
Chọc dịch túi cùng douglas: ra 2ml máu không đông HCTM(-),HCNT(-)
-chẩn đoán tiền phẫu: theo dõi chửa ngoài tử cung trái rỉ máu
-bn được chỉ định mổ nội soi=> nội soi thấy buồng trứng bình thường, có khối chửa đoạn
bóng đường kính 2*3cm, rỉ máu qua loa. Nội soi đốt cắt khối chửa đoạn vòi tử cung trái
-hiên tại sau mỗ 1 ngày: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
đau âm ỉ vùng vết mổ hố chậu trái, có ra ít máu âm đạo, chưa đại tiện trung tiện được
HCNT(-): không sốt, môi không khô lưỡi không bẫn
HCTM(-):khoog hoa mắt chóng mặt, huyết áp 110/70, tst: 85ck/p
Sẹo mới ở hố chậu trái, đã khô, không chảy dịch, khong sưng nề đỏ vùng da xugn quanh,
Bụng mềm, PUTB(-), CUPM(-), ấn tức nhẹ vùng hạ vị và vùng da xung quanh vết mổ
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
Chẩn đoán hiện tại: HẬU PHẪU NGÀY 1, THAI NGOÀI TỬ CUNG TRÁI CHƯA VỠ ĐÃ
MỔ BĂNG PP NỘI SOI, HIỆN TẠI ỔN ĐỊNH 8, điều trị
1. Chế độ dinh dưỡng:
- Ăn đầy đủ chất dinh dưỡng: ăn tăng đạm (thịt, cá), tăng cường chất xơ, vitamin, chất khoáng. - Uống đủ nước.
2. Chế độ sinh hoạt:
- Nghỉ ngơi tại giường.
- Tránh các hoạt động mạnh gắng sức.
- Giữ vệ sinh vết mổ, tránh tiếp xúc với nước. 3. Theo dõi:
- Toàn trạng, tình trạng vết mổ, đau bụng, sốt. 4, thuốc:
Amecefal 2g*2 lọ tiêm TM s-c
Elaria 100mg *1v đặt hậu môn
Stiprol * 2 tuýp thụt hậu môn-trực tràng 9, tiên lượng - Tiên lượng gần: Khá
+ Bệnh nhân được chẩn đoán và xử trí sớm, khối chửa chưa vỡ.
+ Tình trạng bệnh nhân hiện tại tạm ổn định, phục hồi ổn sau phẫu thuật.
+ Vết mổ diễn biến tốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng.
+ Bệnh nhân không có bệnh lí nền, nguy cơ tai biến hậu phẫu thấp.
- Tiên lượng xa: Trung bình
+ Bệnh nhân có tiền sử nạo hút thai nhiều lần
+ Có nguy cơ tái phát chửa ngoài tử cung lần sau.
+ Có nguy cơ vô sinh sau khi mổ chửa ngoài tử cung .