Bệnh án ngoại tiết niệu | Y tế - Sức khỏe

BỆNH ÁN NGOẠI TIẾT NIỆU Phần hành chính:
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ L 2. Giới tính: Nũ 3. Sinh năm: 1968(51 tuổi)
4. Nghề nghiệp: buôn bán
5. Địa chỉ: xã Tịnh Kỳ, huyện Sơn tịnh tỉnh quảng ngãi
6. Ngày vào viện: 21h08 ngày 5/12/2018
7. Ngày làm bệnh án: 19h ngày 6/12/2018 I.
Lý do vào viện: khó thở và đau ngực phải lạ lùng nhỉ II. Bệnh sử:
1. Quá trình bệnh lý:
BN khai cách nhập viện một ngày, bệnh nhân đột nhiên thấy đau vùng hông T sau đó
lan xuống hố chậu T. đau quặn từng cơn kéo dài khoảng 10 phút, nghỉ 10p. đau bỏ
không tư thế giảm đau, Đau nhiều khi làm việc, nằm nghỉ không đỡ đau. Bệnh nhân đi
tiểu khoảng 5-6 lần ngày, mỗi lần đi lượng ít, nước tiểu đục như nước vo gạo. bệnh
nhân không sốt, đau đầu, buồn nôn, nôn; ăn uống được, trung đại tiện bình thường. ngày
nhập viện, bệnh nhân đau dữ dội vùng hông T tính chất tương tự nên nhập viện khoa
cấp cứu bệnh viện đà nẵng lúc 6 giờ ngày 15/10/2019.
Bệnh nhân nhập viện tại khoa cấp cứu bvđn lúc 6 giờ ngày 15/10/2019
 Ghi nhận tại phòng cấp cứu:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác. - Sinh hiệu: + Mạch: 76 l/ph + Nhiệt: 37 °C + Huyết áp: 150/100 mmHg - + Nhịp thở: 20 l/ph - Da niêm mạc hồng.
- Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không phù.
- Tuyến giáp không lớn. Hệ thống lông tóc móng bình thường.
- T1,T2 đều rõ, không nghe âm thổi bệnh lý
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
- Các cơ quan khác: chưa thấy dấu hiệu bất thường.
 Các chỉ định cận lâm sàng: tổng phân tích tế bào máu , sinh hóa máu , Xquang
bụng thẳng hoặc nghiêng , định lượng urea máu, định lượng creatinine máu,
định lượng calci ion hóa máu, điện tim tại giường, siêu âm bụng, điện giải đồ
 Chẩn đoán vào viện:
- Bệnh chính: sỏi thận và sỏi niệu quản
- Bệnh kèm: tang huyết áp
- Biến chứng: thận ứ nước độ II,III
Bệnh nhân được chuyển khoa ngoại tiết niệu lúc 7 giờ 40 ngày 15/10/2019 2. Tiền sử: Bản Thân
a, Ngoại khoa : mổ nội soi lấy sỏi thận P 7 năm trước b, Nội khoa
- THA 2 năm có dùng hang ngày (1 viên/ngày)
c, Dị ứng : dị ứng thuốc ( không rõ loại )
d, Thói quen : không hút thuốc - Gia đình:
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
III. Thăm khám hiện tại: (tại phòng bệnh) 1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác. glasgow
- Da niêm mạc nhợt nhạt. - Sinh hiệu: + Mạch: 60 l/ph + Nhiệt: 37 °C + Huyết áp: 130/90 mmHg + Nhịp thở: 22 l/ph Thể trạng trung bình + chiều cao:1m55 + cân nặng:62kg BMI: 25 Kg/m2
- Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ, không phù.
- Tuyến giáp không lớn. Hệ thống lông tóc móng bình thường.
- Chưa phát hiện dấu thần kinh khu trú 2. Cơ quan: a) Hô hấp: - Không ho, khó thở
- Lồng ngực không cân đối, kém di động bên phải . - Rung thanh đều hai bên.
- Gõ trong hai phế trường - RRPN rõ đều hai bên b) Tuần hoàn:
- Mỏm tim nằm ở gian sườn V đường trung đòn (T), diện đập 1*1cm
- Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ.
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
- không có ổ đập bất thường
- mạch ngoại biên đều ,bắt rõ. c) Tiêu hóa:
- Ăn uống được. Bệnh nhân mổ nội soi mà ko có sẹo a,…????
- Trung đại tiện bình thường.
- Bụng cân đối, mềm, không chướng, di động theo nhịp thở.
- Gan, lách không sờ thấy. Mayo Ropson (-). ấn không đau.
d) Thận, tiết niệu, sinh dục: - Đi tiểu tức.
- nước tiểu đục như nước vo gạo
- Chạm thận (–) bập bền thận (-). Cầu bang quang -. ấn điểm niệu quản trên đau.
Ngắn vậy mẹ, khám kĩ quá nhở, rớt
e) Thần kinh, cơ, xương khớp:
- Không đau đầu, nhìn mờ
- Cảm giác nông, sâu tốt.
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
f) Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường. IV. Cận lâm sàng:
1. Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: kết quả trong giới hạn bình thường
2. Tổng phân tích nước tiểu: 15/10/2019 Bạch cầu: 500 (<10/ul) Nitrite: + Eryth: 150 (<5/ul)
3. Điện tâm đồ: không phát hiện bất thường 4. Siêu âm
Gan không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal, không tăng âm
Đường mật không giãn, không sỏi Túi mật không sỏi
Lách không lớn đồng dạng Tụy bình thường Thân P teo nhỏ
Thận T thân ứ nước độ III, nhiều sỏi, lớn nhất kt 28mm
Bang quang: thành không dày, không cặn lắng, khong sỏi Màng phổi: dịch – Dịch ổ bụng -
5. Ct scan : Chụp clvt không thuốc
Thân P không có sỏi, teo nhỏ, kt 17*24*59mm
Thận T nhiều sỏi, bể thận, đài bể thận, to nhất kt 17*26*18
Niệu quản: sỏi đoạn thành bang quang gây ứ nước niệu quản trái
Bang quang không sỏi thành không dày
Gan bờ đều, đồng nhất, không khối khu trú
Đường mật không giãn, không sỏi
Túi mật không sỏi thành không dày
Lách không lớn không focal
Tụy đồng nhất, không khối khu trú, ống tụy không giãn
Tạng rỗng: thành không dày, không có khối khu trú thành
Không có hạch to ổ bụng
6. X-quang bụng hay KUB xem lại nha
Thận P không sỏi, giỏi quá, ko có gì thì ko ghi thận p
Thận T : hình ảnh nhiều bóng mờ khoảng l2-3, đường kính lớn nhât khoảng 28mm
độ cản quang ngang xương nghi ngờ sỏi đài thận.( tao lại nghi sỏi san hô nha..hihi)
Hình ảnh bóng mờ thuôn tròn, bờ đểu, số lượng ?? khoảng l4-5 nằm trên
đường đi của niệu quản, độ cản quang ngang xương.  nghi ngờ sỏi niệu quản 1/3
trên. Đúng ko.. xem lại phân chia 1/3 trên, giữa , dưới thử
7. Xquang ngực: tim phổi bình thường 8. Sinh hóa máu: - Urea: 6.3 ( 2.5-7.5 mmol/l)
- Creatinine: 83 ( nữ: 53-100 umol/l) - Na 133.8 giảm (135-145) - K 3.35 giảm (3.5-5) - Ca 1.1 giảm (1.12-3.36) V.
Tóm tắt, biện luận, chẩn đoán: 1. Tóm tắt:
- Bn nữ 51t vào viện vì lí do đau hông T kèm tiểu đục, tiền sử có tăng huyết áp
2 năm có điều trị liên tục, nội soi lấy sỏi thận P 7 năm trước. Qua khai thác
bệnh sử, tiền sử ,thăm khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng em rút ra
được các dấu chứng và hội chứng sau:
a. Cơn đau quặn thận điển hình: bên nào vậy bé,( cơn đau quặn thận T điển hình)
- Đau vùng hông T lan xuống hố chậu phải
- Cường đồ dữ dội, quặn từng cơn 10 phút nghỉ 10p
- Đau xuất hiện đột ngột, không có tư thế giảm đau, đau tăng khi làm việc nặng,
nằm nghỉ không đỡ đau
- Kèm cảm giác tức khi đi tiểu hơi khó hiểu phải tiểu booets ko , tiểu đục.
b. Dấu chứng sỏi tiết niệu
Siêu âm: Thận T thân ứ nước độ III, nhiều sỏi, lớn nhất kt 28mm
CLVT: Thận T nhiều sỏi, bể thận, đài bể thận, to nhất kt 17*26*18
Niệu quản: sỏi đoạn thành bang quang gây ứ nước niệu quản trái
Xquang bụng: Thận T : hình ảnh nhiều bóng mờ khoảng l2-3, đường kính lớn nhât
28mm độ cản quang ngang xương nghi ngờ sỏi đài thận.
Hình ảnh bóng mờ thuôn tròn khoảng l4-5 nằm trên đường đi của niệu quản,
độ cản quang ngang xương.  nghi ngờ sỏi niệu quản 1/3 trên. ( tự sửa như trên
c. Hội chứng tắc nghẽn
Lâm sàng có cơn đau quặn thận ấn đau niệu quản trên
siêu âm: Thận T thân ứ nước độ III, nhiều sỏi, lớn nhất kt 28mm
CLVT: Thận T nhiều sỏi, bể thận, đài bể thận, to nhất kt 17*26*18
Niệu quản: sỏi đoạn thành bang quang gây ứ nước niệu quản trái
d. Dấu chứng HỘi chứng vì đây là bệnh kèm rồi, ko có dấu chứng nữa. tăng huyết áp :
- Huyết áp 130/90 mmhg lúc khám lâm sàng, giỏi
- Huyết áp 150/100 mmhg ghi nhận lúc nhập viện
- Tiền sử tăng huyết áp 2 năm có điều trị liên tục
e. Dấu chứng nhiễm trùng đường tiết niệu - Tiểu đục
- Tổng phân tích nước tiểu: 15/10/2019 Bạch cầu: 500 (<10/ul) Nitrite: +
Eryth: 150 (<5/ul) có ery là nhiễm trùng ak.. tiêu chuẩn nt là gì ??
THÊM DẤU CHỨNG TỔN THƯƠNG THẬN: CLS THẤY:
THẬN T Ứ NƯỚC ĐỘ…. THẬN P TEO NHỎ…..
f. Các dấu chứng có giá trị khác
- Ăn uống được, không nôn, không sốt, đau đầu, nhìn mờ - Maydo robson âm - Siêu âm
Gan không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal, không tăng âm
Đường mật không giãn, không sỏi Túi mật không sỏi
Lách không lớn đồng dạng Tụy bình thường Thân P teo nhỏ
Thận T thân ứ nước độ III, nhiều sỏi, lớn nhất kt 28mm
Bang quang: thành không dày, không cặn lắng, khong sỏi Màng phổi: dịch –
Dịch ổ bụng – Có chiều dài, thi văn ak, biện luận có lấy hết ko - Điện tim bình thường - Sinh hóa máu: o Urea: 6.3 ( 2.5-7.5 mmol/l)
o Creatinine: 83 ( nữ: 53-100 umol/l) o Na 133.8 giảm (135-145) o K 3.35 giảm (3.5-5) o Ca 1.1 giảm (1.12-3.36)
- CLVT: thận P teo kt 17.24.59 Chẩn đoán sơ bộ :
Bệnh chính : sỏi đài thận bên mô, sỏi niệu quản đoạn thành bang quang T ( sỏi niệu
quản đoạn 1/3 dưới T )
Bệnh kèm : tăng huyết áp giai đoạn 1(thường chẩn đoán. THA độ 1,2,3 thôi, giai
đoạn ít ghi), theo dõi suy thận, mắt ko khám mà ghi giai đoạn hay hê, tha hay khám
mắt nha, ghi chỗ thăm khám lâm sàng đó
Biến chứng : thận T ứ nước độ II-III, viêm niệu đạo 1. Biện luận : a ) về bệnh chính
Bệnh nhân vào viện vì đau hông trái, trên lâm sàng ghi nhận thấy có cơn đau quặn
thận: đau xuất hiện đột ngột, đau quặn từng cơn dữ dội, đau lam xuống hố chậu T,
không có tư thế giảm đau kèm tiểu đục. kết quả Xquang cho thấy có một đám mờ
kích thước khác nhau, đường kính lớn nhất khoảng 28mm, vị trí L2-3 trùng với vị
trí đài bể thận, độ cản quang ngang xương và hình ảnh một bóng mờ thuôn tròn
đường kính 15mm, ở khoảng L5 trùng với đường đi của niệu quản. kết quả CT-
scanner cũng cho thấy Thận T nhiều sỏi, bể thận, đài bể thận, to nhất kt 17*26*18,
niệu quản: sỏi đoạn thành bang quang gây ứ nước niệu quản trái. Siêu âm: Thận T
thân ứ nước độ III, nhiều sỏi, lớn nhất kt 28mm. do đó em nghĩ đến vài sỏi vị trí đài
bể thận, bể thận T và sỏi niệu quản. về sỏi niệu quản có sự khác biết giữa kết quả
Xquang và CLVT, song, em nghĩ trường hợp này do sỏi có hình dạng thuôn tròn nên
có thể đã di chuyển xuống đến đoạn thành bang quang và bị kẹt lại gây ứ nước niệu
quản. Như vậy chẩn đoán sỏi đài bể thận, đài thận T và sỏi niệu quản T đoạn thành
bàng quang đã rõ. Thi văn ak, tóm tắt ghi rồi ghi lại chi vậy.
Về bệnh chính: Bệnh nhân vào viện vì đau hông trái, trên lâm sàng ghi nhận thấy có
cơn đau quặn thận T điển hình, cùng với kết quả CLS: siêu âm có j,.. KUB có j,….Do
đó em chẩn đoán sỏi đài thận bên mô, sỏi niệu quản đoạn thành bang quang T ( sỏi
niệu quản đoạn 1/3 dưới T ) là hợp lí b) về bệnh kèm:
bện nhân lớn tuổi (51t), có tiền sử tăng huyết áp 2 năm hiện vẫn đang điều trị
thuốc, 1 viên/ngày. huyết áp lúc nhập viện ghi nhận là 150/100mmHg. Huyết áp lúc
thăm khám lâm sàng ghi nhận là 130/90mmHg. Mặt khác, trên lâm sàng, bệnh nhân
không đau đầu, nhìn mờ, khám lâm sàng tim mạch chưa phát hiện bất thường, kết quả
Xquang ngực: tim phổi bình thường, về thận: urea và creatinine máu trong giới hạn
bình thường nên chưa nghĩ đến tổn thực thể do tăng huyết áp ở bệnnh nhân này. Vì
vậy chẩn đoán tăng huyết áp giai đoạn 1 ở bệnh nhân, tuy nhiên, để chắc chắn chuẩn
đoán trên đề nghị siêu âm tim, chụp CT não, và soi đáy mắt và xạ hình thận., đề nghị
ít thôi, CHƯA CÓ TRIỆU CHỨNG ls MẤY GĐ KHÁC THÌ THÔI CHO KHỎE, chú
ý: tăng huyết áp 2 năm nay, t nghi ngờ thứ phát do bả bị thận P teo dẫn đến THA, thận
P teo có thể do biến chứng mổ lấy sỏi 7 năm trc gây nên nha,, biện luận nghĩ j cứ ghi hết zô
ngoài ra, bệnh nhân có tiền sử sỏi thận 7 năm trước đã điều trị ngoại khoa phương
pháp, CLVT: hình ảnh thận phải teo kt 17.24.59, ghi nhận điện giải đồ giảm natri,
kali, calci nên chẩn đoán thận P teo ở bệnh nhân này đã rõ. Mặt khác, urea và
creatinine máu ở bênh nhân trong giới hạn bình thường nên em chưa nghĩ đế suy thận;
tuy nhiên em đề nghị xạ hình thận để xác định chẩn đoán. Vãi, ghi chuẩn đoán là suy
thận mà lại biện luận thận teo, ghi bệnh kèm là Teo thận P đc ko?? c) về biến chứng:
bệnh nhận trên lâm sàng có cơn đau quặn thận, siêu âm: Thận T thân ứ nước độ III,
nhiều sỏi, lớn nhất kt 28mm, CLVT: Thận T nhiều sỏi, bể thận, đài bể thận, to nhất
kt 17*26*18, niệu quản: sỏi đoạn thành bang quang gây ứ nước niệu quản trái, nên
chẩn đoán thận T ứ nước độ III do sỏi đã rõ.
Bệnh nhân trên lâm sàng có tiểu đục, không sốt, tổng phân tích tế bào máu nhận thấy
bạch cầu máu không tăng, MẤY CÁI NÀY CÓ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN NHIỄM
TRÙNG KO MÀ GHI ZÔ,,,ĐIÊN tổng phân tích nước tiểu cho thấy có bạch cầu
trong nước nước tiểu (500>10/uL), protei niệu 0.25 >0.1g/l, eryth nướ tiểu
150>5/uL, nitrite dương tính nên nghĩ đến tình trạng nhiễm trùng niệu có triệu chứng
ở bệnh nhân này. Về vị trí, nhận thấy ở bệnh nhân không có sốt, rét run, không đau
vùng hố thắt lưng, bạch cầu máu không tăng, CLVT không cho kết quả thận ứ mủ
nên em không nghĩ đến NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU TRÊN một viểm thận bể thận
cấp ở bệnh nhân này. Bệnh nhân không tiểu gắt, tiểu dắt, tiểu gấp, siêu âm thành
bang quang không dày, không cặn lắng, nên em không nghĩ đến viêm bang quang
cấp ở bệnh nhân. Do đó hình thành chẩn đoán viêm niệu đạo ở bệnh nhân. THƯỜNG
VIÊM NIỆU ĐẠO BN SẼ ĐÁI ĐAU, TIỂU ĐỤC ĐẨU BÃI, TAM CHỨNG
BÀNG QUANG BÀ NÀY KO BIẾT TIỂU ĐỤC KHI NÀO, BN NÀY KO ĐAU J
HẾT, BẢ KO CÓ J HẾT KO THỂ LOẠI TRỪ TỪ TRÊN XUỐNG DƯỚI ĐC. Đề
nghị cấy nước tiểu và làm kháng sinh đồ để xác định chẩn đoán CẤY NƯỚC TIỂU
BIẾT VIÊM NIỆU ĐẠO AK.. và có hướng điều trị.
GHI TÓM TẮT RỒI THÌ ÍT GHI LẠI NHA.. TÓM TẮT ĐỂ CHƠI HẢ Chẩn đoán phân biệt:
Với một bệnh nhân vào viện với đau hông trái, tính chất đau dữ dội, đa không tư
thế giảm đau có thể nghĩ đến một viêm tụy cấp, viêm đại tràng cấp.
ở viêm tụy cấp, cươn đau xuất hiện đột ngột sau bữa ăn nhiều giàu mỡ, đau vùng
thượng vị lan ra sau lưng, cơn đau dữ dội liên tục, ngồi ngả ra trước đỡ đau, kèm sốt
cao, nôn nhiều. tuy nhiên bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, nôn, cơn đau xuất
hiện đột ngột không liên quan đến bữa ăn, đau quặn từng cơn, dữ dội vùng hông T lan
xuống hố chậu T, không tư thế giảm đau, kèm tiểu đục; mặt khác trên siêu âm cho
thấy tụy bình thường nên không nghĩ đến viêm tụy cấp ở bệnh nhân này.
Về viêm đại tràng, bênh nhân ăn uống được, trung đại tiện bình thường, bụng
không chướng, ấn dọc khung đại tràng không đau nên không nghĩ đến viêm đại tràng ở bênh nhân này.
Chẩn đoán xác định:
Bệnh chính : sỏi đài thận, sỏi niệu quản đoạn thành bang quang T
Bệnh kèm : tăng huyết áp giai đoạn 1, theo dõi suy thận
Biến chứng : thận T ứ nước độ II-III, viêm niệu đạo VI. ĐIỀU TRỊ:
1. Hướng điều trị: ĐỐI VS BỆNH CHÍNH, KÈM.
- Điều trị kháng sinh, giảm đau
- Theo dõi sinh hiệu 12h/lần
- Điều trị ngoại khoa lấy sỏi 2. Phương pháp:
- Kháng sinh điều trị viêm niệu đạo ( dựa vào kết quả làm kháng sinh đồ)
- Giảm đau: Mypara 500mg*2 viên, uống 1 viên lần, 2 lần/ ngày (8h-20h) - Kháng sinh dự phòng:
- Đối với sỏi niệu quản đoạn thành bang quang: phương pháp nội soi ngược dòng
- Đối với sỏi thận: dung phương pháp lấy sỏi bằng nội soi
3. Theo dõi sau điều trị: - Theo dõi sinh hiệu - Theo dõi ống dẫn lưu
- Theo dõi nhiễm trùng ngược dòng
4. Biện luận điều trị:
Bệnh nhân 51t vào viện vì đau hông trái, qua khai thác bệnh sử. tiền sử, thăm
khám lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán: vài sỏi bể thận T kt 28mm, sỏi niệu
quản T đoạn thành bang quang kt 15mm/ tăng huyết áp/ thận P teo/ thận ứ nước
độ III/ viêm niệu đạo. đối với bệnh nhân này, nhận thấy sỏi nằm vị trí bể thận
thuận lợi cho tán sỏi ngoài da, tuy nhiên, kt thước sỏi lớn cộng với nhiều sỏi nên
không nghĩ phù hợp tán sỏi ngoài da mà nghĩ nhiều đến phương pháp lấy sỏi qua
da, nội soi. Đối với lấy sỏi qua da, dễ gây rách phúc mạc, tổn thương tĩnh mạch,
động mạch thận và khó xử lý chảy máu, trong khi đó có sự chỉ dẫn của nội soi thì
hiệu quả cao hơn, thẩm mỹ hơn. Sử dụng phương pháp nội soi ngược dòng đối
với sỏi niệu quản đoạn thành bang quang vì đường đi ngắn tiếp cận được sỏi hiệu
quả. Trước tiên cần điều trị viêm niệu đạo tốt. sau khi lấy sỏi cần theo dõi nhiễm trùng ngược dòng.