Bệnh án Ngoại thần kinh nhóm 3 | Y tế - Sức khỏe
Bệnh án Ngoại thần kinh nhóm 3 | Y tế - Sức khỏe. Tài liệu gồm 29 trang giúp bạn tham khảo, củng cố kiến thức và ôn tập đạt kết quả cao trong kỳ thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!
Preview text:
Bệnh Án Ngoại Khoa Thần Kinh NHÓM 3- YK17D I/ PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên bệnh nhân: LÊ THỊ NGỌC EM Giới tính: Nữ Tuổi: 75 2. Dân tộc: Kinh
3. Nghề nghiệp: Cán bộ (về hưu)
4. Địa chỉ: 2/16, Đinh Tiên Hoàng, P. Thới Bình, Q.Ninh Kiều, TP.Cần Thơ
5. Người thân liên hệ: - Dâu Nguyễn Thị Huỳnh
6. Vào viện lúc 13h ngày 01/06/2020
7. Ngày làm bệnh án : 04/06/2020 II/ BỆNH SỬ
1. LÝ DO VÀO VIỆN: Bất tỉnh /TNGT
2. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ
a. Từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện:
Cách nhập viện 30 phút, khi bệnh nhân đang quét dọn trước
hẽm nhà thì bị 1 xe máy va chạm bất ngờ vào chân phải bệnh
nhân (không rõ cơ chế), bệnh nhân té ngửa, vùng chẩm chạm mặt
đường và ngất xỉu. Người nhà khai có lay gọi bệnh nhân nhưng
bệnh nhân không đáp ứng. Bệnh nhân không được sơ cứu hay can
thiệp gì lúc đó. Bệnh nhân được người nhà đưa ngay đến bệnh viện đa khoa TP Cần Thơ.
b. Tình trạng lúc nhập viện:
Sau nhập viện thì bệnh nhân tỉnh, than đau đầu dữ dội
vùng chẩm, chóng mặt, buồn nôn, sưng nề vùng chẩm
4x4cm, không có vết thương gì khác trên cơ thể. Glasgow 14đ (E3V5M6).
DHST: Mạch: 86 l/ph, Nhiệt độ: 37o C, Huyết áp:150/80 mmHg Nhịp thở: 20l/ph
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
c. Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 1 & 2: Bệnh nhân còn đau đầu nhiều vùng chẩm, 2 bên thái dương,
nhức đầu liên tục, nhiều nhất về đêm, chóng mặt nhiều khi thay đổi tư thế
đột ngột, ù tai, buồn nôn, có nôn sau khi ăn cháo hoặc uống sữa. Tiêu tiểu bình thường.
Ngày 3: Bệnh nhân vẫn còn nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn nhưng không còn nôn sau khi ăn.
d. Tình trạng hiện tại:
Bệnh nhân còn đau đầu nhưng giảm hơn, đau ở vùng chẩm và 2 bên thái
dương, còn chóng mặt, ù tai, hết buồn nôn, ho có khạc đàm, ho nhiều về
đêm, đi lại phải có người dìu đỡ. III/ TIỀN SỬ: a. Bản thân: 1. Nội khoa :
Tăng huyết áp cách đây 5 năm, HA max = 180mmHg, HA dễ chịu
130mmHg. Bệnh nhân có tái khám định kì và uống thuốc theo toa( không rõ loại)
Không mắc các bệnh lý nội khoa : ĐTĐ
Không dị ứng thức ăn, không dị ứng thuốc.
Không có tiền sử: rối loạn tiền đình, đột qụy, ….
2. Ngoại khoa : chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật trước đây.
b. Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan
IV. KHÁM LÂM SÀNG: (04/06/2020)
1. Khám toàn trạng:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, glasgow 15đDHST: Mạch: 74l/ph Nhiệt độ: 37oC HA: 130/80mmHg Nhịp thở: 20 l/ph BMI=17.7, thể trạng gầy.
Bệnh nhân tự thở với oxy khí trời
Bệnh nhân hết nôn , đau đầu vùng chẩm và 2 bên thái dương, còn chóng mặt ù tai
Sưng nề vùng chẩm 4*4 cm, ấn mềm, đau.
Không ghi nhận chảy dịch , máu ở mũi , tai
Dấu kính râm (-), dấu Battle (-),
Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không lớn. 2. Khám cơ quan a. Khám thần kinh
Bệnh nhân tỉnh táo, Glasgow 15đ
Khám dây TK sọ : chưa phát hiện bất thường
Vận động : cơ lực tứ chi 5/5, trương lực cơ bình thường
Phản xạ, cảm giác chưa phát hiện bất thường
Đồng tử 2 bên đều # 2mm, PXAS (+), mi mắt không sụp
Babiskin(-), Hoffman(-), dấu màng não (-)
Rối loạn cơ tròn : chưa ghi nhận. b. Khám tuần hoàn
Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ.
Di động đều theo nhịp thở, mõm tim đập ở vị trí khoang liên sườn
IV đường trung đòn trái.
Không thấy ổ đập bất thường Rung miu (-), Hartzer (-)
Tim đều, tần số 74l/ph, T1 T2 đều rõ, không âm thổi
Mạch đập đều 2 bên, nhỏ c. Khám hô hấp:
Không ho không khó thở
Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, nhịp thở đều.
Khoang gian sườn không dãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ
Rì rào phế nang êm dịu, không rales d. Khám tiêu hóa:
Bệnh nhân ăn uống được
Bụng chảy xệ, di động đều theo nhịp thở, không thấy u bất thường, không tuần hoàn bàng hệ.
Bụng mềm, ấn không điểm đau
Gan lách sờ không chạm. e. Tiết niệu
Chưa ghi nhận tiểu không tự chủ Cầu bàng quang (-)
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
e. Khám cơ xương khớp:
Không yếu liệt chi. Không teo cơ, phù nề.
Chưa phát hiện gì bất thường khác về cơ xương khớp V. CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu Giá trị Sinh Hoá máu Giá trị Hồng cầu: 4.15 x 1012/l Ure 4.7mmol/L Hb 12,5 g/dL Glucose 7 mmol/L Hct 39% Creatinin 85 mcmol/L MCH 30 pg Na 144 mmol/L MCV 94 fL K 3.4mmol/L MCHC 321 g/l Cl 104mmol/L AST 21U/L ALT 10U/L BC 11.7 x 109/l GGT 61U/L Neu 82% PT 97% Lym 10,1% aPTT 23.6s Mono 6,6 Bil TP 2.6mcmol/L Eosi 0,8% Bil GT 1.8mcmol/L Baso 0.5% HbsAg (-) Anti HCV (-) TC 234 x 109/l V. CẬN LÂM SÀNG:
X-quang tim phổi thẳng: chưa ghi nhận bất thường
Siêu âm bụng TQ: chưa ghi nhận bất thường
ECG: Nhịp xoang 94l/ph, trục trung gian
MSCT 16 sọ não không cản quang:
Cửa sổ nhu mô: tăng đậm độ ở
vùng trán hai bên bán cầu não,
chưa ghi nhận đẩy lệch đường giữa.
VI/Tóm tắt-Biện luận-Chẩn đoán 1. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 75 tuổi, tiền sử THA # 5 năm điều trị theo toa
(không rõ loại ), nay vào viện vì bất tỉnh/TNGT, qua hỏi
bệnh, khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng ghi nhận các
dấu chứng và hội chứng sau:
Dấu chứng chấn thương sọ não kín
-Cách nhập viện 30p, bn bị 1 xe máy va chạm bất ngờ
(không rõ cơ chế), bệnh nhân té ngửa, vùng chẩm chạm mặt đường và bất tỉnh.
- Sau nhập viện , bệnh nhân tỉnh , GCS : 14đ
+Đau đầu dữ dội vùng chẩm, chóng mặt, buồn nôn nhiều khi
thay đổi tư thế, nặng lên về đêm.
+Vùng chẩm sưng nhẹ kích thước 4x4 cm, ấn mềm, đau.
+MSCT sọ não không cản quang: tăng đậm độ ở vùng trán
hai bên bán cầu não, chưa ghi nhận đẩy lệch đường giữa
Dấu chứng có giá trị khác: +Dấu thần kinh khu trú(-) +Hội chứng Cushing (-)
+Toàn thân không có vết thương khác +Babiskin(-), Hoffman(-)
2. Chẩn đoán sơ bộ
Bệnh chính: Chấn thương sọ não kín, xuất huyết dưới nhện
vùng trán 2 bên giờ thứ nhất Bệnh kèm: THA
Biến chứng: TD tăng áp lực nội sọ