BỆNH ÁN MẮT I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên: Huỳnh Văn Sơn Tuổi: 43 Giới: Nam
- Địa chỉ: ...................................................................................................................................................................................
- Nghề nghiệp: .........................................................................................................................................................................
- Vào viện lúc: .................................................................................. Ngày làm bệnh án: ......................................................... II. BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: chói mắt, Sợ ánh sáng
2. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân có cảm giác cộm xốn, rát, đau nhức mắt (T) nhẹ, liên tục không giảm, đau không lan, kèm
theo bệnh nhân ra nắng thì chói, chảy nước mắt, khó mở mắt được lâu. Bệnh nhân mua nước muối sinh lý để nhỏ
mắt và thuốc nhỏ ngoài hiệu thuốc nhưng không giảm, bệnh nhân sử dụng kính râm thì đỡ chói. Cùng ngày nhập
viện, cảm giác cộm xốn, rát, chảy nước mắt và sợ ánh sáng ngày càng tăng kèm theo nhìn mờ -> đến khám tại
bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ.
3. Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, rát mắt (T), chảy nước mắt sống. Sinh hiệu: Mạch: 78 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở 20 lần/phút Nhiệt độ 37 III. TIỀN SỬ: - Bản thân:
+ Tại mắt: Cách nhập viện 7 ngày, bệnh nhân đi gặt lúa bị hạt thóc văng vào mắt, đã lấy ra và nhỏ nước muối sinh lý
và thuốc nhỏ tự mua ở hiệu thuốc (không rõ loại)
+ Toàn thân: .Chưa ghi nhận bệnh lý
- Gia đình : + Bệnh mắt: Vợ bị loét giác mạc 1 năm trước, điều trị tại bv Đa khoa trung ương CT, hiện còn sẹo giác mạc
+ Bệnh toàn thân Chưa ghi nhận bệnh lý
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 1. Khám mắt
1. Thị lực: Mắt phải: 7/10 Mắt trái: 1/10 2. Nhãn áp: 3. Lác và vận nhãn: 4. Lệ đạo
5. Mi mắt: mắt phải: bình thường, không quặm
Mắt trái: bình thường, không quặm
6. Kết mạc: Mắt phải: bình thường
Mắt trái: cương tụ rìa, cùng đồ bình thường
7. Giác mạc: Mắt phải: bình thường, kích thước, hình dạng bình thường
Mắt trái: kích thước bình thường, hình dạng bình thường, hình dạng ổ loét tròn, biểu mô bờ ổ loét
gờ cao hơn bờ biểu mô giác mạc, ổ loét hoại tử lõm xuống, đáy ổ loét có chất hoại tử bẩn, nhu mô
tiêu mỏng <1/2 chiều dày, lệch tâm (hướng 6h).
8. Củng mạc: Mắt phải: bình thường Mắt trái: bình thương
9. Tiền phòng: Mắt phải: bình thường Mắt trái: bình thường
10. Mống mắt: mắt phải: bình thường Mắt trái: bình thường
11. Đồng tử: Mắt phải: đường kính: 1.5mm, tròn, phản xạ tốt
Mắt trái: đường kính 1.5mm, tròn, phản xạ tốt
12. Thủy tinh thể: Mắt phải: bình thường Mắt trái: bình thường
13. Ánh đồng tử: Mắt phải: hồng Mắt trái: hồng 14. Dịch kính
15. Đáy mắt: Mắt phải: bình thường Mắt trái: bình thường 2. Khám bệnh toàn thân: - Huyết áp: 120/80mmHg Nhiệt độ: 37 Mạch 80l/ph
- Nội tiết: bình thường
- Tậm thần, thần kinh: bình thường
- Tuần hoàn: bình thường - Hô Hấp: bình thường - Tiêu hóa: bình thường
- Cơ xương khớp: bình thường
- Tiết niệu – sinh dục: bình thường
- Khác: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan V. Tóm tắt bệnh án: 1. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam ... tuổi, vào viện vì chói mắt, sợ ánh sáng. Qua hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận: Triệu chứng cơ năng: - Sợ ánh sáng
- Cảm giác cộm xốn, đau nhức - Chảy nước mắt sống - nhìn mờ - Đỏ mắt Triệu chứng thực thể: Mắt trái: Thị lực 1/10 Kết mạc cương tụ rìa
Giác mạc hình dạng ổ loét tròn, biểu mô bờ ổ loét gờ cao hơn bờ biểu mô giác mạc, ổ loét hoại tử lõm xuống, đáy
ổ loét có chất hoại tử bẩn, nhu mô tiêu mỏng <1/2 chiều dày, lệch tâm (hướng 6h).
Tiền sử: Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý
Gia đình: + Bệnh mắt: Vợ bị loét giác mạc 2 năm trước, điều trị tại bv Đa khoa trung ương CT, hiện còn sẹo giác mạc
2 . Chẩn đoán sơ bộ: Loét giác mạc nghi do vi nấm
Chẩn đoán phân biệt: Viêm giác mạc Sẹo giác mạc
3. Biện luận chẩn đoán:
Nghĩ bệnh nhân loét giác mạc do : trước đó bệnh nhân bị dị vật (hạt thóc văng vào mắt) làm xước giác mạc, các triệu
chứng cơ năng: nhìn mờ, cộm xốn mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt sống, nhìn mờ, đỏ mắt, khám thấy: thị lực giảm
1/10, kết mạc cương tụ rìa và giác mạc có hình dạng ổ loét mất tổ chức giác mạc vùng lệch trung tâm hướng 6 giờ.
Nghĩ bệnh nhân viêm loét giác mạc do nấm do ổ loét có hình dạng tròn, không mủ, không có hình bản đồ, bệnh nhân
tự ý mua thuốc nhỏ ngoài hiệu thuốc không rõ loại dài ngày sẽ dẫn đến nhiễm nấm, tuy nhiên cần thêm cận lâm sàng
soi tươi và cấy ổ loét giác mạc.
Phân biệt với viêm giác mạc: bệnh nhân có ổ loét, bề mặt giác mạc mất tổ chức, không có viêm đục khu trú tuy nhiên
cần thêm nhuộm Fluorescein để chẩn đoán xác định.
Phân biệt với sẹo giác mạc: sẹo giác mạc không đỏ, không đau, tuy có vùng đục giác mạc nhưng bề mặt nhẵn, bệnh
nhân đau xốn mắt, bề mặt không nhẵn nên không nghĩ đến. Cần nhuộm Fluorescein để chẩn đoán xác định. VI. CẬN LÂM SÀNG:
1. CLS đề nghị: Fluorescine, Soi tươi và cấy ổ loét giác mạc. 2. Kết quả CLS: 3. Biện luận CLS:
4. Chẩn đoán cuối cùng: Loét giác mạc nghi do nấm VII. ĐIỀU TRỊ:
Nguyên tắc điều trị: Điều trị nguyên nhân: Kháng nấm
Điều trị phẫu thuật: khi không đáp ứng với thuốc và tiến triển đến dọa thủng giác mạc
Điều trị cụ thể:Vigamox Drop (Moxifloxacin) Sporal VIII. TIÊN LƯỢNG: Gần: tốt, ổ loét nhỏ Xa:
trung bình, không tuân thủ điều trị dễ gây thủng giác mạc, viêm mủ nội nhãn hoặc viêm mủ toàn nhãn IX. DỰ PHÒNG:
Đeo kính bảo hộ khi làm việc
Dị vật vào mắt: rửa sạch và khám mắt, không dùng tay dụi Khám mắt định kỳ
Khi đỏ mắt phải đi khám chứ không tự mua thuốc nhỏ