Lương Trần Minh Thi , Nhóm 5 , Y2014B , Đợt 2 BỆNH ÁN KHOA TIÊU HÓA I. HÀNH CHÁNH
Họ tên bệnh nhân: Quách Bảo N
Tuổi: 13 tháng tuổi ( sinh ngày 16/10/2016) Giới: Nam
Địa chỉ: Tổ 2 Nghĩa Thành thị xã Gia Nghĩa tỉnh Đắk Nông
Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Lành
Số điện thoại: 096*******
Ngày giờ nhập viện: 10h ngày 14/11/2017
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: tiêu chảy nhiều lần III. BỆNH SỬ:
Mẹ chăm sóc và khai bệnh sử:
- N1: mẹ nhận thấy bé lên cơn sốt, đo nhiệt độ khoảng 38,5 độ C, 4-5 cơn/ngày.
Bé không ho, không sổ mũi, không khò khè và không khó thở.
- N2: sau khi bú xong khoảng 2 tiếng, bé đi tiêu phân lỏng tóe nước, phân vàng,
tanh, không nhầy, không máu, mỗi lần đi lượng ít, đi nhiều lần khoảng > 30
lần/ ngày. Bé bú bình thường, không ọc sữa, có ói 1 lần sau khi uống thuốc.
Đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng. Người nhà khai bé có cảm giác thèm
nước, uống nước háo hức và đo nhiệt độ thấy bé vẫn còn sốt nên có cho
uống kháng sinh không rõ loại.
- Sáng N3 người nhà lo lắng vì bé vẫn đi tiêu phân lỏng đi nhiều lần nên cho bé
nhập bệnh viện Nhi đồng 2
 Tình trạng lúc nhập viện: - Bé tỉnh - Môi hồng, niêm hồng Nặng 9,1kg Cao 75cm
- Không sốt, không co giật Nhiệt độ: 37 độ C
- Thở đều, không khó thở, không tím tái
- Chi ấm, mạch rõ, cổ mềm Mạch 110 lần/phút
- Tim đều rõ, không âm thổi, không tiếng tim bất
Nhịp thở : 30 lần/ phút thường
Huyết áp: không đo được do - Phổi trong, không rale trẻ khóc
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm - Thóp phẳng
- Không dấu hiệu mất nước
- Phân lỏng, sệt vàng, tanh, đi tiêu > 15 lần/ ngày
- Không ói, bú được, không ọc - Tiểu bình thường
 Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:
- Bé tỉnh, quấy khóc, sinh hiệu ổn định - Không sốt - Không sụt cân
- Không ói, bú được, không ọc sữa
- Đi tiểu bình thường, nước tiểu vàng
- Hiện không còn tiêu chảy tóe nước. Phân sệt vàng, tanh. Đã giảm bớt đi tiêu
nhưng vẫn đi nhiều trong ngày khoảng > 15 lần/ngày, lượng ít. Đi tiêu không nhầy máu.  Điều trị: - Cefixim 100mg 1 gói (u) - ZinC 70mg, 1v x 2 (u)
- Oresol 3 gói ( 1 gói + 200ml nước)
- Hapacol 150mg, 1 gói x 4 (u) - Smecta ½ gói x 2 (u) IV. TIỀN CĂN: 1. Bản thân: a) Sản khoa - Con đầu lòng - PARA 1001
- Bé sanh thường, đầy đủ tháng, cân nặng lúc sanh 2,9 kg
- Lúc mẹ mang thai không mắc các bệnh lý bất thường về thai kỳ b) Dinh dưỡng
- Trẻ đang bú mẹ và dùng thêm sữa bột ngoài - Trẻ chưa cai sữa mẹ - Nuôi tại nhà
c) Phát triển tinh thần- vận động - Tinh thần ổn định
- Vận động bình thường
- Trẻ hiện đã biết bò, đi chập chững d) Tiêm chủng
- Đã tiêm mũi 5 in 1 (bại liệt, sởi, ho gà, uốn ván, bach hầu)
- Có uống Rotavirus loại 2 liều, ngưng trước 6 tháng e) Nội khoa:
- Bé bị viêm họng cách đây 2 tuần để tự hết, không điều trị thuốc f) Ngoại khoa
- Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật g) Dị ứng
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc hay thức ăn 2. Gia đình
- Anh họ (5 tuổi) cùng sinh sống bị tiêu chảy cách đây 1 tuần, hiện đã tạm hết.
- Chưa ghi nhận các bệnh lý di truyền trong gia đình V. KHÁM BỆNH 1. Toàn thân: - Sinh hiệu Mạch 126 lần/phút Nhịp thở 28 lần/phút
Huyết áp: trẻ khóc không đo được Nhiệt độ: 37 độ C - Bé tỉnh
- Không sốt, không co giật - Không khó thở - Môi hồng, niêm hồng
- Véo da (-), mắt không trũng - Chi ấm, CRT<2s
- Hạch cổ, hạch ngoại biên không sờ chạm - Tuyến giáp không to
- Không có hồng ban da, xuất huyết dưới da, mụn mủ da - Cân nặng 9.1kg Cao 75cm  Thể trạng trung bình 2. Tuần hoàn - Mạch quay đều rõ - Mạch 4 chi đều
- Tim đều, nghe rõ T1 T2, không âm thổi, không tiếng tim bất thường
- Không tĩnh mạch cổ nổi, Harzer (-) 3. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, không u cục, không sẹo mổ cũ
- Không thở rút lõm ngực - Thở đều, êm - Gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
- Không tiếng rale bệnh lý 4. Tiêu hóa
- Bụng không chướng căng, không sẹo mổ cũ
- Không tuần hoàn bàng hệ, không có dấu sao mạch
- Ấn không thấy điểm đau khu trú
- Gan lách không sờ chạm 5. Tiết niệu- sinh dục - Cầu bàng quang (-) - Bập bềnh thận (-) - Rung thận (-) 6. Cơ xương khớp
- Không biến dạng tay chân
- Không giới hạn vận động 7. Thần kinh - Cổ mềm
- Không có dấu thần kinh định vị 8. Tai mũi họng - Tai không chảy dịch
- Mũi không chảy dịch, không chảy máu - Họng đỏ nhẹ - Lưỡi sạch - Amidan không sưng to VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhi nam, 13 tháng tuổi, nhập viện vì đi tiêu phân lỏng nhiều lần,lượng ít,
bệnh ngày thứ 3. Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy bệnh nhi có các triệu chứng:
- Tiêu lỏng, tóe nước ngày đầu, đi tiêu > 30 lần/ ngày hiện đã giảm số lần đi tiêu
> 15 lần/ ngày, phân vàng, sệt, tanh, không nhầy máu - Sốt trung bình
- Có ói 1 lần sau uống thuốc
- Không có dấu mất nước
Tiền căn trẻ bị viêm họng trước đó 2 tuần
Trong gia đình có anh họ sinh hoạt chung bị tiêu chảy cách đây 1 tuần VII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
- Bệnh nhi có các triệu chứng của tiêu chảy cấp là tiêu phân vàng, lỏng, tóe
nước, số lần đi > 15 lần/ngày, không nhầy máu trong phân. Thời gian lúc bắt
đầu tiêu chảy là 3 ngày.
- Về biến chứng mất nước, trẻ có dấu hiệu uống háo hức, đòi uống nước theo
người nhà miêu tả nhưng thăm khám lâm sàng thấy trẻ tỉnh,lanh, mắt không
trũng, nếp véo da mất nhanh nên đánh giá trẻ không có tình trạng mất nước.
- Về nguyên nhân gây tiêu chảy cấp ở trẻ, trẻ vào viện với tiêu chảy cấp lần đầu
tiên, thăm khám không có vẻ mặt nhiễm trùng, không co giật và không có dấu
hiệu suy hô hấp. Trên lâm sàng, bệnh nhi có tiền sử 3 ngày trước có sốt 38.5
độ C, sốt từng cơn khoảng 4-5 cơn/ngày, ngoài ra cách đây 2 tuần trẻ có bị
viêm họng và thăm khám họng có đỏ nhẹ và trẻ hiện nay đã bớt sốt, không ho,
không sổ mũi nên cần cho theo dõi viêm họng.
- Bệnh nhi tiêu phân lỏng, vàng, tóe nước, không nhầy máu, có sốt nhẹ 38.5 độ
C, chỉ ói 1 lần sau uống thuốc nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân tiêu chảy do
siêu vi, thường gặp ở trẻ là Rotavirus. Nhưng cũng không thể loại trừ các
nguyên nhân khác gây tiêu chảy cấp ở trẻ như:
 Ngộ độc: trẻ bú sữa mẹ và có dùng thêm sữa bột ngoài ra tiền sử gia đình
có anh họ cùng sinh sống với trẻ gần đây bị tiêu chảy cấp nên không thể
loại trừ trường hợp ngộ độc. Tuy nhiên đến hiện tại, khai thác ngoài sữa
mẹ và sữa bột ra, không cho trẻ ăn uống gì khác bên ngoài. Nếu trẻ bị
ngộ độc do sữa mẹ hay sữa bột, trẻ đã có thể bị tiêu chảy kéo dài từ
trước. Vì thế không nghĩ nhiều đến nguyên nhân này
 Tiêu chảy sau khi dùng kháng sinh: trước nhập viện, mẹ có cho trẻ uống
kháng sinh nhưng là sau khi trẻ bắt đầu bị tiêu chảy và trước đó khi trẻ bị
viêm họng, mẹ không cho trẻ uống thuốc mà để tự hết => ít nghĩ đến nguyên nhân này
 Hội chứng lỵ do amip hoặc trực khuẩn Shigella hoặc Samonella: vì trẻ
khới phát có sốt nhưng không cao, đi tiêu phân lỏng, vàng, nhiều lần,
lượng ít nhưng không có nhầy máu trong phân đồng thời lỵ amip ít gặp ở
trẻ nhỏ < 5 tuổi nên ta ít nghĩ đến nguyên nhân này. Để chắc chắn cần
làm thêm xét nghiệp soi phân tìm xem có hồng cầu, bạch cầu, ký sinh
trùng đường ruột để xác định tình trạng xâm lấn thành ruột. Ta có thể làm
cấy phân tìm Shigella và Samonella để củng cố chẩn đoán. VIII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
- Tiêu chẩy cấp không mất nước nghi do Rotavirus - Theo dõi viêm họng
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Tiêu chảy cấp không mất nước do vi trùng
- Tiêu chảy do ngộ độc
- Tiêu chảy sau khi dùng kháng sinh X. ĐỀ NGHỊ CLS - Công thức máu - CRP - Ion đồ
- Soi phân tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng đường ruột - Cấy phân
XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG  Công thức máu Kết quả Trị số bình Đơn vị thường WBC 26.7 4.0-10.0 K/uL %LYM 62.1 10.0-50.0 % %MID 16.7 % %GRA 21.2 % #LYM 16.6 0.6-3.4 K/uL #MID 4.5 K/uL #GRA 5.7 K/uL RBC 5.30 3.9-5.8 M/uL HGB 11.2 12.5-16 g/dL HCT 34.2 35-50 % MCV 64.5 83-92 fL MCH 21.1 27-32 Pg MCHC 32.7 32-35.6 g/dL RDW 21.7 % PLT 403 130-400 K/uL  Ion đồ Na+ 136 (135-145) mmol/L K+ 4.7 (3.5-5.1) mmol/L Ca+ 1.3 (1.1-1.45) mmol/L CRP-hs 0.8 (<5) mg/l  Kết quả soi phân Hồng cầu (-) Bạch cầu (-)
Ký sinh trùng đường ruột (-)
Nấm và sợi tơ nấm (++) XII. BIỆN LUẬN CLS
- Bệnh nhân có bạch cầu tăng cao WBC 26.7 K/uL gợi ý tình trạng nhiễm trùng.
Nhưng CRP không tăng => không có phản ứng viêm
- Bé sốt và tiêu lỏng nhưng ion đồ trong giới hạn bình thường cho thấy bé không
bị rối loạn điện giải
- Soi phân thấy hồng cầu (-), bạch cầu (-), không tìm thấy kí sinh trùng đường
ruột => không có tình trạng không xâm lấm thành ruột => loại trừ tiêu chảy do vi trùng
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Tiêu chảy cấp không mất nước nghi do Rotavirus - Theo dõi viêm họng XIV. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ - Hạ sôt bằng Smecta
- Hapacol 150mg cho điều trị viêm họng - Bù dịch bằng Oresol - Bổ sung kẽm ZinC
- Tiếp tục cho trẻ bú mẹ hoạc bú bình sau bù dịch 4-6 giờ XV. PHÒNG BỆNH
- Cho trẻ tiếp tục bú sữa mẹ
- Vệ sinh cá nhân: mẹ lẫn bé đầu cần phải rửa tay với xà phòng là biện pháp rẻ
tiền và hiệu quả nhất để phòng bệnh tiêu chảy
- Vệ sinh ăn uống: cho trẻ ăn chín uống chín, trụng kỹ bằng nước sôi các bình
sữa mà trẻ đang bú, dùng nước sạch
- Chú ý vệ sinh hồ xí, nhà cầu và xử lý phân an toàn
- Phòng bệnh bằng vaccine: rotavirus, tả (uống)