Bệnh án nha chu | PDF

BỆNH ÁN NHA CHU
I, Hành chính
1, Họ tên: Nguyễn Văn Bắc 2, Tuổi: 58 3, Giới: Nam
4, Nghề nghiệp: bảo vệ
5, Địa chỉ: : 92 Ngõ 72 Tôn Thất Tùng, Đống Đa, Hà Nội 6, Liên hệ: 0978076588
7, Ngày đến khám: 29/03/2022
8, Ngày làm bệnh án: 30/03/2022 9, Chuyên môn
II, Hỏi bệnh:
1, Lý do vào viện: Dắt thức ăn, chảy máu khi chải răng
2, Bệnh sử: BN bắt đầu bị dắt thức ăn cách đây 1 năm, bị dắt nhiều tại vùng răng hàm trên bên trái.
Cách đây khoảng 6 tháng, BN xuất hiện chảy máu khi chải răng, mức độ chảy máu tăng dần.
Gần đây khoảng một tháng bệnh nhân thấy hơi thở có mùi.
=> Ngày 29/03/2022 đi khám tại bệnh viện E.
3, Tiền sử: a, Bản thân: - Toàn thân:
Viêm loét dạ dày tá tràng 10 năm, ngừng dùng thuốc điều trị 2 năm gần đây
Thoái hóa đốt sống lưng không điều trị
Bệnh tim mạch, bệnh máu, ĐTĐ chưa phát hiện bất thường
- Dị ứng : Chưa phát hiện bất thường
- Thói quen sinh hoạt: Hút thuốc lào 20 năm, 3 điếu/ ngày
Uống rượu 20 năm, 30ml/ngày - Tiền sử răng miệng:
+ BN không khám răng miệng định kỳ, lần khám gần nhất cách đây 1 năm
được chẩn đoán viêm lợi mạn tính. + Thói quen VSRM:
Chải răng 1 lần/ ngày trước khi ăn sáng, 2 phút/ lần, chải theo chiều dọc,
dùng kem đánh răng PS ko rõ thành phần, ko chải lưỡi, ko dùng nước súc miệng và chỉ tơ nha khoa.
+ Thói quen xấu: nghiến răng
Sử dụng tăm tre thường xuyên
Chưa phát hiện thói quen xấu nào khác
+ Thói quen ăn uống: Uống rượu 30ml/ngày
Uống nước chè 500ml/ngày
Ko hay ăn vặt, ko thường xuyên SD đồ uống có gas, đồ chua, đồ ngọt
+ Tiền sử gia đình: chưa phát hiện gì bất thường
III. Khám bệnh:
1, Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tiếp xúc tốt
- Thể trạng: cao 1m70 nặng 60kg, BMI=20,76
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 75 lần/ phút, HA: 120/70 mmHg, nhiệt độ: 37 oC,
nhịp thở: 20 lần/ phút. - Da, niêm mạc hồng.
- Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
2, Khám chuyên khoa:
a. Khám ngoài mặt:
Hình thái khuôn mặt: Hình oval, cân đối, đối xứng qua đường giữa, kích
thước tầng mặt trên = tầng mặt dưới > tầng mặt giữa
Rãnh mũi má: đều rõ 2 bên
Da hồng hào, không u cục, không sần sùi, có vết thâm do mụn, không lỗ dò, không sẹo.
Môi BN khép ở tư thế nghỉ
Trương lực cơ đều 2 bên
Tuyến nước bọt không nhìn thấy và không sờ thấy Hạch:
+ Dưới hàm có 1 khối di động, kích thước 1cm, mật độ dày, chắc.
+ Dưới cằm, sau tai, ức đòn chũm, thượng đòn không sờ thấy Khớp thái dương hàm:
+ BN không đau mỏi, há ngậm miệng không phát hiện tiếng kêu, biên độ há miệng 4 cm.
+ Nhìn: không thấy lồi lõm trước nắp bình tai.
+ Sờ: lồi cầu 2 bên trong ổ khớp, lồi cầu di chuyển trơn tru, khớp bên trái có
tiếng động bất thường khi há miệng. Không đau.
+Đường há miệng bình thường
Đường ngậm miệng: ziczac
Khám trong miệng: + Khám mô mềm: Niêm mạc môi hồng sẫm Niêm mạc má hồng hào
Niêm mạc sàn miệng hồng hào, ẩm ướt.
Độ sâu ngách tiền đình: 1,5 cm
Vị trí bám phanh môi trên, dưới, phanh má: ở đường nối giữa lợi dính và niêm
mạc miệng. Phanh lưỡi 1 đầu bám vào 1/3 trước và giữa lưỡi, 1 đầu bám vào
giữa niêm mạc cố định và di động
Ống tuyến nước bọt: Wharton và Stenon hồng sẫm, sưng tấy, không xơ hóa,
không tiết dịch mủ bất thường. Đường cười loại hai + Khám mô cứng: - Khám răng:
Hình dạng cung răng: parabol Số lượng răng: 32 răng
Răng khấp khểnh ở các vị trí 42, 43, 44
Cung 1: Răng đổi màu vàng. Rạn men toàn thân R13. Vỡ múi gần trong R16
- Sâu hố rãnh R18, kích thước NT*TD*GX – 1*0,5*1 làm sạch đáy cứng đổi
màu đen ít ngà mềm ngà mủn, bênh nhân không đau
- Mòn: rìa cắn R13, múi ngoài R14, hai múi R15, mặt nhai R16 R17
Cung 2: Răng đổi màu vàng. Rạn men thân R23.Sâu hố rãnh R24 KT:
NT*TD*GX – 0,5*0,5*1 ,R25 KT: NT*TD*GX – 0,5*0,5*0,5 .Làm sạch đáy
cứng đổi màu đen ít ngà mềm ngà mủn, bệnh nhân không đau. Vỡ múi trong
R24,R25. Mòn múi trong R26, R27
Cung 3: : Răng đổi màu vàng. Rạn men thân R33, R34. Sâu rãnh ngoài R37
KT: NT*TD*GX – 0,5*1,5*1, làm sạch thấy đáy mềm có nhiều ngà mềm ngà
mủn, bệnh nhân không đau. Mòn rìa cắn R31, R32, R33 và các múi R34, R35
Cung 4: Răng đổi màu vàng. Sâu rãnh ngoài R47 KT: NT*TD*GX – 0,5*0,5*1 ,
làm sạch đáy cứng đổi màu đen đáy ít ngà mềm ngà mủn. Mòn múi xa R46
Đường giữa cung răng trên và cung răng dưới trùng nhau và trùng với đường
của phanh môi trên và dưới.
Khớp cắn Angle 1, khớp cắn hở vùng răng cửa, xoay trục răng 12,22. Độ cắn chìa: 4 mm Độ cắn chùm 3,5 mm
- Khám tổ chức quanh răng:
Chia cung răng thành 6 vùng lục phân: * Vùng 1:
Niêm mạc hồng nhạt, bờ lợi xơ dày như lưỡi dao cùn, nhú lợi lấp đầy kẽ răng
Rãnh lợi: Độ sâu túi lợi 4mm (Khe R14 R15 R16) Trương lực giảm Mật độ săn chắc
Chảy máu khi thăm khám mặt ngoài R14 R15 R16 Chỉ số cao răng: 2 Chỉ số lợi: 2 Độ tụt lợi: 0 Túi lợi bệnh lý: có Răng không lung lay * Vùng 2:
Niêm mạc hồng nhạt, bờ lợi xơ dày như lưỡi dao cùn, nhú lợi lấp đầy kẽ răng
Rãnh lợi: Độ sâu túi lợi 4mm (Khe R14 R15 R16) Trương lực giảm Mật độ săn chắc
Chảy máu khi thăm khám mặt ngoài R14 R15 R16 Chỉ số cao răng: 2 Chỉ số lợi: 2 Độ tụt lợi: 0 Túi lợi bệnh lý: có Răng không lung lay * Vùng 3:
Lợi màu đỏ rực, sưng nề, bờ lợi hình răng cưa xung quanh cổ răng, nhú lợi lấp
đầy các kẽ răng. Có dịch rỉ viêm trong từ túi lợi. Trương lực giảm Mật độ giảm Chảy máu tự nhiên Chỉ số cao răng: 3 Chỉ số lợi: 3 Mất bám dính: 5 mm Túi lợi bệnh lý: 4 mm Răng lung lay: độ 1 * Vùng 4:
Lợi màu trắng nhợt, sưng nề, bờ lợi hình răng cưa xung quanh cổ răng, nhú
lợi lấp đầy các kẽ răng. Trương lực giảm Mật độ giảm Chảy máu khi thăm khám Chỉ số cao răng: 3 Chỉ số lợi: 3 Mất bám dính: 5 mm Túi lợi bệnh lý: 4mm Răng lung lay: độ 1 Vùng 5:
Lợi màu đỏ rực, sưng nề,ổ loét giữa R42-41 viền gồ gề, bờ lợi hình răng cưa
xung quanh cổ răng, nhú lợi lấp đầy các kẽ răng. Có dịch rỉ viêm trong từ túi lợi. Trương lực giảm Mật độ giảm Chảy máu tự nhiên Chỉ số cao răng: 3 Chỉ số lợi: 3 Mất bám dính: 3mm Túi lợi bệnh lý: 5mm Răng lung lay: độ 2 Vùng 6:
Lợi màu trắng nhợt, sưng nề, bờ lợi hình răng cưa xung quanh cổ răng, nhú lợi lấp đầy các kẽ răng. Trương lực giảm Mật độ giảm Chảy máu khi thăm khám Chỉ số cao răng: 2 Chỉ số lợi: 3 Mất bám dính: 4mm Túi lợi bệnh lý: 4mm Răng lung lay: độ 1
3. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 58 tuổi vào viện vì dắt thức ăn, chảy máu khi chải răng. Tiền
sử Viêm loét dạ dày tá tràng 10 năm đã ngừng dùng thuốc cách đây 2 năm, uống
rượu, hút thuốc lào nhiều năm. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các triệu chứng, hội chứng sau: - Chảy máu khi thăm khám - Chỉ số cao răng TB: 2 - Chỉ số lợi TB : 2 - Độ tụt lợi: 0
- Túi lợi bệnh lý TB : 3,83mm
- Mòn răng: mòn răng răng - Rạn men nhiều răng
4, Chẩn đoán sơ bộ:
Viêm quang răng mãn tính toàn thể mức độ nhẹ mạn tính do mảng bám Mòn răng
Sâu răng tiến triển rãnh giữa ngoài R37
Sâu răng ngừng tiến triển R18,R24,R25,R47.
5, Cận lâm sàng:
- Tiêu xương ngang vùng giữa R37 và R38; R47 và R48
- Tiêu xương chéo vùng giữa R34 và R35
- Giãn dây chằng quanh răng R18 - Tiêu XOR R27 và R28
5, Chẩn đoán xác định:
Viêm quang răng mạn tính toàn thể mức độ nhẹ mạn tính do mảng bám Mòn răng
Sâu răng tiến triển rãnh giữa ngoài R37
Sâu răng ngừng tiến triển R18,R24,R25,R47.
6, Kế hoạch điều trị:
- Điều trị khởi đầu: lấy cao răng.
+Chỉnh sửa sang chấn khớp cắn +Cố định răng lung lay - Điều trị dự phòng:
Hướng dẫn chế độ ăn uống, luyện tập để kiểm soát đường huyết, huyết áp Hướng dẫn VSRM: + Chải răng + Chải lưỡi + Chỉ tơ nha khoa + Súc miệng
+ Lấy cao răng định kỳ (6 tháng/ lần)
+ Lần khám và điều trị sau (sau 5 ngày)
- Bổ sung dinh dưỡng: kiểm soát chế độ ăn uống, hạn chế tinh bột, đồ ngọt.