KHOA Y DƯỢC – ĐHĐN BỆNH ÁN PHẠT LỚP YK15A KHOA: DA LIỄU TÊN:Nguyễn Hải Đăng NHÓM: Đợt 2(18-24/1/2021) Điểm Nhận xét I.PHẦN HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên: TRẦN VĂN CƯ 2.Tuổi: 67. 3.Giới: Nam. 4.Nghề nghiệp: Hưu trí
5.Địa chỉ: Phước Mỹ, Sơn Trà, Đà Nẵng.
6.Ngày nhập viện: 9 giờ 50 phút, ngày 21 tháng 1 năm 2021
7.Ngày làm bệnh án: 9 giờ ngày 25 tháng 1 năm 2021
II.LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau nhức vùng tai, má trái III. BỆNH SỬ:
- Cách nhập viện 21 ngày, bệnh nhân cảm thấy nóng rát như bị bỏng ở vùng
tai, má bên trái, kèm theo châm chích, đau âm ỉ nhưng không ngứa. Bệnh nhân
có sốt nhẹ và tự mua thuốc uống + thuốc bôi không rõ loại. Sau khi uống có
giảm sốt nhưng sau đó sốt lại. Ngày thứ 2 của bệnh, vùng tai, má trái nổi
những mảng đỏ, hơi nề, gồ cao hơn mặt da, đau nhiều, bỏng rát và châm chích
nhiều hơn, cùng lúc đó xuất hiện từng đám mụn nước nên bệnh nhân đến khám
tại bệnh viện Da Liễu Đà Nẵng và được chẩn đoán Zona và được điều trị ngoại
trú. Sau điều trị bệnh nhân ổn, mụn nước để lại dát thâm màu đến nay còn đau
nhức nhiều vùng tai, má trái nên nhập bệnh viên Da Liễu Đà Nẵng điều trị tiếp. *Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được. - Da niêm hồng.
- Sẹo tăng sắc tố ở má, tai trái do mụn nước để lại, đau nhức nhiều. - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 87 lần/ phút. + HA: 110/80 mmHg. + Nhiệt độ: 37,5ºC.
+ Nhịp thở: 20 lần/phút. *Chẩn đoán vào viện: -
Bệnh chính: Zona má, tai trái ngày 21 - Bệnh kèm : Không - Biến chứng: Chưa
*Bệnh nhân được chuyển điều trị khoa Da: được điều trị với: -
Paracetamol 500mg ngày 2 viên -
Gabapentin 300mg ngày 2 viên - Nutri fore 1 viên - Lazer 15p chiếu IV.TIỀN SỬ 1.Bản thân:
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng.
- Chưa ghi nhận tiền sử tiếp xúc mỹ phẩm và hoá chất ở vùng da sang thương.
- Không mắc các bệnh nội, ngoại khoa.
2. Gia đình: Không có ai xuất hiện tình trạng tương tự.
V.KHÁM LÂM SÀNG : 9 giờ ngày 25 tháng 1 năm 2021 1. Khám toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt. - Da niêm hồng.
- Cân nặng: 65kg, chiều cao: 1m60.
-> BMI: 25kg/m2. => Thể trạng thừa cân - Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 87 lần/phút. + Nhiệt độ: 37,50C
+ Huyết áp: 110/80 mmHg.
+ Nhịp thở: 20 lần/phút.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy 2. Khám da:
- Triệu chứng cơ năng: đau nhức nhiều vùng má, tai trái
- Triệu chứng thực thể:
+ Nhiều dát tăng sắc tố, kích thước 4-5 cm, không đều, bờ rõ, không lồi
lõm kéo dài từ vùng má đến tai trái
+ Những vùng da khác chưa ghi nhận bất thường và sang thương. 3. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không có co kéo cơ hô hấp phụ,
- Rì rào phế nang nghe rõ, không rales. 4. Tuần hoàn: - Không hồi hộp
- Mỏm tim đập ở liên sườn V trên đường trung đòn (T). - Rung miu(-), Harze (-).
- Tim đều, tần số 87 lần/phút. 5. Tiêu hóa:
- Ăn uống, đại tiện bình thường
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Nhu động ruột 9 lần/phút.
- Gan, lách không sờ chạm - Bụng mềm. 6. Tiết niệu:
- Nước tiểu vàng trong, tự chủ
- Hai hố thắt lưng cân đối.
- Ấn các điểm niệu quản không đau, không cầu bàng quang.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
7. Cơ - xương - khớp:
- Không giới hạn vận động.
- Không teo cơ, không biến dạng khớp.
- Sức cơ 2 bên tứ chi đều nhau. 8. Thần kinh:
- Bệnh tỉnh, trả lời chính xác, không mất chức năng ngôn ngữ.
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
9. Các cơ quan khác:
- Chưa ghi nhận bệnh lý. VI.CẬN LÂM SÀNG:
1. Tổng phân tích tế bào máu Chỉ số huyết học Kết quả Giá trị bình thường RBC 4,16 4-6 T/l Huyết sắc tố 130 130-180 g/l Hematocrit 38,8 38-50 % MCV 93,3 83-92fl MCH 31,3 27-32pg MCHC 336 320-356g/l PLT 182 150-400 G/l WBC 6,2 4-10 G/l TP Bạch cầu (%) GRA% 66,6 43-75% MID% 7 0,1-12% LYM% 26,4 17-48%
2. Xét nghiệm hóa sinh máu: - Creatinin : 79µmol/L. - Ure: 5,1mmol/L. - Glucose: 4,7mmol/L. - AST: 26UI - ALT: 36UI
VII.TÓM TẮT – BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN: 1.Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 67 tuổi, vào viện vì đau nhức vùng tai, má trái qua hỏi bệnh và
thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:
- Triệu chứng cơ năng: đau nhức nhiều vùng má, tai trái
- Triệu chứng thực thể:
+ Nhiều dát tăng sắc tố, kích thước 4-5 cm, không đều, bờ rõ, không lồi lõm
kéo dài từ vùng má đến tai trái
+ Những vùng da khác chưa ghi nhận bất thường và sang thương.
Được chẩn đoán và điều trị zona trước đó *Chẩn đoán sơ bộ :
- Bệnh chính: Zona má, tai trái giai đoạn mạn ngày 21 - Bệnh kèm : Không - Biến chứng: Chưa 2. Biện luận:
- Bệnh nhân nam 67 tuổi, vào viện vì đau nhức vùng má, tai trái. Hiện tại bệnh
nhân đau nhức nhiều vùng má, tai trái, cũng là vùng mà trước đó xuất hiện các
triệu chứng mụn nước trên nền ban đỏ, bỏng rát, không ngứa trước đó. Các
triệu chứng và tổn thương theo bệnh nhân mô tả nghĩ nhiều đến zona và bệnh
nhân cũng đã được chẩn đoán và điều trị trước đó với chẩn đoán là zona và các
triệu chứng thuyên giảm, hiện tại còn lại vùng dát tăng sắc tố, đau nhức nhiều
dọc theo thần kinh nên bệnh chính zona vùng má, tai trái trên bệnh nhân là rõ.
3. Chẩn đoán xác định:
- Bệnh chính: Zona má, tai trái giai đoạn mạn ngày 21 - Bệnh kèm : Không - Biến chứng: Chưa VIII. ĐIỀU TRỊ
- Giảm đau thần kinh: Gabapentin 300 mg ngày 2 viên
- Giảm đau tại chỗ bằng Capsaisin bôi