Bệnh án Nội khoa nhiễm trùng | Y tế - Sức khỏe

BỆNH ÁN NỘI KHOA I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ L 2. Giới: Nữ 3. Tuổi: 60 4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: làm ruộng
6. Địa chỉ: xã Mỹ Phong, TP Mỹ Tho, tỉnh Tiền Giang
7. Địa chỉ liên hệ: Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Hồ Ngọc Dung (vợ). SĐT: 0977 439 xxx
8. Thời gian vào viện: 11h15, ngày 14/06/2023.
9. Thời gian làm bệnh án: 11h20, ngày 14/06/2023.
II. LÝ DO VÀO VIỆN: lừ đừ, nôn ói III. BỆNH SỬ:
Cách 2 ngày nhập viện, bệnh nhân đang nằm nghỉ thì đau bụng quanh rốn, đau âm
ỉ, liên tục, không lan, không tư thế giảm đau, kèm đi tiêu phân lỏng vàng, 1
lần/ngày, lượng khoảng 100ml/lần, không lẫn máu, không nhầy nhớt, người nhà
thấy bệnh nhân lừ đừ nên đưa đến nhập viện TTYT Huyện Gò Công Tây, được
chẩn đoán: Sốc nhiễm khuẩn, bệnh lý tăng huyết áp, bệnh lý đái tháo đường không
phụ thuộc insulin, suy tim độ II, rối loạn tiêu hóa.
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân đau bụng quanh rốn với tính chất như trên, nôn
1 lần/ngày, dịch loãng, lượng 20ml/lần, sau nôn bệnh nhân mệt mỏi. Bệnh nhân có
kèm sốt, sốt không rõ nhiệt độ, kèm lạnh run, bệnh nhân đến bác sĩ tư và được cho
uống thuốc và tiêm thuốc ( không rõ loại), sau uống thuốc và tiêm thuốc bệnh nhân
giảm sốt, giảm đau bụng, giảm nôn.
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân sau khi ăn cháo thì nôn khoảng 10 lần/ngày, thức
ăn cũ 1-2 lần đầu, những lần sau dịch loãng, không lẫn máu, lượng khoảng 50
ml/lần, kèm theo đi tiêu lỏng 1 lần, người nhà thấy bệnh nhân lừ đừ, tiếp xúc chậm,
trả lời chậm, sờ thấy tay chân bệnh nhân lạnh nên đưa đến nhập viện TTYT Huyện
Gò Công Tây, được chẩn đoán: Sốc nhiễm khuẩn, bệnh lý tăng huyết áp, bệnh lý
đái tháo đường không phụ thuộc insulin, suy tim độ II, rối loạn tiêu hóa. Xử trí:
Thở oxy 3 lít/phút qua cannula ẩm, Ciprofloxacin 200mg/100ml 01 chai (TTM)
XXX giọt/phút, Latate ringer 500ml 03 chai (TTM) XL giọt/phút, Demozidim 1g
01 lọ (TMC), UScadigesic 500 mg 01 viên uống, Pomatat 300 mg 02 viên (uống).
Sau xử trí, BN lừ đừ, HA 100/60, liên hệ chuyển tuyến đến bệnh viện đa khoa Tiền Giang.
Trong quá trình bệnh lý, bệnh nhân ăn kém, ăn không ngon miệng, không ho,
không khó thở, không đau ngực, tiểu vàng trong, lượng khoảng 800ml/ngày
- Tình trạng lúc vào viện (cũng là tình trạng hiện tại): BN tỉnh, lừ đừ, tiếp xúc
chậm, sốt 38 độ C, chi mát, mạch nhanh, nhẹ, thở co kéo/oxy mũi, chưa đi tiểu
thêm (tiểu lần cuối vào 9h tối 09/06)
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lần/phút Nhiệt độ: 38 độ C
Huyết áp: 80/60 mmHg Nhịp thở: 24 lần/phút SpO2/oxy mũi: 93% IV. TIỀN SỬ: 1. Tiền sử bản thân: a. Tiền sử bệnh tật: - Nội khoa:
+ Tăng huyết áp khoảng 10 năm nay, khám định kỳ và uống thuốc HA đều đặn
mỗi ngày tại BVDK tỉnh TG.
Huyết áp cao nhất: 180/100 mmHg.
Huyết áp thường ngày: 120/ 80 mmHg
+ Đái tháo đường type 2 cách đây 10 năm, dùng insulin S: 30 UI + Suy tim NYHA II
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền căn bệnh ngoại khoa. b. Thói quen: .
- Không hút thuốc lá, không uống rượu bia lúc trẻ.
c. Tiền sử dị ứng: Chưa ghi nhận có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.
d. Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận tiền căn gia đình mắc bệnh di truyền.
V. KHÁM LÂM SÀNG: Vào lúc 11h15, ngày 10/06/2023. 1. Khám tổng trạng
- Bệnh nhân lừ đừ, tiếp xúc chậm.
- Môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng
- Chi mát, mạch nhanh, nhẹ. - CRT #2s.
- Da niêm nhạt, không dấu xuất huyết dưới da, không phù.
- Thể trạng gầy: BMI= 17,57 (kg/m2). Chiều cao: 1,6 m. Cân nặng: 45 kg. - Tuyến giáp không to.
- Hạch ngoại vi sờ không chạm. - Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp: 80/60 mmHg Mạch: 120 lần/phút Nhiệt độ: 38 độ C Nhịp thở: 24 lần/phút 2. Khám tuần hoàn: ❖ Khám tim:
- Lồng ngực cân đối, không biến dạng lồng ngực
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V-VI đường trung đòn trái, diện đập khoảng 1 x 1 cm2.
- T1, T2 đều, rõ, tần số # 120 lần/phút, không âm thổi. ❖ Khám mạch:
- Mạch quay, mạch mu chân nhanh, đều, nhẹ tần số khoảng 120 lần/ phút.
- Không tĩnh mạch cảnh nổi 3. Khám hô hấp:
- Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, thở co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều 2 phế trường - Gõ vang
- Rì rào phế nang êm dịu, lan tỏa đều 2 phế trường 4. Khám tiêu hóa:
- Thành bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không dấu xuất huyết dưới da, không chướng.
- Nhu động ruột #10 lần/2 phút. - Gõ trong
- Bụng mềm, ấn đau ít quanh rốn
- Gan, lách sờ không chạm.
5. Khám thận - tiết niệu:
- Hố thắt lưng cân đối 2 bên, không dấu xuất huyết - Không cầu bàng quang
- Chạm thận, bập bềnh thận (-) 6. Khám thần kinh:
- Bệnh có giảm tri giác, lừ đừ, tiếp xúc chậm.
- Đồng tử 2 bên # 2mm, PXAS (+)
- Không cổ cứng, Kernig (-), Brudzinski (-)
7. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, vào viện vì lừ đừ, tiêu chảy. Qua hỏi bệnh và thăm khám
lâm sàng ghi nhân được các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy phân vàng, nôn ói, đau âm ỉ quanh rốn.
-Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng
- Triệu chứng cơ năng: + Chán ăn, ăn không ngon
- Triệu chứng thực thể:
+ Bệnh nhân lừ đừ, tiếp xúc chậm. + Niêm nhạt + Thở co kéo + Huyết áp 80/60 mmHg.
+ Dấu hiệu giảm tưới máu mô ngoại biên: chi mát, mạch nhanh, nhẹ, CRT #2s.
+ Thể trạng gầy, suy kiệt.
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Sốc nhiễm trùng nghĩ từ nhiễm trùng đường tiêu hóa / Tăng huyết áp độ III theo
ESC 2018/ Đái tháo đường type 2/ Suy tim NYHA II - Suy kiệt
IX. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
Sốc giảm thể tích nghĩ do mất dịch qua đường tiêu hóa - Nhiễm trùng tiêu hóa /
Tăng huyết áp độ III theo ESC 2018/ Đái tháo đường/ Suy tim NYHA II - Suy kiệt X. BIỆN LUẬN:
- Nhiễm trùng huyết:
+ Lâm sàng BN có HC nhiễm trùng (sốt, môi khô, lưỡi dơ, vẻ mặt nhiễm trùng)
và ổ nhiễm nghi từ đường tiêu hóa (tiêu chảy phân vàng, nôn ói, đau âm ỉ quanh
rốn) khởi phát trước khi vào viện 2 ngày không thuyên giảm
+ Tụt huyết áp lúc vào viện: HA 80/60 mmHg và dấu hiệu rối loạn chức năng
đa cơ quan: Tuần hoàn (mạch nhanh, nhẹ, chi mát, CRT #2s), tri giác (giảm tri giác so với thường ngày)
=> Kết hợp các dữ kiện trên, thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết theo
định nghĩa Sepsis 3 - ổ nhiễm đi từ đường tiêu hóa. Đề nghị xét nghiệm ure,
creatinine, glucose, AST, ALT, điện giải đồ, test đường huyết mao mạch để tầm
soát thêm ảnh hưởng các cơ quan khác do tình trạng nhiễm trùng huyết.
+ Đánh giá qSOFA thỏa 3/3 tiêu chuẩn (thay đổi giảm tri giác hơn so với
thường ngày, HA tâm thu <100 mmHg, thở nhanh > 22 lần/phút), lớn tuổi, thể
trạng suy kiệt => cần nằm điều trị tại khoa ICU. - Sốc nhiễm trùng:
Bệnh nhân này có nhiễm trùng huyết + tụt huyết áp (HA kẹp trong sốc) nhưng bù
đủ dịch và chưa dùng vận mạch. Bước đầu chẩn đoán Sốc nhiễm trùng, để hướng
xử trí theo sốc, đề nghị bù dịch Natriclorua 0.9% theo phác đồ và đánh giá lại tình
trạng đáp ứng dịch của BN qua triệu chứng lâm sàng, sinh hiệu và định lượng
lactate máu, siêu âm bụng tổng quát và đo dIVC để củng cố chẩn đoán.
- Chưa loại trừ sốc giảm thể tích vì bệnh nhân có nôn ói nhiều lần và đi tiêu phân
lỏng trong vòng 3 ngày, tổng lượng dịch thoát ra ngoài thấy được qua nôn ói và
tiêu chảy khoảng 700 ml trên cơ địa BN suy kiệt sẵn có, ăn uống kém thì có khả
năng đang có tình trạng sốc giảm thể tích trên BN này kết hợp cùng tình trạng
nhiễm trùng tiêu hóa đi kèm. Đề nghị xét nghiệm thêm CTM xem độ cô đặc máu,
định lượng Albumin máu, siêu âm bụng đo dIVC để đánh giá tình trạng dịch như trên.
XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:
- Cận lâm sàng thường qui: + ECG 12 chuyển đạo
+Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
+ Sinh hóa máu: ure, creatinine, glucose, AST, ALT + Điện giải đồ
+ Test đường huyết mao mạch
- Cận lâm sàng chẩn đoán:
+ Siêu âm bụng tổng quát tại giường (đo dIVC) + Định lượng PCT
+ Định lượng lactate máu + Khí máu động mạch
XII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG VÀ BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: WBC: 27.3 k/ul NEU%: 92.7 % LYM%: 3.8 % RBC: 3.96 M/ul HGB: 10.3 g/dl HCT: 32.7 % PLT: 194 k/ul
=> Kết luận: WBC và NEU% tăng có tình trạng nhiễm trùng, thiếu máu hồng cầu
nhỏ, nhược sắc, mức độ nhẹ - Khí máu động mạch: pH: 7.29 pCO2: 36 mmHg pO2: 85 mmHg HCO3: 17.3 AaDO2: 20 mmHg
- Điện giải đồ: trong giới hạn bình thường
- Test đường huyết mao mạch: 113 mg% - Sinh hoá máu: Creatinine: 249 umol/l Ure: 20 mmol/l AST: 44 u/L ALT: 32 u/L
- Định lượng lactat máu: 5.3 mmol/l
=> thang điểm SOFA: 4 điểm
PLT: 94 k/uL (=< 100 k/uL): 2 điểm
Creatinine: 249 umol/l (171-299 umol/l): 2 điểm
- Siêu âm bụng tổng quát tại giường: Gan nhiễm mỡ Nang hai thận Sỏi thận phải dIVC max = 23 mm dIVC min = 18 mm
- ECG 12 chuyển đạo: Nhịp xoang đều, tần số 120 lần/phút
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Sốc nhiễm trùng nghĩ từ nhiễm trùng đường tiêu hóa / Tăng huyết áp độ III theo
ESC 2018/ Đái tháo đường type 2/ Suy tim NYHA II - Suy kiệt XIV. ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị: - Hỗ trợ hô hấp - Bù dịch, vận mạch - Kháng sinh
- Theo dõi sinh hiệu, nước tiểu Điều trị: - Nằm đầu bằng
- Thở oxy 3 lít/phút qua cannula mũi. 1. Meropenem 1g 01 lọ NaCl 0.9% 100 ml (TTM) XXX g/p
1. Moxifloxacin 0.4g 01 chai (TTM) XXX g/p - Noradrenalin 4mg 02A NaCl 0.9% đủ 50ml SE: 4.2 ml/h Vấn đề:
- Chẩn đoán tuyến trước chưa dùng vận mạch mà chẩn đoán Sốc NT có phù hợp chưa?
- BN cần dùng Corticoid không?