Bệnh án Răng hàm mặt | Y tế - Sức khỏe

- Họ và tên: BÙI NGUYỄN THỤC ĐOAN - MSSV: 1353010044
- Lớp: Đại học Y đa khoa khóa 6 Nhóm lâm sàng: 1B
Mã nhóm học: TCDY082084921718
- Học phần: TT. Răng hàm mặt Điểm
Nhận xét của giảng viên
BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: HỒ MAI THIÊN T. Giới tính: Nữ 2. Năm sinh: 1995
3. Nghề nghiệp: Sinh viên
4. Địa chỉ: Phú Thứ - Cái Răng – Cần Thơ
5. Ngày vào viện: 7h39’ ngày 03/07/2018 II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Răng ê buốt khi uống nước lạnh và khi bị lọt thức ăn 2. Bệnh sử:
Cách nhập viện không rõ thời gian, bệnh nhân thấy trên răng cối lớn thứ nhất hàm dưới bên phải
xuất hiện lỗ sâu đã lâu. Lỗ sâu có màu đen, to bằng đầu tăm nằm trên mặt nhai, nhưng không gây
đau hay khó chịu. Cách nhập viện 1 tuần, bệnh nhân đang ăn trái cây thì bị hạt trái cây lọt vào lỗ
sâu, gây đau nhói sau đó thì hết. Bệnh nhân lấy tăm khui ra và thấy lỗ sâu to hơn trước kia. Sau
đó uống nước lạnh hay lọt thức ăn vào răng cảm thấy ê buốt và hết ngay sau đó. Vì sợ răng ngày
càng nặng hơn nên bệnh nhân xin khám tại bệnh viện Quân Y 121.
a. Tình trạng nhập viện - Bệnh tỉnh
- DHST: Mạch: 80 lần/phút Hô hấp: 18 lần/phút HA: 120/80 mmHg Nhiệt độ: 37oC b. Tình trạng hiện tại
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, da niêm hồng 3. Tiền sử - Bản thân:
+ Răng cối dưới lớn thứ nhất bên phải có lỗ sâu đã lâu
+ Không đái tháo đường. Không có tăng huyết áp
+ Không có tiền sử điều trị ngoại khoa, không dị ứng thuốc + Không hút thuốc.
- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4. Khám lâm sàng (8h ngày 03/07/2018) Răng hàm mặt  Khám ngoài miệng:
- Mặt cân xứng, không sưng nề, không biến dạng, không có u cục
- Khớp thái dương hàm không đau, vận động khớp đều hai bên, không nghe tiếng kêu ở khớp  Khám trong miệng:
- Khám khớp cắn: Độ cắn phủ: răng cửa trên phủ 1/3 thân răng cửa dưới .
Độ cắn chìa: mặt ngoài thân răng cửa dưới cách mặt trong
thân răng cửa trên # 1,5mm.
- Khám răng: Vùng hàm 1,2: các răng không đau, không thấy lỗ sâu, thám
răng không bị mắc kẹt hay sụp lỗ. không có răng lung lay, răng số 8 đã
mọc đẩy đủ, thẳng hàng trên cung hàm
Vùng răng 3,4: các răng đã mọc đầy đủ, thẳng hàng trên cung hàm
Trên mặt nhai của R46 xuất hiện lỗ sâu xuất hiện một lỗ sâu # 3*3mm.
Bên trong chứa đầy thức ăn và chất hoại tử.
Lấy thức ăn từ bên trong ra xuất hiện đáy lỗ sâu mềm, màu vàng nhạt,
chứa đầy ngà mủn, bệnh nhân ê buốt nhẹ đặc biệt khi xịt nước lạnh thì
bệnh nhân có cảm giác nhói đau
Lấy hết ngà mềm để lại đáy lỗ sâu rộng hơn miệng, hình lòng chảo và có
mầu vàng nhạt, không có điểm lộ tủy.
Gõ ngang gõ dọc răng đều không đau.
Răng chắc, không lung lay.
- Khám nướu: Nướu hồng nhạt, không có vết trợt, loét.  Khám cơ quan khác: - Tổng tra ̣ng: Tỉnh, tiếp xúc tốt
Thể tra ̣ng trung bình, da niêm ma ̣c hồng, tuyến giáp không to, ha ̣ch ngoa ̣i vi sờ không chạm.
Mạch 80 lần/phút, nhiệt độ 37,5 độ C, HA = 110/70 mmHg. - Các bô ̣ phâ ̣n
Tim ma ̣ch: T1,T2 đều rõ, chưa nghe âm bê ̣nh lý.
Hô hấp: phổi trong, âm phế bào rõ.
Tiêu hóa: bụng mềm, gan lách sờ không chạm.
Tiết niê ̣u: chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
Thần kinh, cơ xương khớp: không teo cơ cứng khớp.
Các cơ quan khác chưa phát hiê ̣n bê ̣nh lý. 5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 23 tuổi vào viện vì lý do răng ê buốt khi gặp nước lạnh và lọt thức ăn. Qua hỏi
bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận: (1) Bệnh sử sâu R46:
- Răng xuất hiện lỗ sâu mầu đen đã lâu nhưng chưa gây đau ê hay khó chịu.
- Cách đây khoảng 1 tuần trong khi ăn trái cây bị hạt trái cây lọt vào lỗ sâu gây ê buốt sau
một lúc thì hết. Sau khi khui thức ăn ra thì thấy lỗ sâu to hơn.
- Càng ngày thức ăn lọt vào lỗ sâu càng dễ dàng hơn trước và gây khó chịu khi uống nước
lạnh hay khi bị thức ăn lọt vào.
(2) Dấu chứng sâu ngà sâu R46:
- Trên mặt nhai của R46 xuất hiện một lỗ sâu to #3*3mm, bên trong chứa đầy thức ăn và chất hoại tử.
- Lấy thức ăn từ lỗ sâu ra để lộ đáy lỗ sâu mềm, mầu vàng nhạt, chúa đày ngà mủn, bệnh
nhân ê buôt nhẹ đặc biệt khi xịt nước lạnh thì bệnh nhân có cảm giác nhói đau.
- Lấy hết ngà mềm để lại đáy lỗ sâu rộng hơn miệng, hình lòng chảo và có mầu vàng nhạt
không có điểm lộ tủy.
- Cơn do kích thích xảy ra khi thay đổi nhiệt độ hoặc bị thức ăn nhét vào.
- Đau buốt kiểu thoáng qua và hêt ngay lập tức, đau tại chỗ và không có hướng lan và
không cần uống thuốc giảm đau
- Gõ ngang gõ dọc răng đều không đau.
- Răng chắc, không lung lay,cắn hai hàm không đau. 6. Chẩn đoán sơ bộ: R48 sâu ngà sâu (S2)
7. Chẩn đoán phân biệt: R48 sâu ngà nông (S1) Viêm tủy cấp R48 8. Biện luận
Chẩn đoán bệnh nhân răng R46 sâu ngà sâu (S2) do: (1) Bệnh sử sâu R46:
- Răng xuất hiện lỗ sâu mầu đen đã lâu nhưng chưa gây đau ê hay khó chịu.
- Cách đây khoảng 1 tuần trong khi ăn trái cây bị hạt trái cây lọt vào lỗ sâu gây ê buốt sau
một lúc thì hết. Sau khi khui thức ăn ra thì thấy lỗ sâu to hơn.
- Càng ngày thức ăn lọt vào lỗ sâu càng dễ dàng hơn trước và gây khó chịu khi uống nước
lạnh hay khi bị thức ăn lọt vào.
(2) Dấu chứng sâu ngà sâu R46:
- Trên mặt nhai của R46 xuất hiện một lỗ sâu to #3*3mm, bên trong chứa đầy thức ăn và chất hoại tử.
- Lấy thức ăn từ lỗ sâu ra để lộ đáy lỗ sâu mềm, mầu vàng nhạt, chúa đày ngà mủn, bệnh
nhân ê buôt nhẹ đặc biệt khi xịt nước lạnh thì bệnh nhân có cảm giác nhói đau.
- Lấy hết ngà mềm để lại đáy lỗ sâu rộng hơn miệng, hình lòng chảo và có mầu vàng nhạt
không có điểm lộ tủy.
- Cơn do kích thích xảy ra khi thay đổi nhiệt độ hoặc bị thức ăn nhét vào.
- Đau buốt kiểu thoáng qua và hêt ngay lập tức, đau tại chỗ và không có hướng lan và
không cần uống thuốc giảm đau
- Gõ ngang gõ dọc răng đều không đau.
- Răng chắc, không lung lay,cắn hai hàm không đau.
Phân biệt với sâu ngà nông (S1) do:
- Sâu ngà nông răng chưa có thay đổi phản ứng kích thích khi nhiệt độ và thức ăn lọt vào
- Đáy lỗ sâu thường cứng và không đáp ứng với xịt nước, kích thích hơi lạnh
Phân biệt với viêm tủy cấp: - Tủy răng còn sống
- Cơn đau tự phát, hay kéo dài vào ban đêm
- Đau nhức dữ dội tại chỗ, hoặc lan lên tai, mắt, thái dương
- Thường có điểm lộ tủy sau khi nạo hết ngà mềm
- Gõ ngang đau dữ dội, gõ dọc ít hoặc không đau. Vùng nướu quanh răng thường có phản ứng viêm.
Chỉ định cận lâm sàng
- Cận lâm sàng chẩn đoán: Xquang răng toàn cảnh panorama
9. Chẩn đoán xác định: Răng 46 sâu ngà sâu (S2) 10. Hướng điều trị
- Bỏ phần mô hoại tử, nạo sạch ngà mềm - Rửa sạch xoang trám
- Trám lỗ sâu bằng chất trám tạm Eugenate theo dõi
- Hẹn bệnh nhân không đau thì quay lại trám chất trám vĩnh viễn sau 1 tuần 11. Tiên lượng - Gần: Tốt - Xa: Tốt 12. Dự phòng
- Vệ sinh răng miệng đúng cách.
- Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần để phát hiện sớm các tổn thương.
- Điều trị răng sâu sớm để ngăn ngừa bệnh tiến triển.