BỆNH ÁN NGOẠI KHOA Khoa: Ngoai lồng ngực Nhóm 5 YK16A I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên : NGUYỄN VĂN CHO 2. Tuổi : 62 tuổi 3. Giới tính : Nam 4. Nghề nghiệp : Biển 5. Dân tộc : Kinh 6. Địa chỉ : Sơn Trà, Đà Nẵng 7. Ngày vào viện : 13 giờ 24 , 4/11/2019 8.
Ngày làm bệnh án : 19 giờ 00, 6/11/2019 II. BỆNH SỬ! 1.
Lý do vào viện: Khạc ra máu 2. Quá trình bệnh lý
Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân đột ngột khạc ra đờm
lẫn máu lượng ít, màu đỏ sẫm, kèm đau nhẹ ngực T; bệnh
nhân không ho, không khó thở, không sốt; không buồn
nôn hay nôn. Cùng ngày nhập viện bệnh nhân thăm khám
tại Trung tâm y tế quận Sơn Trà, được chẩn đoán TD u
phổi (T) và được chuyển viện đến Bệnh viện Đà Nẵng vào
lúc 13 giờ 24 phút ngày 04/11/2019.
 Ghi nhận lúc nhập viện:  Dấu hiệu sinh tồn + Mạch : 80 lần/phút + Nhiệt độ : 37 °C + Huyết áp : 140/90 mmHg
+ Nhịp thở : 20 lần/phút + Chiều cao : 165cm + Cân nặng : 50kg
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, GCS 15đ, PXAS
 Da, niêm mạc hồng hào
 Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ
 Tuyến giáp không lớn, hạch không sờ thấy
 Hệ thống lông tóc móng bình thường  Cơ quan:  Nhịp tim đều rõ
 Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, rì rào
phế nang nghe rõ, không nghe rales
 Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, gan lách
không sờ thấy, không có cầu bàng quang
 Hệ thống cơ xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường
 Không có có dấu hiệu thần kinh khu trú
 Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
 Các chỉ định cận lâm sàng:  APTT, PT, Fibrinogen  Điện tâm đồ
 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
 Định lượng Creatinin máu;  Điện giải đồ
 Định nhóm máu hệ ABO, Rh(D)
 Chụp X-quang ngực thẳng
 Chụp cắt lớp vi tính ngực.
 Tổng phân tích nước tiểu
 Chẩn đoán lúc nhập viện:
Bệnh chính: TD u phổi (T) Bệnh kèm: không Biến chứng: chưa
 Diễn biến tại bệnh phòng (04/11 đến 06/11)
 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
 Da, niêm mạc hồng hào
 Sinh hiệu bình thường.
 Không sốt, không khó thở, đau nhẹ ngực T, ho nhẹ.
 Thông khí 2 phổi rõ, không nghe rales. III. TiỀN SỬ! 1. Bản thân:
+ Hút thuốc lá 40 gói.năm.
+ Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
+ Chưa phát hiện dị ứng thuốc hay thức ăn. 2. Gia đình:
+ Chưa phát hiện bệnh lí liên quan. IV. THĂM KHÁM HiỆ)N TAI (19 giờ ngày 06/11/2019) 1. Toàn thân  Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch : 80 lần/phút + Nhiệt : 37 °C + Huyết áp : 160/90 mmHg
+ Nhịp thở : 20 lần/phút
 Da, niêm mạc hồng hào
 Không phù, không xuất huyến dưới da
 Không tuần hoàn bàng hệ  Tuyến giáp không lớn
 Sờ được vài hạch sau cơ ức đòn chủm (T), mật độ mềm, không di động. 2. Khám cơ quan a) Hô hấp:
 Không ho, không khó thở, không khạc ra máu
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
 Rung thanh 2 bình thường, đều nhau
 Gõ trong 2 phế trường
 Rì rào phế nang nghe rõ, đều 2 bên, không nghe rales. c) Tuần hoàn
 Không đau ngực, không hồi hộp trống ngực.
 Mỏm tim đập gian sườn V, đường trung đòn trái, diện đập 1x1.5cm,
không có ổ đập bất thường.
 T , T nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý. 1 2 d) Tiêu hóa
 Ăn uống được, đại tiện bình thường, không buồn nôn hay nôn, sụt
3kg trong vòng 1 tháng trở lại đây.
 Bụng mềm, ấn không đau
 Gan, lách không sờ thấy  Gõ trong
 Âm ruột bình thường (4 l/ph) e) Tiết niệu:
 Không tiểu buốt tiểu rát, nước tiểu vàng trong.
 Không có cầu bang quang.
 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f) Thần kinh:
 Không đau đầu, không có dấu TK khu trú g) Các cơ quan khác:
 Chưa ghi nhận bất thường V. Cận lâm sàng
 Cồng thự4c máu: (04/11) V. Cận lâm sàng  Đồng máu: (04/11) V. Cận lâm sàng  Miễ:n dich: (05/11) V. Cận lâm sàng
 X quang ngực thẳng (04/11):
◦ Quai động mạch chủ nổi.
◦ Khối mờ giới hạn rõ vùng cạnh rốn phổi T V. Cận lâm sàng
 CT scan có thuốc (05/11):
◦ Hình ảnh khối tổn thương nhu mô thùy dưới phổi T, kích thước
59x60x63mm, có tỷ trọng mô mềm, khá đồng nhất, bờ không
đều, ngấm thuốc cản quang lượng vừa, không thấy xâm lấn cơ quan lân cận.
◦ Tổn thương xơ kẽ rải rác 2 phổi, giãn phế nang thể cạnh vách,
rải rác thùy trên 2 phổi.
◦ Không thấy tổn thương nhu mô phổi P.
◦ Không thấy tràn dịch tràn khí màng phổi 2 bên.
◦ Không thấy hạch phì đại trung thất.
◦ Tuyến thượng thận 2 bên bình thường. V. Cận lâm sàng  Siêu âm (05/11):
◦ Dọc cơ ức đòn chủm T có rải rác vùng echo giảm âm giống
hạch kích thước 6-8mm, còn rốn hạch.