- Họ và tên: BÙI NGUYỄN THỤC ĐOAN - MSSV: 1353010044
- Lớp: Đại học Y đa khoa khóa 6 - Nhóm lâm sàng: 1B
- Mã nhóm học: TCDY036179211718 - Học phần: TT.Lao Điểm
Nhận xét của giảng viên BỆNH ÁN Khoa LAO A. HÀNH CHÍNH: Họ và tên: PHẠM MINH S. Giới tính: Nam Sinh năm: 1954 (64 tuổi) Nghề nghiệp: Hưu trí
Địa chỉ: Hiệp Thành – Ngã Bảy - Hậu Giang
Người thân: Nguyễn Thị Ba (vợ) – 0168171582
Vào viện: 15h42’ ngày 21/6/2018 B. PHẦN CHUYÊN MÔN: I.
Lý do nhập viện: Ho đàm xanh II. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân ho khan xen kẽ ho đàm, khạc đàm xanh
vướng, rải rác trong ngày, sốt ớn lạnh về chiều tối, không rõ nhiệt độ, người
mệt mỏi, ăn ngủ kém, sụt 2kg (1 tuần), không khó thở, tiêu tiểu bình
thường. Bệnh chưa xử trí gì, nhập viện trung tâm y tế thị xã ngã bảy khám,
điều trị 4 ngày và xét nghiệm AFB đàm (+). => Chuyển viện bệnh viện Lao
và bệnh phổi Hậu Giang.
1. Tình trạng nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Than mệt - Ho khạc đàm xanh - Huyết áp: 150/90mmHg Mạch: 80 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37,50C
2. Tình trạng hiện tại: (22/06/2018)
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Giảm mệt
- Ho đàm xanh xen kẽ trắng.
- Ăn uống khó tiêu, ợ chua, ngủ kém III. Tiền sử: - Bản thân:
Điều trị lao lần 1 cách đây 14 năm tại bệnh viện Lao và bệnh phổi Hậu Giang (theo phác đồ IA).
Điều trị lao tái phát cách đây 11 năm tại bệnh viện Lao và bệnh phổi Hậu Giang (theo phác đồ IIA).
Tăng huyết áp cách đây 6 tháng điều trị tại trung tâm y tế thị xã Ngã Bảy (không
rõ phân độ, không dùng thuốc hằng ngày).
Chưa ghi nhận tiền sử hen phế quản, COPD
Ngoại khoa: không có tiền sử ngoại khoa
Thói quen: hút thuốc 30 gói.năm, uống rượu không thường xuyên. Đã bỏ được 15 năm
- Gia đình: Không có ai trong gia đình mắc bệnh lý liên quan. IV.
Khám lâm sàng: (8h 22/06/2018) 1. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
- Lưỡi sạch, họng đỏ.
- Không tĩnh mạch cổ nổi, không dấu sao mạch, không lòng bàn tay son, không xuất
huyết dưới da, không ngón tay dùi trống, móng tay khum.
- Lông tóc không gãy rụng, móng không mất bóng
- Không phù, dấu véo da mất nhanh
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm - Chiều cao: 160cm
- Cân nặng: 29kg => BMI= 11,32. Thể trạng suy kiệt
- Sinh hiệu: Mạch: 86 lần/phút Huyết áp: 140/70mmHg Nhiệt độ 37.5ºC Nhịp thở: 22 lần/phút 2. Khám cơ quan: a. Hô hấp:
- Ngực di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, các khoang liên sườn giãn nở đều.
- Khí quản nằm giữa, có tiếng lọc cọc thanh quản, rung thanh đều hai bên. - Gõ trong
- Phổi ít rale ẩm, nổ hai bên b. Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Tim: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V,đường trung đòn trái, diện đập 2 cm.
Không ổ đập bất thường, Hadzer(-)
- Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.
T1,T2 cường độ mạnh,đều ,tần số 86l/ph c. Tiêu hóa:
- Bụng không chướng, tham gia đều theo nhịp thở, không có tuần hoàn bàng hệ,
- Bụng mềm, không có khối u bất thường., ấn đau thượng vị, gan, lách sờ không chạm - Gõ trong
- Không âm thổi mạch máu bất thường d. Thần kinh:
- Kegnig (-), cổ mềm, không có dấu thần kinh khu trú
e. Cơ – xương – khớp:
- Cơ không teo, khớp không biến dạng
f. Răng – hàm – mặt: Chưa ghi nhận bệnh lý
g. Mắt: Chưa ghi nhận bệnh lý
h. Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa ghi nhận bệnh lý V. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 64 tuổi, nhập viện vì lý do ho đàm xanh. Qua hỏi bệnh sử,
tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng, triệu chứng sau:
- Hội chứng suy dinh dưỡng: Thể trạng suy kiệt, BMI= 11,32 - Dấu chứng gợi ý lao:
Toàn thân: sốt lạnh run về chiều # 1 tuần, mệt mỏi, ăn ngủ kém, sụt cân # 2kg (1 tuần)
Cơ năng: Ho khan và đàm xanh # 1 tuần
Khám: phổi có rale ẩm, nổ rải rác hai bên
Triệu chứng tiêu hóa: ăn uống khó tiêu, ợ chua, ấn đau thượng vị. - Tiền sử:
Điều trị lao lần 1 cách đây 14 năm tại bệnh viện Lao và bệnh phổi Hậu Giang (theo phác đồ IA).
Điều trị lao tái phát cách đây 11 năm tại bệnh viện Lao và bệnh phổi Hậu Giang (theo phác đồ IIA).
Tăng huyết áp cách đây 6 tháng điều trị tại trung tâm y tế thị xã Ngã Bảy (không
rõ phân độ, không dùng thuốc hằng ngày). VI.
Chẩn đoán sơ bộ:
Lao tái phát / Tăng huyết áp độ I theo JNC VII – viêm dạ dày – thể trạng suy kiệt
VII. Chẩn đoán phân biệt:
Viêm phổi cộng đồng / tăng huyết áp độ I theo JNC VII – Viêm dạ dày – thể trạng suy kiệt VIII. Biện luận:
Nghĩ bệnh nhân viêm phổi nghi do Lao do bệnh nhân có các dấu chứng gợi ý lao:
Toàn thân: sốt lạnh run về chiều # 1 tuần, mệt mỏi, ăn ngủ kém, sụt cân # 2kg (1 tuần)
Cơ năng: Ho khan và đàm xanh # 1 tuần
Khám: phổi có rale ẩm, nổ rải rác hai bên
Bệnh nhân đã xét nghiệm soi đàm AFB (+), tiền sử 2 lần điều trị lao nên nghĩ bệnh
nhân Lao tái phát. Cần thêm cận lâm sàng X-pert để chẩn đoán xác định lao tiến
triển và kháng sinh đồ để điều trị kháng sinh kháng lao.
- Nghĩ bệnh nhân tăng huyết áp độ I theo JNC VII, huyết áp cao nhất 150/90mmHg.
- Nghĩ bệnh nhân viêm dạ dày do có các triệu chứng đường tiêu hóa như ăn không
tiêu, ợ chua, ấn đau thượng vị.
- Phân biệt viêm phổi do vi khuẩn, virus khác: bệnh nhân không có hội chứng
nhiễm trùng, không có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên trước đó, ho đàm
xanh, soi đàm AFB (+). Tuy nhiên cần làm cận lâm sàng X-Quang ngực thẳng. IX.
Cận lâm sàng và biện luận cận lâm sàng:
- Cận lâm sàng thường quy: Huyết đồ, sinh hóa máu
Điện giải đồ, chức năng gan, thận ECG X-Quang ngực thẳng
- Cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán:
Xét nghiệm X-pert, kháng sinh đồ
- Kết quả cận lâm sàng: Công thức máu: **WBC 6,5 4.0-10.0 K/µL Neu% 83% (tăng) 40-77% Lym% 12% (giảm) 16-44% Mono% 5% 0-10% **RBC 4.1 3.6-5.5 T/l Hgb 109 125-160 g/l Hct 0,35 0.35-0.47 L/l MCH 27 26-34 pg MCHC 331 310-360 g/L **PLT 269 150-400 Giga/l Sinh hóa máu Glucose 4.7 3.9-6.1 mmol/l Urea 0,3 0.1-0.45 g/l Creatinin 8 2.3-10mg/L AST 34 <= 37 U/L ALT 22 <= 40 U/lL
 Bạch cầu trung tính tăng. Dấu hiệu nhiễm trùng.
 Các số liệu bình thường. Bệnh nhân không thiếu máu
X-quang phổi: bóng tim không to, đám mờ hạ đòn hai bên.
ECG: nhịp xoang, trục trung gian X.
Chẩn đoán xác định:
Lao tái phát / Tăng huyết áp độ I theo JNC VII – viêm dạ dày – thể trạng suy kiệt XI. Điều trị:
Phác đồ II: 2SRHZE/1RHZE/5RHE:
- Giai đoạn tấn công: 2 tháng đầu 5 loại thuốc S, H, R, Z, E dùng hằng ngày, 1
tháng tiếp theo với H, R, Z, E dùng hằng ngày.
- Giai đoạn duy trì 5 tháng với 3 loại thuốc H, R, E dùng hằng ngày.
Dùng 1 lần duy nhất và cố định trong ngày, trước ăn 30’ Liều lượng:
- Giai đoạn tấn công: 2 tháng đầu: Streptomycin 1g (0,5 lọ x 1), Isoniazid 100mg
(2v x 1), Rifampicin 150mg (2v x 1), Pyrazinamide 400mg (2v x 1), Ethambutol
400mg (2v x 1). Uống lúc sáng 5h30.
1 tháng tiếp theo: Isoniazid 100mg (2v x 1), Rifampicin 150mg (2v x 1),
Pyrazinamide 400mg (2v x 1), Ethambutol 400mg (2v x 1). Uống lúc sáng 5h30
- Giai đoạn duy trì: 5 tháng với Isoniazid 100mg (2v x 1), Rifampicin 150mg (2v x
1), Ethambutol 400mg (2v x 1). Uống lúc sáng 5h30
Amlodipin 5mg 1v x 1 uống sáng 8h.
Eprazinon 50mg 2v x 2 uống sáng, chiều sau ăn.
Omeprazol 20mg 1v x 2 uống sáng, chiều sau ăn. Thuốc bổ gan: heparan Bổ sung vitamin: Zento B XII. Tiên lượng:
Gần: tốt do bệnh nhân hợp tác điều trị, phát hiện sớm
Xa: trung bình: Lao tái phát lần 3, cần làm kháng sinh đồ sớm để phòng ngừa lao kháng thuốc XIII. Phòng bệnh:
Điều trị tích cực cho bệnh nhân, tuân thủ chặt chẽ điều trị của bác sĩ
- Theo dõi các biến chứng của lao và thuốc chống lao
- Theo dõi hành vi cho người bệnh:
+ Dùng khẩu trang thường xuyên khi ho, hắt hơi, tiếp xúc nói chuyện với người khác
+ Khạc đờm (nếu có) vào giấy và bỏ đúng nơi quy định
- Bồi dưỡng thể trạng cho bệnh nhân
- Đảm bảo vệ sinh môi trường xung quanh bệnh nhân
- Thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chăn, chiếu màn
- Đưa gia đình đi khám, phát hiện sớm lao (Nếu có)