BỆNH ÁN NGOẠI KHOA BỆNH ÁN NGOẠI Nhận xét Lời Phê I- PHẦN HÀNH CHÁNH:
Họ và Tên: NGUYỄN THỊ QUẮN 45 tuổi Giới: Nữ Dân tộc : Kinh. Nghề nghiệp: Làm ruộng.
Địa chỉ : Phú Thạnh, Long Phú, Tam Bình, Vĩnh Long.
Người thân liên lạc : chồng Hồ Văn Dơn ( cùng địa chỉ )
Vào viện: lúc 03 giờ 15 phút ngày 29/09/2012 II- Phần Chuyên môn:
1. LDVV: Đau hố chậu phải 2. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện khoảng 10h, sau ăn cơm chiều bệnh nhân
đau đột ngột, dữ dội vùng thượng vị , bệnh tự mua thuốc uống
(không rõ) nhưng không giảm, đau làm bệnh nằm im không đám
cử động hay thở mạnh, kèm theo bệnh nôn ói 2 lần ( dịch và
thức ăn không rõ số lượng), sau nôn không giảm đau, sau đó đau
lan khu trú hc (P), bệnh được đưa đến BVĐK Bình Minh được
chẩn đoán: viêm ruột thừa cấp được truyền dịch và tiêm thuốc
(không rõ loại), chuyển viện ĐKTW Cần Thơ.
+ Tình Trạng Lúc Nhập Viện :
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình; môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hôi. - Sinh hiệu:  Mạch: 85 lần/phút. TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC 1 BỆNH ÁN NGOẠI KHOA  Nhiệt độ: 38,5 C .  Huyết áp: 130/80 mmHg.  SpO2: 97 %.  Thở: 18 lần/phút. - Niêm hồng, không phù.
- Bụng chướng nhẹ, cảm ứng phúc mạc (+).
- Tim đều không âm thổi. - Phổi trong không rale 3. Tiền Sử : - Bản thân:
 Thói quen thích ăn chua cay.
 Đang dùng thuốc tại nhà điều trị rối loạn tâm thần theo toa
BV Tâm Thần khoảng 6 tháng ( không rõ loại).
 1 tuần trước bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị đi khám
tư được chẩn đoán viêm dạ dày tá tràng có uống thuốc
( không rõ loại ), giảm đau ít.
 Kinh nguyệt đều,hành kinh bắt đầu lúc 16 tuổi, PARA: 4004, sanh thường.
- Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý.
+ Xử trí cấp cứu:
 Sodium Clorid 9 % 500 ml 2 chai TTM XL giọt/phút.
 Metronidazol 0,5g 1 chai TTM LXX giọt/phút.  Dixapim 1 g 1 lọ TMC .
 Đặt sode dạ dày lưu.
 Làm các xét nghiệm CLS.
4. Chẩn Đoán Lâm Sàng : Viêm phúc mạc do ruột thừa vỡ.
5. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả đã có: 5.1./ CLS thường quy:
- Công thức máu, nhóm máu ABO, Rh.
- Sinh hóa máu: Ure, Glucose, Creatinin, AST, ALT, Na+, K+,Ca+.
- Chức năng đông-cầm máu: TP, aPTT, Fibrinogen. - Xquang tim phối thẳng. - ECG TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC 2 BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
5.2./ CLS Chẩn đoán: - Công thức bạch cầu. - Xquang bụng đứng. - Echo bụng tổng quát.
5.3./ Kết quả đã có:  công t hức máu : - HC: 4,15 triệu/mm3 ⊥ - TC: 290. 109 ⊥ - Hct: 39,3% ⊥ - Hb: 13 g/l. ⊥
- MCV: 98,3%, MCH: 35,1pg, MCHC: 38,7% ⊥ RDW: 15,4% - Nhóm máu: O - Rh: (+)
 Công thức máu trong giới hạn bình thường.
 công thức bạch cầu. - BC: 17,1 nghìn/mm3   - N: 91,4% . - L: 5,51%
 Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là đa nhân trung tính 
phù hợp với hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng.  Sinh hóa: - Urê: 6,5 mmol/L ⊥ - Creatinin: 85 µmol/L ⊥ - Glucose: 6,5 mmol/L ⊥ - Điện giải: o Na+: 138 mmol/L ⊥ o K+: 3,8 mmol/L ⊥ o Ca: 2,3 mmol/L ⊥ - AST: 18 U/L ⊥ - ALT: 24 U/L ⊥
Chức năng gan-thận-ion đồ-đường huyết trong giới hạn bình thường.
 Chức năng đông máu: - PT: 85% - APTT: 34,4” TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC 3 BỆNH ÁN NGOẠI KHOA - Fibinogen: 2,59 g/L
 trong giới hạn bình thường.  E
CG : nhịp xoang đều 72 l/p  Xquang bụng đứng:
- Vài mực nước hơi trong ruột non.
- Liềm hơi dưới hoành (P).  Thủng tạng rỗng.  Si
êu âm bụng tổng quát:
- Gan, mật, lách, tụy bình thường.
- Bụng ít dịch, chưa ghi nhận viêm ruột thừa.
 Các xét nghiệm khác: trong giới hạn bình thường.
6. Chẩn Đoán Xác Định : Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
nghĩ nhiều do thủng dạ dày – tá tràng.
- Bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu lúc 6 giờ 30 phút ngày
29/09/2012 cách nhập viện khoảng 3 giờ, với phương phấp nội
soi thám sát – giải quyết nguyên nhân.
- Tường trình phẫu thuật :
+ Mê nội khí quản, nắm ngữa.
+ Vào bụng trocar rốn thấy ổ bụng có nhiều giả mạc, dịch ở gan,
rãnh đại tràng phải và Douglar.
+ Vào tiếp 2 lỗ trocar ở hông và thượng vị, kiểm tra dạ dày thấy
thủng 1 lỗ mặt trước hành tá tràng đường kính khoảng 0.5 cm, lấy 1 mẫu sinh thiết.
+ Hút rửa sạch ổ bụng.
+ Kiểm tra môn vị thông tốt.
+ Khâu lỗ bụng bằng chỉ Vicryl 2.0 mũi chữ X và mũi đơn . + Rửa bụng sạch .
+ Đặt ống dẫn lưu Douglar và dưới gan. + Kiểm tra gạc đủ. + Đóng các lỗ trocar.
- Thuốc sau mỗ:
 Glucolyte-II 500 ml 1chai * 2 TTM XL giọt/phút.
 Glucose 5 % 500 ml 1chai * 2 TTM XL giọt/phút.
 Amiparen 10% 500 ml 1chai TTM XL giọt/phút.
 Metronidazol 0,5g 1 chai x 2 TTM /12h.
 Dixapim 1 g 1 lọ * 2 TMC /12h. TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC 4 BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
 Lerole 40mg 1 lọ * 2 TMC /12h.
 Tramadol 0,1 g 1A x 2 TB /12h.
 Primperan 10 mg 1A x 2 TB /12h.
7 - Diễn Tiến Hậu Phẫu : HP Tri giác DHST Đau, chướng Vết Trung Ngà bụng mổ tiện y 1 Tỉnh, Mạch: 85 l/p, 37 C +++ Khô Chưa tiếp xúc tốt 2 Tỉnh, Mạch:82 l/p, 37,5 ++ Khô Chưa tiếp xúc C tốt 3 Tỉnh, Mạch: 80 l/p, 37,5 ++ Khô Chưa tiếp xúc C tốt
+ ODL dưới gan:
N1: ra # 100 ml dịch đục lợn cợn.
N2: ra # 50 ml dịch dục lợn cợn. N3: không ra dịch. + ODL Douglas:
N1: ra # 150 ml dịch đục lợn cợn.
N2: ra # 80 ml dịch dục lợn cợn. N3: không ra dịch. + Sode dạ dày:
N1: ra # 50 ml dịch xanh lợn cợn và hơi.
N2: ra # 20 ml dịch xanh lợn cợn và hơi.
N3: ra # 20 ml dịch xanh lợn cợn và hơi.
8. Khám Lâm Sàng : 7 giờ 30 phút ngày 03/10/2012; HP ngày 4. 8.1. Khám Tổng Trạng :
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình (BMI= 23); không phù. TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC 5 BỆNH ÁN NGOẠI KHOA - Sinh hiệu : mạch 80l/p. huyết áp : 140/80 mmHg. nhiệt độ 37,5 C. spO2: 98 %.
- Da niêm hồng, trung tiện (+). - Còn đau vết mổ ít.
- ODL dưới gan và Douglar không ra dịch.
- Sode dạ dày khoảng 20ml xanh. 8.2. Khám Bụng :
- Bụng chướng, vết mổ khô, di động đều theo nhịp thở - Gõ vang.
- Ấn đau nhẹ thượng vị 8.3. Khám Tim :
- Mỏm tim liên sườn V đường trung đòn trái, diện đập 1-2 cm. - Rung miêu (-), Harzer (-).
- T1, T2 đều rõ, không âm thổi. 8.4. Khám Phổi :
- Lồng ngực cân đối đều hai bên
- Rì rào phế nang êm dịu đều hai bên.
58. Các cơ quan khác : chưa ghi nhận bệnh lý
9. Tóm Tắt Bệnh Án :
- Bệnh nhân nữ, 45 tuổi vào viện vì đau hố chậu phải .Qua thăm
khám bệnh sử, tiền sử ghi nhận :
+ Bệnh nhân chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng,
được chỉ định mổ cấp cứu lúc 6 giờ 30 phút ngày 29/09/2012
với phương pháp khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng qua nội soi + dẫn lưu.
+ Chẩn đoán sau mổ: viêm phúc mạc do thủng hành tá tràng.
+ Hôm nay hậu phẩu ngày thứ 4 ghi nhận :
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, sinh hiệu ổn. - Trung tiên (+).
- Vết mổ khô; ODL không ra dịch.
- Bụng còn chướng, mềm, ấn đau nhẹ thượng vị. - Tim đều, phổi trong. TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC 6 BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
 Kết luận: HP ngày thứ 4 khâu lổ thủng hành tá tràng + dẫn
lưu qua nội soi, hiện tại diễn tiến tốt.
10. Hướng Xử Trí : + Chăm sóc :
- Theo dõi sinh hiệu 2 l/ngày
- Tình trạng chướng bụng, ODL. - Vận động nhẹ nhàng.
- Dinh dưỡng hợp lý: ăn cháo lỏng. + Thuốc :
 Glucolyte-II 500 ml 1chai * 2 TTM XL giọt/phút.
 Glucose 5 % 500 ml 1chai * 2 TTM XL giọt/phút.
 Amiparen 10% 500 ml 1chai TTM XL giọt/phút.
 Metronidazol 0,5g 1 chai x 2 TTM LXX giọt/phút / 12h.
 Dixapim 1 g 1 lọ * 2 TMC /12h.
 Lerole 40mg 1 lọ * 2 TMC /12h.
 Nisitanol 2 ml 1A x 2 TB /12h.
 Primperan 10 mg 1A x 2 TB /12h. 11. Tiên Lượng : + Tiên lượng :
- Gần: Khá vì bênh nhân sau mổ VPM đã trung tiên được, ăn
được ít cháo lỏng, ngủ được, sinh hiệu ổn, bụng giảm chướng;
ODL không ra dịch từ HP ngày 3. - Xa: tắc ruột do dính. 12. Nhận Xét :
- Thủng dạ dày tá tràng là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường
gặp đứng hàng thứ 2 sau viêm ruột thừa.
- Ở bệnh nhân này vào viện vì đau thượng vị sau khu trú hc (P)
có cảm ứng phúc mạc  nghĩ nhiều đến VPM do ruột thừa vỡ.
Tuy nhiên chưa loại trừ VPM do thủng tạng rỗng ( dạ dày – tá tràng).
- Với kết quả cận lâm sàng (Xquang: liềm hơi dưới hoành P) và
tiền sử viêm dạ dày và đang uống thuốc tại nhà không rõ  TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC 7 BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
chẩn đoán trước mỗ là VPM do thủng tạng rỗng là hoàn toàn phù hợp.
- Chỉ định mổ cấp cứu với phương pháp nội soi thám sát giải
quyết nguyên nhân là hoàn toàn phù hợp. TÀI LIỆU Y HỌC 123DOC 8