Bệnh án lâm sàng: Tắc ruột | PDF

lOMoARcPSD| 38841209 BỆNH ÁN I- HÀNH CHÍNH
Họ và tên: Nguyễn Thị Thanh X Giới: Nữ Tuổi: 37 tuổi
Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: Nhà Bè, TPHCM
Ngày giờ nhập viện: 09/03/2022
Giường 1, phòng số 1 khoa Ngoại tiêu hóa, Bệnh viện Đại học Y Dược.
II- LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau quặn vùng trên rốn III- BỆNH SỬ:
- Cách nhập viện 4 tiếng, bệnh nhân đau quặn từng cơn vùng trên rốn, không lan, mỗi
cơn cách nhau 5 phút, đau quặn trên nền âm ỉ, không yếu tố tăng giảm. Bệnh nhân
buồn nôn nhưng không nôn được, bụng bệnh nhân căng trướng to, bệnh nhân không
trung tiện, không đi đại tiện được. Bệnh nhân đau ngày càng tăng nên nhập cấp cứu
bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
- Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không sốt, nước tiểu vàng trong. IV- TIỀN CĂN: 1) Bản thân: -
Chưa ghi nhận tiền căn táo bón trước đây. -
Chưa ghi nhận tiền căn polyp đại tràng, trực tràng, viêm loét đại tràng, trực tràng,
chưa ghi nhận bệnh lý khác -
Phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung cách nhập viện 1 tháng - Tiền căn nhiễm Covid - PARA: 1001, sinh mổ -
Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng -
Không thuốc lá, rượu bia. Chế độ ăn nhiều rau củ.
2) Gia đình: chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý ác tính, bệnh di truyền V- KHÁM: A.Khám cấp cứu
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Niêm hồng, không phù chân
Nằm đầu bằng, thở êm lOMoARcPSD| 38841209 Tim đều, phổi không ran
Sẹo mổ vùng bụng lành tốt
Bụng chướng, gõ vang, ấn đau thượng vị, không đề kháng B.Khám 7h 14/03/2022 1) Tổng quát:
- Bênh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.̣ - Sinh hiêu:̣ Mạch: 90 lần/phút Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 18 l/p Nhiêt độ:̣ 37 độ C SpO2: 97% - Niêm hồng
- Hạch đầu cổ, thượng đòn, nách, bẹn không sờ chạm.
2) Đầu măt:̣ - Cân đối.
- Họng sạch, lưỡi sạch. - Tuyến giáp không to. 3) Ngực
- Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo
- Phổi: Rung thanh đều hai bên, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu
- Tim: mỏm tim KLS 5 trên đường trung đòn trái,T
đều rõ, tần số 90 lần/ phút,. 1 ,T2 4) Bụng -
Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không khối gồ, có 4 sẹo mổ cũ. - Âm ruôt: 6 lần/phúṭ - Gõ trong khắp bụng. -
Bụng mềm, ấn không đau, không đề kháng. - Không sờ thấy u -
Gan: bờ trên gan ở KLS V đường TĐP, bờ dưới không sờ chạm. Chiều cao gan 7cm trên đường TĐP -
Lách không sờ chạm - Chạm thận(-). - Cầu bàng quang (-).
5) Khám hậu môn trực tràng: lỗ hậu môn đóng kín, không thấy búi trĩ, da quanh hậu
môn không sưng đỏ. Cơ thắt hậu môn trương lực bình thường, không sờ thấy u. 6) Thần kinh - Cổ mềm
- Không dấu thần kinh định vị lOMoARcPSD| 38841209 7) Cơ xương khớp - Không biến dạng
- Không giới hạn vân độ ng ̣
VI- TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bệnh nhân nữ 37 tuổi, nhập viện vì đau quặn vùng trên rốn
bệnh 4 tiếng. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
1) Triệu chứng cơ năng: - Đau thượng vị - Buồn nôn
- Không trung tiện được
2) Triệu chứng thực thể
- Bụng căng trướng, gõ vang khắp bụng - Ấn đau thượng vị 3) Tiền căn
- Phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung 2 lần: - lần 1: cách nhập viện 8 năm lúc mổ sanh
- lần 2: cách nhập viện 1 tháng - Nhiễm covid 19 VII- ĐẶT VẤN ĐỀ
1) Hội chứng tắc ruột. VIII- CHẨN ĐOÁN
1.Chẩn đoán sơ bộ: Tắc ruột non đơn thuần do dính sau mổ bóc u xơ cơ tử cung chưa biến chứng
2.Chẩn đoán phân biệt: Viêm ruột thừa biến chứng viêm phúc mạc
Viêm tụy cấp biến chứng viêm phúc mạc
IX-BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
1.Hội chứng tắc ruột
-Bệnh nhân có đau bụng từng cơn vùng thượng vị, buồn nôn, bụng trướng, không trung
tiện, không xì hơi được => Nên nghĩ nhiều bệnh nhân có hội chứng tắc ruột - Bệnh
nhân này nghĩ nhiều tắc ruột cơ học do bệnh nhân đau quặn cơn liên tục, ít nghĩ tắc ruột
cơ năng do khám không ghi nhận dấu hiệu viêm phúc mạc (đề kháng thành bụng, cảm
ứng phúc mạc). Cần khám thêm âm ruột và khám hậu môn trực tràng để phân biệt. Tuy nhiên, không loại trừ. - Tắc ruột cơ học:
+ Vị trí: nghĩ nhiều tắc ruột cao do bệnh nhân có dấu hiệu buồn nôn sớm, vị trí
đau quặn ở thượng vị, khoảng cách cơn đau của bệnh nhân gần nhau: 5 phút lOMoARcPSD| 38841209
+ Phân loại: Bệnh nhân đau bụng quặn từng cơn, bụng trướng nhiều, bí trung đại
tiện, không có dấu hiệu viêm phúc mạc nên nghĩ nhiều tắc ruột đơn thuần
+ Nguyên nhân: Bệnh nhân có tiền căn phẫu thuật mổ bốc u xơ cách 1 tháng, tắc
ruột cao, nên nghĩ nhiều là dính ruột non sau mổ. + Biến chứng: a.Tại chỗ
-Thủng ruột, viêm phúc mạc, hoại tử ruột: Khám không có đề kháng thành bụng,
không có cảm ứng phúc mạc nên ít nghĩ b.Toàn thân
Mất nước: không nghĩ do BN vào viện sớm, không nôn ói, khám không ghi
nhận dấu mất nước => Hct
Rối loạn điện giải: đề nghị làm Ion đồ
Rối loạn toan kiềm: đề nghị KMĐM
Suy thận: đề nghị BUN, creatinin
- Tắc ruột cơ năng: Bệnh nhân có đau quặn trên nền âm ỉ vùng thượng vị 4h, sau đó
chướng bụng nên chưa loại trừ liệt ruột trong viêm phúc mạc do các nguyên nhân:
+ Viêm ruột thừa: BN đau thượng vị khởi phát 4h nên chưa loại trừ => Siêu âm bụng
+ Viêm tụy cấp: đề nghị amylase, lipase máu
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM 1) Chẩn đoán
- Ct scan bụng chậu có cản quang - Siêu âm bụng - Amylase, lipase máu - Ion đồ - KMĐM 2) Thường quy - APTT, PT, INR - ECG, siêu âm tim - Công thức máu -
Tổng phân tích nước tiểu - B-HCG -
Glucose máu,HbA1C, ALT, AST, Creatinin, BUN -
X quang ngực thẳng XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 1) Xét nghiệm máu: a. CTM WBC 12.4 lOMoARcPSD| 38841209
- Bạch cầu tăng nhẹ ưu thế Neutrophil, tuy nhiên CRP không tăng nên nghĩ tăng do đáp
ứng viêm, không có nhiễm khuẩn. Theo dõi lâm sàng và công thức máu lại - Dòng
hồng cầu và tiểu cầu bình thường - Đông máu bình thường. b. Sinh hóa Glucose 5.2 mmol/L Ure 19.77 mg/dl lOMoARcPSD| 38841209 Creatinine 0.62 mg/dl eGFR 107.56 ml/ph/1.73m273m 2 Na 139 mmol/l K 4.06 mmol/l Clo 103 mmol/l Calci toàn phần 2.35 mmol/l CRP 1.2 mg/L Lipase máu 15.17 U/L Beta HCG <2.3 AST 26 ALT 13 Bilirubin TP 11.6 umol/L Bilirubin trực tiếp 2.1 umol/L
- Lipase máu không tăng => Không phù hợp viêm tụy cấp
- Beta HCG bình thường => Loại trừ tình trạng có thai
- Đường huyết, men gan, chức năng thận trong giới hạn bình thường c. Nước tiểu:
TPTNT chưa ghi nhận bất thường 2) Siêu âm bụng
- Gan: không to, đồng nhất, bờ đều; Các TM trên gan và TM cửa bình thường
- Đường mật: Trong và ngoài gan không giãn, không sỏi - Túi mật: Co
- Lách: không to, đồng nhất
- Tụy: Khảo sát giới hạn - Thận:
+ Thận P: cấu trúc và kích thước bình thường, phân biệt vỏ tủy rõ, không ứ
nước, không sỏi. Niệu quản P không giãn, thượng thận không thấy
+ Thận T: cấu trúc và kích thước bình thường, phân biệt vỏ tủy rõ, không ứ
nước, không sỏi. Niệu quản P không giãn, thượng thận không thấy
- Bàng quang: thành đều, phản âm trống
- Tử cung và 2 phần phụ: khảo sát giới hạn
- Bộ phận khác: các mạch máu và khoang PM không có gì lạ. Dịch màng phổi (-) -
Xoang bụng: không thấy quai ruột giãn, các quai ruột chướng hơi. Ít dịch vùng HCP.
Khảo sát giới hạn ruột non
● Kết luận: Ít dịch vùng HCP 3)
CT scan bằng chậu có cản quang: - Gan và đường mật: lOMoARcPSD| 38841209 Gan: không to, bờ đều
Nhu mô gan: không phát hiện hình ảnh bất thường
Đường mật: trong và ngoài gan không giãn Túi mật: không to
- Tụy: không thấy bất thường đậm độ nhu mô tụy
- Lách: không thấy bất thường đậm độ nhu mô lách
- Thận và niệu quản: nang thập P d# 5mm. đài bể thận và niệu quản 2 bên không giãn - Ghi nhận khác:
Quai hồi tràng cuối giãn, ứ dịch và có dấu “phân trong ruột non”, đk ngang # 3,2 cm,
thành còn bắt thuốc, vị trí chuyển tiếp cách van hồi manh tràng 5 cm, ko thấy tổn
thương choán chỗ tại vị trí chuyển tiếp. Còn dịch trong hồi tràng sau vị trí chuyển
tiếp, còn phân hơi dọc khung Đt
Ruột thừa HCP xuất phát mặt dưới manh tràng đi xuống dưới và vào trong
thành không dày, lòng chứa khí, không căng d #6m, khôn thâm nhiễm mỡ xung quanh
Dịch bụng TB vùng hố chậu 2 bên và hạ vị Kết luận:
- Hình ảnh nghĩ tắc ruột non cơ học hoàn toàn mức độ nặng do dính chưa có gợi ý thiếu máu ruột
- Không thấy hình ảnh viêm ruột thừa
- Dịch bụng TB vùng hố chậu 2 bên và hạ vị - Nang thận P
● CT scan khẳng định chẩn đoán tắc ruột. Không thấy hình ảnh tổn thương choán chỗ
hay dấu hiệu bất thường khác tại vị trí chuyển tiếp ủng hộ nguyên nhân tắc ruột do dính.
● Lipase trong giới hạn bình thường, hình ảnh học SA, CT sacn không ghi nhận bất
thường ở tụy => Loại trừ viêm tụy cấp
● Ruột thừa: Thang điểm AIS = 2 <5, siêu âm, CT scan bụng chậu không thấy hình ảnh
gợi ý viêm ruột thừa => Loại trừ chẩn đoán
XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Tắc ruột non đơn thuần do dính ruột sau mổ bóc nhân xơ tử cung chưa biến chứng
XIII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
1. Bù nước-điện giải-Dinh dưỡng - Dùng dung dịch Nacl 0,9%
- Cho bệnh nhân nhịn ăn uống 2. Giải áp -
Đặt sonde mũi - dạ dày giải áp 3. Giảm đau
- Giảm đau, chống co thắt
4. Theo dõi đáp ứng điều trị lOMoARcPSD| 38841209
- Theo dõi tình trạng lâm sàng: đau bụng, trướng bụng, trung tiện, buồn
nôn, sinh hiệu mỗi 4h Điểu trị cụ thể:
Nacl 0,9% 500ml 1 chai TTM XXX g/p
Hyoscin Butylbromid (Buscopan 20mg/ml) 01 ống tiêm bắp Đặt sonde mũi dạ dày