Bệnh án Nhi khoa Xuất huyết tiêu hóa | PDF
Xuất huyết tiêu hóa là hiện tượng chảy máu ở đường tiêu hóa thường gặp ở trẻ em với các biểu hiện lâm sàng như nôn ra máu, đi ngoài phân đen hoặc đi ngoài phân máu. Dưới đây là mẫu Bệnh án Nhi khoa Xuất huyết tiêu hóa giúp sinh viên y tham khảo. Mời bạn đọc đón xem!
Preview text:
BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn xxx Sinh năm 2003 Tuổi: 15 tuổi
2. Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh
3. Địa chỉ: Trung liệt - Đống Đa - Hà Nội.
4. Họ tên mẹ: Bùi Thúy xxx Trình độ văn hóa: 12/12 Nghề
nghiệp: nhân viên văn phòng
5. Địa chỉ liên hệ: Mẹ - số điện thoại: xxx
6. Ngày vào viện: 19/4/2018
7. Ngày làm bệnh án: 20/4/2018 II.
LÝ DO VÀO VIỆN: đi ngoài phân đen III. BỆNH SỬ
Cách vào viện 1 tháng trẻ xuất hiện đau bụng thượng vị âm ỉ trước ăn,
sau ăn có giảm đau, đau hay xuất hiện về chiều tối, chưa điều trị gì, đại
tiểu tiện bình thường .
Cách vào viện 4 ngày trẻ ngất tại lớp khoảng 2 phút, sau đó về nhà bắt
đầu đi ngoài phân đen 1 lần, phân nát, mùi khẳm. Mẹ trẻ ở nhà tự mua
men tiêu hóa và berberin thì thấy không đi đại tiện nữa nhưng còn hoa
mắt chóng mặt. Cách 1 ngày trước khi vào viện trẻ đi ngoài phân nâu đen
1 lần, phân thành khuôn, có mùi. Trẻ đến bệnh viện đại học Y xét nghiệm
thấy có thiếu máu mức độ trung bình, làm nội soi dại dày hành tá tràng có
loét hành tá tràng nên chuyển đến khoa Nhi Bạch Mai trong tình trạng:
Trẻ tỉnh táo, không sốt Da niêm mạc nhợt
Tim đều, T1, T2 rõ, không thấy tiếng bất thường, nhịp nhanh, chu kì 130
lần/phút, mạch rõ, huyết áp 110/60 mmHg
Nhịp thở 28 lần/ phút, phổi thông khí tốt, không rales
Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy.
Trẻ được chẩn đoán là xuất huyết tiêu hóa do loét hành tá tràng, có chỉ
định truyền 1 khối hồng cầu 350ml. Hiện tại : Trẻ tỉnh, không sốt
Còn hoa mắt chóng mặt khi đi lại nhiều
Đi đại tiện 1 lần/ ngày màu nâu đen, phân thành khuôn
Tiểu 1,5l/ ngày màu vàng trong IV. TIỀN SỬ 1. Bản thân: - Sản khoa: Con 1, đẻ đủ tháng Cân nặng lúc sinh: 3100g - Dinh dưỡng: đầy đủ - Phát triển: tốt
- Bệnh tật: chưa phát hiện bất thường
- Tiêm phòng: đủ mũi tiêm theo lịch tiêm chủng mở rộng.
2. Gia đình và xung quanh: chưa phát hiện bất thường V. KHÁM 1. Khám toàn thân Trẻ tính táo
Thể trạng trung bình: chiều cao: 167cm, cân nặng: 59,5 kg BMI=21,3 Tuyến giáp không to
Hạch ngoại vi không sờ thấy Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lần/phút Huyết áp ; 110/70 mmHg Nhiệt độ: 36,8°C
Nhịp thở 22 lần/phút 2. Khám da cơ xương - Da và phần phụ của da Da niêm mạc nhợt Lông tóc bình thường
Móng tay bình thường, không có khía, không khô Nếp véo da mất nhanh - Cơ
Cơ cân đối, không thấy teo cơ Vòng cánh tay: 27cm Cơ lực 5/5
Trương lực cơ bình thường - Xương Trẻ không có gù vẹo Vòng đầu: 59 cm
Xương các chi, cột sống chưa thấy bất thường 3. Tim mạch
Lồng ngực cân đối, không có sẹo mổ cũ
Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn, không có ổ đập bất thường.
Nhịp tim đều, nhanh, chu kì 120 lần/phút, T1, T2 rõ , không có tiếng bất thường.
Mạch ngoại vi bắt rõ đều 2 bên 4. Hô hấp
Lồng ngực di động theo nhịp thở
Nhịp thở đều , nhanh, 22 lần/ phút Rung thanh rõ, đều 2 bên Gõ trong
Rì rào phế nang rõ đều 2 bên, không thấy tiếng rales 5. Bụng
Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, không chướng
Ấn không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy
6. Thận tiết niệu sinh dục
Hố lưng không đầy, không nóng đỏ Không có cầu bang quang
Không thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận
Cơ quan sinh dục: chưa phát hiện gì bất thường 7. Thần kinh Trẻ tỉnh táo
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
8. Các cơ quan khác: chưa phát hiện gì bất thường VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Trẻ nam 15 tuổi tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đi ngoài phân đen, bệnh
diễn biến 4 ngày nay. Qua hỏi bệnh, thăm khám bệnh nhân và tham khảo
bệnh án phát hiện thấy các triệu chứng và hội chứng sau: Trẻ tỉnh táo
Đại tiện 1 lần/ngày phân màu nâu đen , thành khuôn
Tiểu 1,5 l/ ngày nước tiểu vàng trong
Hội chứng thiếu máu dương tính: da niêm mạc nhợt, hoa mắt chóng mặt
khi đi lại nhiều, nhịp tim nhanh 120 lần/phút
Hội chứng nhiễm trùng âm tính
Qua các triệu chứng và hội chứng trên nghĩ đến trẻ mắc bệnh ở cơ
quan tiêu hóa, cụ thể theo dõi trẻ bị xuất huyết tiêu hóa. VII. YÊU CẦU XÉT NGHIỆM
- Công thức máu ( ngày 19/4): HC: 2,56T/l; Hemoglobin: 73g/l;
Hematocrit: 0,225l/l; MCH, MCV, MCHC bình thường.
BC: 12,02G/l; %NEUT: 42,9; %BC Lympho: 49,6. TC: 389G/l.
- Sinh hóa: chỉ số sắt huyết thanh: 6,1 µmol/l; Ferritin: 17,9 ng/ml.
- Siêu âm ổ bụng : ở thận trái ở 1/3 hu mô trên có nang thành mỏng ,
dịch trong đường kính 19mm. Các cơ quan khác chưa phát hiện gì bất thường
- Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng: niêm mạc hang vị xung
huyết, rải rác có trợt loét đỏ. Hành tá tràng có ổ loét lớn kích
thước 2cm, đáy sauu có giả mạc trắng, bờ phù nề. Test H.P dương tính. VIII. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: xuất huyết tiêu hóa do viêm loét dạ dày hành tá tràng có H.P(+) 2. Chẩn đoán phân biệt:
- Phân đen do thức ăn hoặc uống sắt - Thiếu máu do
3. Chẩn đoán nguyên nhân: viêm loét dạ dày hành tá tràng
4. Chẩn đoán biến chứng:
- Xuất huyết tiêu hóa nặng
- Thủng ổ loét dễ gây viêm phúc mạc - Hẹp môn vị - Ung thư hóa:
5. Chẩn đoán bệnh kèm theo: chưa phát hiện gì bất thường
6. Kết luận chẩn đoán: xuất huyết tiêu hóa do viêm loét dạ dày hành tá tràng có H.P(+) IX. ĐIỀU TRỊ:
- Điệu trị triệu chứng: bù dịch, cần thiết truyền máu
- Điều trị nguyên nhân: kháng sinh diệt H.P, thuốc điệu trị loét dạ
dày hành tá tràng: nhóm ức chế bơm H+, nhóm bảo vệ niêm mạc dạ dày tá tràng,… X. TIÊN LƯỢNG - Tiên lượng gần: - Tiên lượng xa: XI. PHÒNG BỆNH