BỆNH ÁN NỘI KHOA KHOA NỘI TIẾT I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. họ và tên : NGUYỄN THỊ TÁM 2. tuổi: 62 3. giới tính: nữ
4. địa chỉ: khom 1, phường An Thạnh, TP Hồng Ngự, Tỉnh Đồng Tháp 6. ngày giờ nhập viện:
7. ngày giờ làm bệnh án: II. BỆNH SỬ
Cách nhập viện khoảng 2 tháng bệnh nhân đột ngột có xuất hiện mụn nước nhỏ khoảng 1*1cm ở
lòng bàn chân, mụn nước ngày cànd to lên là có mủ đục. mụn nước đau, sưng, đỏ xung quanh. Bệnh
nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại) nhưng không hết. mụn nước ngày càng to đau nên bệnh
nhân nhập viện tại bệnh viện ở Hồng Ngự để phẫu thuật rạch mủ. sau phẫu thuật do kiểm soát vết
thương không tốt nên vết thương nhiễm trùng có nhiều máu mủ chảy ra khi ấn xung quanh miệng
vết thương. sau khi nhập viện vài ngày thì bệnh nhân xuất hiện vết phòng 5*5cm ở mu bàn chân trai
dưới ngón 3 4 5, sau đó vết phòng căng to và vỡ ra thanh vết loét có mủ máu có hoại tử rải rác ở
miệng vết loét. Bệnh nhân được chuyển viện lên bệnh đa khoa Đồng Tháp.
Tình trạng lúc nhập viện: bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, không nóng sốt, có 2 vết thương ở mu bàn
chân và lòng bàn chân trai. Dấu sinh hiệu: III. TIỀN SỬ Bản thân
1. nội khoa: ĐTĐ cách đây 6 năm đang điều trị liên tục bằng thuốc Glilazid 30mg 1 viên mỗi buổi sang.
2. ngoại khoa : chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật 3. sản khoa : PARA 2002
4. dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc thức ăn Gia đinh.: chưa ghi nhận IV. KHÁM LÂM SÀNG 1. khám tổng trạng
Bệnh nhân tỉnh tiêos xúc tốt Da niêm hồng
Thể trạng cc :1m6 cn : 65kg
Không phù không xuất huyế dưới da
Lông không rậm bất thường, móng không dễ gãy có độ bóng Tóc không dễ gãy rụng Tuyến giáp không to
hạch ngoại vi không sờ chạm dấu sinh hiệu: 2. khám các cơ quan 2.1 khám nội tiết:
* khám bàn chân đái thao đường :
- bàn chân P : không có tổn thương
- bàn chân T : có vết chai do tỳ đè ở mắt cá ngoài và mắt cá trong
+ có vết loét ăn sâu đến cơ kích thước khoảng 5*5cm trên mu bàn chân dưới ngón 3
4 5, đấy vết thương ứ đọng nhiều mủ , máu lẫn dịch vàng lượng ít, mùi hôi thối, có hoại tử
rải rác ở miệng vết thương. Mô xung quanh sưng nề, da căng bóng, sưng, nóng, đỏ, đau, ấn
vào có thoát dịch ra vùng vết loét. Mạch mu bàn chân nhẹ. Da ấm nóng từ 1/3 dưới cẳng
chân trở xuống bàn chân.
+ vết thương dài khoảng 7cm ở lòng bàn chân do phẫu thuật rạch mủ nhưng kiểm
soát không tốt. miệng vết hở khoảng 0.5cm, không rõ độ sâu, da xung quanh có màu đỏ tím,
sưng. ấn xung quanh vết thương có máu, mủ chảy ra miệng vết thương. 2.2 khám tim
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường; Mỏm tim lệch trung đòn trái 2cm, diên đập rộng 4cm
- Không có rung miu, Harzer (-).
- Tim đều, tần số 86 lần/phút. T1, T2 đều, rõ. Nghe không thấy âm thổi.
- Khám mạch máu: không dấu giật dây chuông, mạch mềm mại; mạch cánh tay,
mạch quay, mạch đùi, mạch khoeo rõ, đều 2 bên, mạch quay tần số 86l/ph. Mạch
chày sau, mạch mu chân (P) yếu, khó bắt.
Tĩnh mạch cổ không nổi, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ (-) 2.3 khám hô hấp :
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, các khoang gian sườn không giãn
rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ. Thở đều, tần số 16l/ph. - Rung thanh đều 2 bên. - Gõ trong.
- Rì rào phế nang êm dịu, đều 2 bên. 2.4 khám bụng
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng
hệ. Rốn lõm, không dấu bầm tím quanh rốn. Da nhăn nheo.
- Nhu động ruột 4l/ph. Nghe không thấy âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận.
- Gõ trong, không vùng đục bất thường, chiều cao gan khoảng 10cm ở đường trung đòn (P).
- Bụng mềm, không đau, không u cục, gan không to, lách sờ không chạm. Murphy (-), Mc Burney (-). Cơ vùng bụng nhão.
2.5 khám thận tiết niệu:
-Hai hố thắt lưng không to, không sưng nề.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-), không cầu bàng quang. Các điểm niệu quản trên, giữa không đau. 2.6 khám cơ xương khơp: - không teo cơ cứng khớp 2.7. khám thần kinh
- bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
- không dấu thần kinh khu trú
2.9 khám các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường. V.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ vào viện vì lý do viêm loét bàn chân T. qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận
được hội chứng và triệu chứng sau: -
TCCN : có 2 vết thương ở bàn chân trái -
TCTT: có vết chai do tỳ đè, vết hoại tử ở miệng vết thương trên mu bàn chân -
Tiền sử : đái tháo đường type 2 VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
đái tháo đường típ 2 kiểm soát kém nghĩ do không tuân thủ điều trị/ theo dõi biến chứng
bàn chân đái tháo đường.
VII. CHẦN ĐOÁN PHÂN BIỆT VIII. BIỆN LUẬN
Trên bệnh nhân khám thấy có vết loét ở mu bàn chân và lòng bàn chân trai vết thương lâu lành (kéo
dài khoảng 2 tháng) nghĩ do biến chứng đái tháo đường. Trên bệnh nhân thấy có biến chứng khá đặc
trưng của biến chứng đái tháo đường như vết loét có mùi hôi thối, có hoại tử ở vết loét…
Vì bệnh nhân phát hiện đái thao đường cách đây 6 năm và có điều trị bằng thuốc uống và có đáp
ứng điều trị nên nghĩ bệnh trên là đái thao đường type 2. Ngoài ra khi phát hiện bệnh, bệnh nhân
không tái khám điều trị mà tự mua thuốc uống nên càng nghĩ nhiều vết loét ở bàn chân là biến
chứng bàn chân đái tháo đường do không tuân thủ điều trị.
IX. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: Xét nghiệm thường quy:
- cận lâm sang thường quy:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Sinh hóa máu : Glu, AST, ALT, Ure, Creatinin, điện giải đồ ( Na+, K+, Cl-) Đông máu toan phần X quang ngực ECG - Cận lâm sang chẩn đoán: CRPsh
Chức năng thận: creatinin, microalbumin niệu, tổng phân tích nước tiểu Đường huyết , HbA1c Bilan lipid máu
Cấy mủ ổ loét làm kháng sinh đồ