BỆNH ÁN NGOẠI KHOA BS. Nguyễn Mỹ Toàn
Email: nguyenmytoan.191@gmail.com Mục tiêu bài giảng
Biết xây dựng mẫu bệnh án đúng mục đích
Sử dụng được bệnh án trong thu thập dữ liệu, phân tích chẩn đoán, theo
dõi bệnh, theo dõi điều trị, tiên lượng bệnh.
Sử dụng bệnh án trong Nghiên cứu khoa học
Sử dụng bệnh án làm cơ sở Pháp lý. Định nghĩa
- Là tài liệu y học, y tế và pháp lý. Mỗi người bệnh chỉ có 1 hồ sơ
b/a trong mỗi lần khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh
(Luật khám bệnh chữa bệnh 2009).
- Là tập hợp dữ liệu bao gồm thông tin cá nhân, kết quả khám
bệnh, chữa bệnh, kết quả cận lâm sàng, kết quả thăm dò chức
năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin
khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh (Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023).
Mục đích của bệnh án Thu thập triệu chứng Thu thập tiền sử
Dựng lại bệnh cảnh lâm sàng phù hợp SLB, GPB
Thu thập kết quả thăm dò Lập luận chẩn đoán
Theo dõi điều trị và diễn biến bệnh Tiên lượng bệnh
Tổng kết nghiên cứu, trao đổi thông tin, báo cáo
Nghiên cứu liên quan đến bệnh cảnh tắc ruột
Nguồn: http://jmp.huemed-univ.edu.vn/BBao/2020/3/PDF_2020m03d016_16_23_15.pdf
Nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh
nhân Covid-19 tại bệnh viện nhiệt đới Trung ương tháng 3/2020
Nguồn: https://truyennhiemvietnam.vn/index.php/vjid/article/view/152/133 Bệnh án tắt ruột
• Tiền sử nội khoa: không tăng huyết áp, không
bệnh tim, phổi, thận, chưa ghi nhận bệnh lý.
• Tiền sử ngoại khoa: Mổ ruột thừa nội soi ở Chợ
Rẫy cách NV 6 tháng, sau mổ 3 tháng bắt đầu có
bán tắc ruột nhiều lần.
• Tiền căn sản khoa: Para: 5005, sinh thường.
Các loại bệnh án ngoại khoa Bệnh án tiền phẫu Bệnh án hậu phẫu
Thành phần của bệnh án
4.Thăm khám lâm sàng, cận lâm 1. Phần hành chính sàng 2. Lý do vào viện
5. Biện luận và chẩn đoán 3. Tiền sử, bệnh sử 6. Điều trị 7. Tiên lượng Phần hành chính
Nhận diện cá nhân: Thông tin đầy đủ, có tính bền vững tin cậy, nhiều
manh mối và hợp pháp (tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, dân tộc, quốc tịch, nơi cư trú).
Có thể phân loại và tiện lưu trữ
Tiện vào số liệu hoặc chuyển đổi thành dạng số hóa
Thống nhất với các mục khác trong toàn bệnh án nhất là các mục quan trọng (Nhóm máu) Lý do vào viện
Vì sao bệnh nhận nhập viện? Đau, sốt, khó thở, triệu chứng lạ…. Bệnh sử
Có thể mang tính chủ quan của BN
Giúp cho BS nhanh tìm ra manh mối khởi đầu và tiếp cận BN sớm
Thường đánh dấu một giai đoạn chuyển biến bệnh trong ngoại khoa Bệnh sử (tt)
• Triệu chứng bệnh nhân là gì? Đau, sốt, vàng da, tiêu chảy, tiểu máu, tiêu phân đen, sờ thấy u…. • Diễn tiến bệnh:
+ Cấp tính (vài ngày nay)?
+ Kéo dài (vài tháng nay – vài tuần nay)?
• Tính chất của triệu chứng:
+ + Đau như thế nào: đột ngột? Vùng? Âm ỉ/ từ cơn? Hướng Lan? Những tính chất khác?
+ Sốt: Trước hay sau đau? Buổi nào? Kéo dài? Hạ sốt?
+ Tiêu phân đen – máu: đột ngột, rỉ rả? Trước hay sau phân? Đau bụng kèm? Chóng mặt?....
• Thứ tự xuất hiện của các triệu chứng? Bệnh sử (tt)
• Đã khám ở đâu và chẩn đoán gì? (Vì sao chuyển viện)
• Các triệu chứng âm tính có giá trị: giúp loại trừ chẩn đoán Ví dụ:
+ Bệnh nhân đau, sốt, (Không có vàng da) => viêm túi mật
+ Vàng da, ngứa, tiểu sẩm (không sốt) => nguyên nhân vàng
da có thể nằm trước gan.
• TC của bệnh nền? (bệnh nền nặng hoặc gây nhiễu chẩn đoán).
• Đã xử trí? Hiện tại => triệu chứng giảm?/ xuất hiện triệu chứng mới. Bệnh sử (tt) • Ví dụ:
- Cách nhập viện 2 tuần, bệnh nhân thấy da vàng, kết mạc mắt vàng, nước tiểu sậm màu, BN
không để ý màu phân. BN có cảm giác ớn lạnh và sốt nhẹ (không rõ nhiệt độ), có uống thuốc cảm
(không rõ loại) nhưng không thấy giảm. Vàng da, vàng mắt ngày càng tăng dần.
- Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân thấy da vàng nhiều, không giảm nên nhập viện ở Cần Giuộc,
sau đó được chuyển lên BV 115.
- BN ăn uống kém, chán ăn, khi ăn vào thấy nóng rát ở vùng thượng vị. BN sụt khoảng 4-5kg
trong vòng 1 tháng nay và cảm thấy ngứa từ khi vàng da.
• Tình trạng lúc nhập viện:
• BN tỉnh, tiếp xúc được, thể trạng trung bình
• Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37
• Nhịp thở: 20 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg
• Niêm nhạt, da và kết mạc mắt vàng
• Khám: bụng mềm, không điểm đau, có sẹo mổ cũ. Bệnh sử (tt)
Bệnh án trước mổ (BA tiền phẫu) Bệnh sử (tt)
Bệnh án sau mổ (BA hậu phẫu) Tiền sử
Tiền sử bệnh đã mắc, đang mắc và đang điều trị
Tiền sử phát triển sức khỏe thể chất, tinh thần và các thói quen sinh sống liên quan SK
Tiền sử bệnh di truyền, gia đình, địa phương, lao động nghề nghiệp Tiền sử (tt) 1. Bản thân:
+ Ngoại khoa: đã mổ gì? Năm nào? PP gì? Biến chứng? Nằm
bao lâu? Giấy XV (nếu có)?
+ Nội khoa: bệnh gì? Kéo dài bao lâu? Điều trị gì? + Sản khoa (phụ nữ). + Dị ứng
2. Gia đình: có liên quan đến bệnh hiện tại không?
3. Dịch tễ (trong các TH các bệnh lây truyền).