Bệnh án Khoa ngoại tiêu hóa | Y tế - Sức khỏe

TRÌNH BỆNH ÁN Khoa Ngoại Tiêu Hóa
Học phần: Ngoại bệnh lý (TH) Nhóm 1 – Lớp YK16A I. PHẦN HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: Lê N. 2. Giới: Nam 3. Tuổi: 42 tuổi 4. Nghề nghiệp: Nông dân 5. Địa chỉ:
Tam Nghĩa - Núi Thành - Quảng Nam 6. Ngày vào viện: 24/6/2021 7. Ngày làm bệnh án: 27/6/2021
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 2 II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Vàng kết mạc mắt
2. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 3 ngày, người nhà bệnh nhân phát hiện bệnh
nhân vàng kết mạc mắt, không sốt, ăn uống kém, đại tiểu tiện
bình thường. Bệnh nhân cảm thấy lo lắng nên đi khám ở Bệnh
viện Đa Khoa Trung Ương Quảng Nam vào lúc 8 giờ ngày 24/6/2021.
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 3 II. BỆNH SỬ
* Ghi nhận lúc vào viện: (24/6/2021)
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc được. Mạch: 70 lần/ phút - Không phù Nhiệt độ: 37 0C - Vàng kết mạc mắt. TST: 20 l/p HA: 100/60 mmHg
- Nốt sao mạch vùng ngực
- Đi cầu phân vàng. Nước tiểu vàng trong
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
- Tim đều, rì rào phế nang nghe rõ.
- Siêu âm: TD U gan, Xơ gan, Sỏi thận T
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 4 II. BỆNH SỬ
 Chẩn đoán lúc vào viện: TD U gan / Xơ gan / Sỏi thận T
 Bệnh nhân được chuyển lên Khoa Ngoại Tiêu hóa để tiếp tục theo dõi và điều trị.
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 5 II. BỆNH SỬ
* Diễn tiến bệnh phòng từ ngày 24/06/2021 - 27/6/2021:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Không sốt - Ăn uống kém - Dấu sao mạch ở ngực - HBsAg (+) - AFP: 2139 ng/mL
- CT-Scan: HCC hai ổ ở hạ phân thùy III và VI-VII - Tiểu cầu: 115 K/µL - Tỷ prothrombin: 50% - INR: 1,62
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 6 II. BỆNH SỬ
 Bệnh nhân được điều trị:
o Tenofovir 300 mg x 1 viên/ ngày uống 8h
o Từ ngày 27/6/2021 thêm thuốc Vitamin K1 10 mg * 1 ống tiêm bắp 8h
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 7 III. TIỀN SỬ 1. Bản thân:
- Thuốc lá hút 10 gói.năm, hiện đã bỏ 1 năm.
- Bệnh nhân uống rượu, bia lượng ít, không thường xuyên.
- Không có tiền sử viêm gan B, C trước đó
- Không có đợt vàng da, vàng mắt trước đây
- Tiền sử mổ hở viêm ruột thừa 15 năm
- Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn
- Không có tiền sử sử dụng ma túy, dùng chung bơm kim tiêm, quan
hệ tình dục không an toàn.
- Không sử dụng các loại thuốc không rõ nguồn gốc (thuốc lá cây, ...)
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 8 III. TIỀN SỬ 2. Gia đình:
- Mẹ có tiền sử Viêm gan B, xơ gan, đã mất 5 năm.
- Các thành viên khác chưa phát hiện nhiễm vi rút Viêm gan
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 9
IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG (27/6/2021) 1.Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt  Mạch: 70 lần/ phút - Kết mạc mắt vàng  Nhiệt độ: 37 0C
- Không phù, nốt sao mạch ở vùng ngực  TST: 20 l/p - Tuyến giáp không lớn.  HA: 100/60 mmHg
- Hạch ngoại vi không sờ thấy  Cân nặng: 54kg  Chiều Cao: 156 cm
- Sụt cân 2 kg trong 6 tháng gần đây.  BMI= 22,19 kg/ m2
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 10
IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG (27/6/2021) 2. Cơ quan a/ Tiêu hóa:
- Không buồn nôn, không nôn. Không ợ hơi, ợ chua
- Ăn uống tạm. Đại tiện phân vàng, đóng khuôn 1 lần/ngày
- Vết mổ cũ ở đường McBurney - Bụng mềm.
- Không sờ thấy u cục. Ấn không đau.
- Không có phản ứng thành bụng.
- Gan, lách không sờ thấy
- Không gõ đục vùng thấp
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 11
IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG (27/6/2021) b/ Tuần hoàn:
- Không hồi hộp, đánh trống ngực
- Mạch quay đều, bắt rõ, trùng với nhịp tim
- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ - Không nghe âm bệnh lý c/ Hô hấp:
- Không ho, không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở - Gõ trong
- Phổi thông khí rõ, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 12
IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG (27/6/2021) d/ Thận-tiết niệu:
- Tiểu thường, không tiểu buốt, tiểu rắt
- Nước tiểu vàng trong, lượng 1,2 lít/24h - Chạm thận (-). e/ Cơ xương khớp:
- Không đau cơ, không cứng khớp, không đau xương
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 13
IV. THĂM KHÁM LÂM SÀNG (27/6/2021) f/ Thần kinh:
- Không đau đầu, chóng mặt
- Không có dấu thần kinh khu trú g/ Cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 14 V. CẬN LÂM SÀNG
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (24/6/2021) WBC 8.3 G/l 4 - 10 NEU% 60 % 45 - 75 LYM% 31 % 20 - 40 RBC 4.7 T/l 3.5 - 5.5 HGB 130 g/L 120 - 160 HCT 38 % 35 - 55 PLT 115 ↓ G/l 150 - 450
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 15 V. CẬN LÂM SÀNG
2. Xét nghiệm đông máu (24/06/2021) 24/6 27/6 Thời gian prothrombin Giây 19,3 ↑ 19,1 ↑ 9,5 - 14,2 INR 1,64 ↑ 1,62 ↑ 0,85 - 1,2 Tỷ prothrombin 49 ↓ % 70 - 130 63 ↓ APTT 35 42,1 ↑ Giây 20 - 35 Fibrinogen 3,25 2,1 g/l
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 16 V. CẬN LÂM SÀNG 3. Sinh hóa máu: AST 64,8 ↑ U/L <=37 ALT 47,1 ↑ U/L <=40 Bilirubin TP 25,0 ↑ umol/L <=17 Bilirubin TT 12,6 ↑ umol/L <=4.3 Albumin 30,9 ↓ g/l 35 - 52
4. Điện giải đồ: Các chỉ số trong giới hạn bình thường
5. Xét nghiệm miễn dịch:
 HBsAg miễn dịch tự động: Có phản ứng với HBsAg
 AFP: 2139 ng/ml ↑↑↑
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 17 V. CẬN LÂM SÀNG
6. Siêu âm ổ bụng (24/6/2021)
- Gan: Cấu trúc thô, bờ không đều. Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan không thấy huyết khối.
HPT VII có cấu trúc giảm âm không đồng nhất, bờ không đều, giới hạn ít rõ, kích thước
#46×40mm, tăng sinh mạch. Rải rác nhu mô gan còn lại có vài nốt tăng âm, bờ không đều,
giới hạn ít rõ, kích thước #5-11mm.
- Túi mật, đường mật, tụy, lách: Chưa phát hiện hình ảnh bất thường.
- Thận phải: kích thước bình thường, không ứ nước, không sỏi.
- Thận trái: kích thước bình thường, không ứ nước, đài dưới có vài viên sỏi kích thước #8- 10mm.
- Khoang phúc mạc: không có dịch.
KẾT LUẬN: U gan/ Bệnh lý gan mạn/ Sỏi thận trái
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 18 V. CẬN LÂM SÀNG
7. CT-Scan ổ bụng có thuốc cản quang: (24/6/2021)
- Gan: kích thước bình thường, bờ kém đều.
+ Khối u ở hạ phân thùy VI-VII, kích thước #44×47mm, bờ không đều, giới hạn
không rõ, ngấm thuốc mạnh không đồng nhất thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch và thì muộn.
+ Hạ phân thùy III có một nốt kích thước #12×10mm, ngấm thuốc mạnh thì
động mạch, đồng tỷ trọng với nhu mô gan thì tĩnh mạch và hai nốt nhỏ ở ngoại
vi #5mm, ngấm thuốc, không rõ thải thuốc. Tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan không thấy huyết khối.
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 19 V. CẬN LÂM SÀNG
- Túi mật - đường mật, tụy, lách, thượng thận hai bên: không thấy tổn thương khu trú.
- Không thấy phì đại hạch ổ bụng.
- Ít dịch tự do khoang phúc mạc, chủ yếu ở quanh gan.
- Thận hai bên: Sỏi đóng khuôn đài dưới thận trái, kích thước 17×10mm.
- Đáy phổi hai bên: Chưa thấy bất thường.
KẾT LUẬN: HCC hai ổ ở hạ phân thùy III và VI-VII, hai nhân ở hạ phân
thùy II LIRADS III/ Bệnh lí gan mạn/ Sỏi thận trái.
NHÓM 1 - LỚP YK16A - KHOA Y DƯỢC - ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG 20