Bệnh án phụ khoa U nang buồng trứng | Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

BỆNH ÁN PHỤ KHOA (U nang buồng trứng) I. HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: LÊ THỊ KIM LÝ Tuổi: 45 tuổi - Nghề nghiệp: Buôn bán
- Địa chỉ: xã Nhơn Nghĩa, huyện Phong Điền, thành phố Cần Thơ
- Ngày giờ nhập viện: 14 giờ 30 phút ngày 08/01/2021
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau bụng hạ vị, hố chậu (P)+ trễ kinh III. TIỀN SỬ 1. Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, chuyển hóa, bất thường về máu.
Chưa ghi nhận bệnh lý ung thư vú, ung thư phụ khoa, ung thư đại trực tràng. 2. Cá nhân:
a) Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý
b) Ngoại khoa: Mổ ruột thừa cách đây #30 năm, mổ mở, không ghi nhận biến chứng sau mổ. c) Sản khoa: PARA: 2123 Sinh thường:
+ Sinh đủ tháng 2 lần: 2002-3200 gam; 2008-3500 gam
+ Sinh non 1 lần năm:1997-2100 gam
+ Bỏ thai 2 lần bằng nội khoa (không nhớ rõ năm).
+ Hiện tại sống 3 người. d) Phụ khoa: + Chu kỳ kinh nguyệt: 1
Chu kỳ kinh nguyệt trước 40 tuổi: đều, chu kỳ khoảng 28-30 ngày, mỗi l ần hành kinh
4-5 ngày, máu đỏ sẫm, lượng vừa, ít đau bụng.
Chu kỳ kinh từ năm 40 tuổi: Đều, c hu k ỳ k hoảng 2 4-25 ngày, lần h ành kinh khoảng 3
ngày, máu đỏ sẫm, lượng ít, đau bụng nhiều hơn.
Khoảng 4-5 tháng nay kinh nguyệt không đều thường trễ 15-30 ngày, mỗi lần hành
kinh 3 ngày, lượng ít, máu đỏ sẫm, đau bụng mỗi khi hành kinh.
+ Đặt dụng cụ tử cung năm 2009 lấy ra năm 2019, sau đó không dùng biện pháp tránh thai nào khác.
+ Có điều trị viêm nhiễm phần p
hụ bằng thuốc đặt, hiện tại đ ã hết không c òn dùng thuốc.
+ Chưa từng phẫu thuật phụ khoa trước đây. IV. BỆNH SỬ
- Kinh chót: 06/12/2020, kinh áp chót không nhớ.
- Cách nhập viện khoảng 5 tháng, bệnh nhân thấy đ au âm ỉ vùng hạ v ị và hố chậu
phải, thỉnh thoảng đau quặn 1 cơn, khoảng 1-2 phút, không kèm nôn ói, cơn
đau không liên quan đến ăn uống. Hành kinh đau bụng, và đau lưng nhiều hơn,
mỗi lần quan hệ bệnh nhân than đau bụng dưới, không ra huyết âm đạo, b ệnh
nhân nghĩ do lớn tuổi, và ít vận động nên có các triệu chứng như trên nên
không đi khám. Cách 2 tháng, bệnh nhân đau bụng tăng dần kèm trễ kinh #1
tháng, thay đổi tư thế dễ gây đau, c ó đi khám b ác s ĩ tư đ ược siêu âm chẩn đ oán u bì b uồng trứng (
P) và t ư vấn phẫu thuật, n hưng b
ệnh nhân chưa sắp xếp n hận
viện được. Sau đó tình trạng đau vẫn như vậy, hiện tại bệnh nhân đã sắp xếp,
nên bệnh nhân nhập viện để phẫu t huật điều t rị. Trong t hời g ian này bệnh nhân
vẫn ăn uống được như ngày thường, ngủ nghỉ được, không sụt cân.
- Diễn tiến bệnh phòng: trong 2 ngày nằm viện vẫn đau với tính chất như trên,
được siêu âm và làm xét nghiệm.
​V. KHÁM LÂM SÀNG ( lúc 7 giờ ngày 11/1/2021 - ngày thứ 3 tại viện) 1. Tổng trạng:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, lòng bàn tay hồng Tuyến giáp không to 2
Hạch ngoại vi sờ không chạm Không phù ngoại vi Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 86 lần/phút Huyết áp: 110/60 mmHg nhiệt độ: 37 độ Nhịp thở: 16 lần/phút Chiều cao: 157 cm Cân nặng: 52 kg => BMI: 21 2. Khám các cơ quan: a) Tim mạch
Lồng ngực không ổ đập bất thường
Tim đều, T1 T2 rõ, không âm thổi bất thường Rung miu (-) b) Hô hấp
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở Rung thanh đều hai bên Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường c) Tiêu hóa
Bụng cân đối không tuần hoàn bàng hệ
Có sẹo mổ đường McBurney dài khoảng 5cm
Bụng mềm, không đề kháng thành bụng
Ấn đau nhẹ vùng hạ vị và hố chậu phải
Gan lách sờ không chạm, không gõ đục vùng thấp
Nhu động ruột 6 lần/2 phút. 3. Khám phụ khoa: 3
- Bộ phận sinh dục ngoài: Lông mu v ừa phải, da c ùng tầng s inh môn không đ
ỏ, môi lớn môi bé cân đối 2 bên không sưng đau.
Niệu đạo dưới âm vật, màu sắc tương tự mô xung quanh.
Không thấy trĩ, không u sùi. - Khám mỏ vịt:
Âm đạo: Không chảy máu, không sang thương, niêm mạc mềm, hồng, trơn
láng , không loét sùi, không u cục
Cổ tử cung: tròn đều, hồng hào, trơn láng, lỗ cổ tử cung khép, không lộ tuyến,
không thấy máu chảy ra từ lỗ cổ tử cung, không loét sùi, không polyp. - Thăm âm đạo: Âm đạo trơn láng.
Cổ tử cung mật độ đều, đóng kín, di động dễ, lắc không đau
Tử cung không to, ngã trước, m ật đ ộ m ềm, không to, b
ề mặt trơn láng, di động, không đau.
Hai phần phụ sờ chạm bên (P) 1 khối kích thước khoảng 5cmx5cm, mật độ
chắc, hơi đau khi khám, bên ( T) m ột khối k
ích thước khoảng 4cmx4cm, mật độ
mềm, di dộng, không đau.
Các túi cùng không đau. mềm không căng đau
Sau khi thăm gant tay không dính máu. - Không thăm trực tràng.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 45 tuổi, tiền thai 2123, vào viện vì: đau bụng hạ vị,hố chậu (P) + trễ
kinh, qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Thể trạng trung bình
Đau âm ỉ vùng hạ vị, hố chậu (P), đau không lan. 4
Khám âm đạo sờ được 1 khối bên (P) #5cmx5cm, mật độ chắc đau nhẹ, bên (T)
một khối #4cmx4cm, mật độ mềm, di động, không đau. Trễ kinh # 1 tháng
Cách đây #2 tháng được chẩn đoán u bì buồng trứng (P)
Tiền sử: Viêm nhiễm phần phụ
Mổ ruột thừa cách đây #30 năm VII. CHẨN ĐOÁN U nang buồng trứng 2 bên
Chẩn đoán phân biệt:
U xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống
Thai ngoài tử cung bên (T) + u nang buồng trứng (P)
Khối u tạng vùng chậu (T) + u nang buồng trứng (P)
Biện luận chẩn đoán:
Nghĩ bệnh nhân u nang buồng trứng 2 bên do trên lâm sàng bệnh nhân có tình trạng
đau âm ỉ vùng hạ vị và hố chậu phải, thỉnh thoảng đau quặn từng cơn, đau b ụng d ưới
mỗi lần quan hệ, đau khi thay đổi tư thế, bệnh nhân đau bụng tăng dần kèm trễ kinh
#1 tháng, khám âm đạo sờ được một khối ở 2 phần phụ, mật độ chắc, di động, đau
nhẹ, và cách đây 2 tháng bệnh nhân có siêu âm được chẩn đoán u bì buồng trứng (P).
Nghĩ u xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống do khám âm đạo sờ được một khối ở 2
phần phụ, mật độ chắc, di động, đau nhẹ.
Nghĩ có thai ngoài tử cung và u nang buồng trứng do bệnh nhân có đau vùng hạ vị,
kèm khối u phần phụ 2 bên, hiện tại trễ kinh nên làm Beta-hCG để giúp chẩn đoán thai.
Bệnh nhân có đau hạ vị và lâm sàng khám âm đ ạo sờ được khối ở 2 b ên nên chưa loại
trừ được cái u của tạng vùng chậu.
VIII. CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ 5 Đông cầm máu
Định lượng Creatinin 65,1 umol/L PTs: 9,9s AST: 22 U/L APTTs: 28s ALT: 29 U/L
Định lượng Fibrinogen: 3,27 g/L
Ca++: 1,06 mmol/L (giảm nhẹ) Nhóm máu O+
Điện giải đồ(Na, K, Cl) Hóa sinh máu Na+ 136 mmol/L Glucose: 4,58 mmol/L K+ 3,55 mmol/L Ure: 2,9 mmol/L Cl- 104 mmol/L Miễn dịch FT3: 2,54 pg/ml FT4: 0,87 ng/dl TSH 0,46 uIU/mL
Treponema pallidum RPR định tính và định lượng: 0,03 âm tính
HbsAg miễn dịch tự động: 0,16 âm tính Anti HIV 0,14 âm tính AFP: 1,01 IU/ml HE4: 47 pmol/l CA125: 18,92 U/ml
ROMA test: 6,58% (tiền mãn kinh <
11,4% , hậu mãn kinh <29,9%) Beta HCG: 0,11 mIU/ml
Tổng phân tích nước tiểu Bạch cầu (-) Protein:(-) tỷ trọng 1,020 Glucose: (-) Hồng cầu: 0,3 mg/L Thể cetonic:(-) pH 5,5 Bilirubin: (-) Nitrit: (-) Urobilinogen: normal 6
Siêu âm đầu dò âm đạo 15 giờ 11 phút ngày 08/01/2021
Tử cung ngã trước, DAP 42mm, nội mạc 7mm, cấu trúc cơ đều.
Buồng trứng (P): có 1 cấu trúc echo hỗn hợp, kích thước 65x54mm, thành phần chủ
yếu echo dày có bóng lưng
Buồng trứng (T): có 1 nang echo trống kích thước 31x34mm, không chồi, không vách Túi cùng sau: không dịch +> Kết luận:
U nang buồng trứng phải dạng bì
Nang đơn thùy buồng trứng trái Công thức máu: Hồng cầu: 4420000/mm3 Tiểu cầu: 260000/mm3 Hb 13,4 g/dl Bạch cầu 6590/mm3 Hct: 38,6% Neu 63,1% MCV 87,4 fL Lympho 26,7% MCH 30,3 pg
IX. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
- Beta-hCG: 0,11 mIU/ml < 5mUI/ml. Loại trừ thai ngoài tử cung.
- Nghĩ nang bên (P) là u n ang bì do hình ả
nh trên siêu âm cho t hấy có e cho kém,
chủ yếu là echo dày có bóng lưng. Nang bên (T) là nang cơ năng do hình ảnh
trên siêu âm cho thấy có nang echo trống, không vách, không chồi, kích thước < 6cm.
Chẩn đoán hiện tại:
Khối u buồng trứng (P) dạng bì, u nang buồng trứng (T) dạng nang đơn thùy. Cận lâm sàng tiếp theo:
siêu âm phần phụ đầu dò âm đạo, hội chẩn IOTA.
Siêu âm bụng tổng quát. 7 X. ĐIỀU TRỊ
- Hướng điều trị: Phẫu thuật bóc u bên (P), đánh giá cân nhắc theo dõi u nang bên (T)
- Phương pháp phẫu thuật: Nội soi bóc u, bảo tồn phần phụ
- Phẫu thuật nội soi bóc u, lấy bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh. Qua nội soi,
một lần nữa đánh giá lại khả năng ác tính của u qua đại thể quan sát được
trước khi thực hiện bóc u bảo tồn mô lành. Đánh giá độ lớn và khả năng
ác tính của u nang buồng trứng (T) để đưa ra phương pháp điều trị phù hợp tiếp theo
Xem xét giữ phần phụ vì tiền sử, lâm sàng, hình ảnh siêu âm và các dấu ấn ung
thư (thỏa quy tắc lành tính IOTA, ROMA thấp,..) chứng tỏ khối u trên bệnh
nhân này có khả năng lành tính cao.Ngoài ra, bệnh nhân chưa mãn kinh, buồng
trứng còn chức năng nội tiết. Bệnh nhân mong muốn bảo tồn phần phụ. Vì vậy,
bảo tồn phần phụ là lựa chọn hợp lý.
Nghĩ tiếp tục theo dõi u nang buồng trứng trái vì nang đơn giản (siêu âm cho
hình ảnh echo trống, vỏ mỏng, không chồi vách) , kích thước nang <5cm nên
theo dõi tái khám theo định kỳ. Rối loạn chu kỳ kinh nguyệt có thể điều trị nội khoa phụ trợ. XI. TIÊN LƯỢNG
- Gần: trung bình: bệnh nhân còn trẻ, khối u kích thước không quá to gây chèn é p cơ
quan xung quanh, tổng trạng bệnh nhân tốt, có thể chịu được cuộc phẫu thuật nội soi bóc u.
- Xa: Trung bình: U bì buồng trứng khả năng tái phát và khả năng ác tính thấp. Tuy
nhiên bệnh nhân có một u nang buồng trứng (T) nên cần theo d
õi t iến t riển của khối u nay XII. DỰ PHÒNG
- Tái khám theo lịch hẹn và nhận kết quả giải phẫu bệnh để biết hướng điều trị
tiếp theo. Tài khám kiểm tra diễn tiến của u nang buồng trứng (T)
- Khám phụ khoa định kỳ 6 tháng/lần hoặc khi có triệu chứng bất thường như
thay đổi trong chu kỳ kinh nguyệt, đau vùng chậu liên tục, sụt cân không rõ
nguyên nhân... để phát hiện sớm u bì tái phát.
- Sinh hoạt, vận động nhẹ nhàng, dinh dưỡng đầy đủ, uống đủ nước 2l/ ngày.
- Tư vấn vệ sinh cá nhân, vệ sinh giao hợp. 8 9