BỆNH ÁN NỘI KHOA I. HÀNH CHÍNH:
Họ tên bệnh nhân: Hồ Văn Tri Giới tính: Nam Tuổi: 1955
Nghề nghiệp: Buôn bán (đã nghỉ hưu)
Địa chỉ: Huyện Nhà Bè, TP.HCM
Ngày nhập viện: 10 giờ 56 phút ngày 29/11/2019
Ngày làm bệnh án: 11 giờ ngày 2/12/2019 (3 ngày sau NV)
Số phòng: 24 – Số giường: 19 II.
LÍ DO NHẬP VIỆN: Đau ngực III. BỆNH SỬ:
- Cách nhập viện 7 ngày,bệnh nhân đột ngôt đau ngực cả khi đang nghỉ, khoảng 5-
7 cơn / ngày, đau sau xương ức, lan ra hai bên ngực, đau nhói, cường độ 5/10, thời
gian kéo dài khoảng 30p, tăng khi đi lại, kèm khó thở 2 thì, xuất hiện cùng lúc với
đau ngực. Bệnh nhân không sốt, không ho, không chóng mặt.
- Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân cảm thấy đau ngực không thay đổi tính chất so
với những ngày trước, bệnh nhân tự đi mua thuốc tại hiệu thuốc (không rõ loại),
uống khi cơn đau xuất hiện, có giảm đau sau khi uống thuốc, sau đó cơn đau vẫn
xuất hiện. Kèm khó thở không thay đổi tính chất.
- Cùng ngày nhập viện, đau ngực kèm khó thở không thay đổi tính chất, bệnh nhân
vẫn dùng thuốc, có xuất hiện thêm chóng mặt, cảm thấy nhà cửa xoay liên tục, giảm
khi ngồi nghỉ -----> Nhập viện Nguyễn Tri Phương.
Tình trạng lúc nhập viện BV Nguyễn Tri Phương:
– Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng, không phù, không khó thở. – Cơ quan:
+ Tuần hoàn: tim đều, mạch tứ chi rõ.
+ Hô hấp: Phổi không ran.
+ Tiêu hóa: bụng mềm, không điểm đau – Sinh hiệu: + Mạch: 110 lần/phút. + Huyết áp: 180/120 mmHg. + Nhiệt độ: 37oC + Nhịp thở 20 lần/phút + SpO : 96% thở khí trời 2
+ Cân nặng 71kg; Chiều cao 1m62; BMI: 27 kg/m2
– Chẩn đoán khi vào viện:
Tăng huyết áp vô căn, rối loạn chuyển hóa lipoprotein, tình trạng tăng lipid
máu khác, bệnh tim do thiếu máu cục bộ mạn.
– Xử trí của bác sĩ khoa cấp cứu: Captoril 25 mg IV. TIỀN CĂN: 1. Bản thân: a. Bệnh lý : ❖ Nội khoa:
– Tăng huyết áp cách đây 10 năm đi khám vì bị chóng mặt được chẩn
đoán ở bệnh viện Nguyễn Tri Phương, không tuân thủ điều trị.
– Rối loạn mỡ máu được chẩn đoán cách đây 4 năm, không tuân thủ điều trị.
– Đái tháo đường phát hiện cách đây 3 năm đi khám định kì ở bệnh viện
115, điều trị thuốc uống, không tuân thủ điều trị.
– Chưa ghi nhận tiền căn bị bệnh phổi. b. Thói quen :
– Hút thuốc lá 125 gói*năm.
– Uống nhiều rượu, bia.
– Ăn nhiều đường, uống cà phê hằng ngày. – Ít vận động.
c. Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn
2. Gia đình: Có 2 em ruột bị đái tháo đường V.
LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
Tổng trạng: không sốt, không phù Mắt: mờ
Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực, đau ngực đột ngột cả khi đang
nghỉ, 5-7 cơn / ngày, đau giữa xương ức,lan ra hai bên ngực, đau nhói, cường độ
5/10, thời gian kéo dài khoảng 30p, tăng khi đi lại
Hô hấp: không ho, khó thở 2 thì xuất hiện cùng lúc với đau ngực
Tiêu hóa: bụng mềm, không đau
Thận- tiết niệu: tiểu không gắt buốt, nước tiểu vàng trong, tiểu đêm 4 - 5 lần / đêm.
Cơ- xương- khớp: không đau, không giới hạn vận động
Thần kinh: không chóng mặt, không dị cảm, không dấu run vẩy, không co giật,
không tê tay chân, không nuốt sặc, không nói đớ VI.
KHÁM LÂM SÀNG: ngày 2/12/2019 1. Tổng trạng: Mạch: 86 lần/phút
Huyết áp tay phải: 110/80 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút
Huyết áp tay trái: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37 độ
Cân nặng: 71 kg Chiều cao: 162 cm
BMI = 27,1 kg/m2 => Béo phì độ I theo IDI & WPRO BMI
BN tỉnh, tiếp xúc được Da niêm hồng Không phù, không vàng da
Không dấu mất nước, dấu thiếu máu 2. Đầu- mặt- cổ:
Kết mạc mắt không vàng, niêm mạc mắt hồng
Cánh mũi không phập phồng theo nhịp thở
Môi không khô, lưỡi không dơ, họng sạch
Không dấu tĩnh mạch cổ nổi
Tuyến giáp không to, hạch không sờ chạm 3. Ngực
Hình dạng lồng ngực cân đối
Không có vết sẹo mổ cũ
Không có điểm đau khu trú - Tim:
Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, ngay đường trung đòn
T1, T2 đều, rõ, không có T3, T4, không có âm thổi - Phổi: Phổi không ran Gõ trong Rung thanh đều 2 bên 4. Bụng
Bụng mềm, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, không
dấu sao mạch, rốn không lồi, không chảy dịch
Không có phản ứng dội/đề kháng thành bụng
Gan lách không to, chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Gõ đục vùng thấp (-)
Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (-) 5. Tứ chi
Tứ chi cân đối, không teo cơ, không có dấu lòng bàn tay son, không ngón tay dùi trống
Mạch quay, mạch mu và mạch chày sau đều, rõ 2 bên, CRT<2s 6. Thần kinh: Tri giác tỉnh Không dấu TK khu trú
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 64 tuổi nhập viện vì đau ngực. Sau khi hỏi bệnh và thăm khám thì
ghi nhận được các vấn đề sau : TCCN:
Đau ngực đột ngột cả khi đang nghỉ, 5-7 cơn / ngày, đau giữa xương ức,lan ra hai
bên ngực, đau nhói, cường độ 5/10, thời gian kéo dài khoảng 30p, tăng khi đi lại,
Khó thở 2 thì, xuất hiện cùng lúc với đau ngực
Chóng mặt, cảm giác nhà cửa xoay liên tục, giảm khi ngồi nghỉ
Tiểu đêm: 4 - 5 lần / đêm TCTT: + Mạch: 110 lần/phút. + Huyết áp: 180/120 mmHg. + Nhiệt độ: 37oC + Nhịp thở 20 lần/phút + SpO : 96% thở khí trời 2
+ Cân nặng 71kg; Chiều cao 1m62;
+ BMI: 27 kg/m2 => Béo phì độ I theo IDI & WPRO BMI
Tiền căn: Tăng huyết áp vô căn hơn 10 năm, không tuân thủ điều trị
Đái tháo đường 3 năm, không tuân thủ điều trị
Rối loạn mỡ máu 4 năm, không rõ điều trị
Hút thuốc lá 125 gói.năm Uống rượu bia nhiều
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ: - Đau ngực cấp
- Cơn tăng huyết áp khẩn cấp
- Đái tháo đường type II - Tăng huyết áp IX.
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Hội chứng vành cấp / Tăng huyết áp không tuân thủ điều trị, Đái tháo đường type
II không tuân thủ điều trị X.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
-Thuyên tắc phổi / Tăng huyết áp vô căn điều trị không liên tục, Đái tháo đường type
II điều trị không liên tục
- Phình bóc tách động mạch chủ / Tăng huyết áp vô căn điều trị không liên tục, Đái
tháo đường type II điều trị không liên tục
-Tăng huyết áp cấp cứu / Tăng huyết áp vô căn điều trị không liên tục, Đái tháo
đường type II điều trị không liên tục XI.
BIỆN LUẬN LÂM SÀNG: 1.
Cơn đau ngực cấp: -NN: Do tim:
+ Hội chứng vành cấp: Bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định không
điển hình: cơn đau xảy ra lúc nghỉ, kéo dài tầm 30 phút, ở sau xương ức có kèm khó
thở nhưng cường độ đau 5/10 ,các cơn đau không thay đổi tính chất qua các ngày.
Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành: Lớn tuổi (64 tuổi), tiền căn
đái tháo đường 3 năm không tuân thủ điều trị, tăng huyết áp vô căn hơn 10 năm
không tuân thủ điều trị, rối loạn mỡ máu 4 năm không rõ điều trị, béo phì độ I (BMI
= 27,1 kg/m2) theo IDI & WPRO BMI; thói quen hút thuốc lá 125 gói.năm, uống rượu bia.
=> Nghĩ nhiều cơn đau thắt ngực không ổn định
=> Đề nghị cận lâm sàng: ECG, xét nghiệm men tim (CK-MB, Troponin), siêu âm doppler tim.
+ Bệnh lý động mạch chủ: Bệnh nhân không có chấn thương, không có bệnh
lý về mô liên kết, đau nhói nhưng không dữ dội, mạch tứ chi 2 bên rõ, không cách
biệt giữa 2 chi trên, không nghe âm thổi, chưa ghi nhận yếu liệt 2 chi, đột quỵ.
=> Ít nghĩ tới phình bóc tách động mạch chủ.
=> Đề nghị cận lâm sàng: X - quang ngực, ECG. Do phổi:
+ Thuyên tắc phổi: Bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ như: nằm bất động
lâu ngày, phẫu thuật chi dưới, các bệnh lý ác tính, không ghi nhận tiền căn suy tĩnh
mạch, bệnh nhân tỉnh, không ho. Tuy nhiên bệnh nhân có đau ngực kéo dài kèm khó
thở kể cả khi nghỉ, , mạch nhanh, có tiền căn hút thuốc lá, béo phì độ I (BMI = 27,1
kg/m2) theo IDI & WPRO BMI, rối loạn mỡ máu 4 năm không rõ điều trị
=> Không thể loại trừ thuyên tắc phổi
=> Đề nghị cận lâm sàng: X- quang, D- dimer, siêu âm tĩnh mạch chi dưới.
Nguyên nhân khác: Chưa ghi nhận các triệu chứng về tiêu hóa và cơ xương
khớp => Không nghĩ đến các bệnh lý dạ dày tá tràng, viêm túi mật cấp, viêm tụy
cấp, bệnh lý của cơ xương khớp,… 2.
Cơn tăng huyết áp:
- Cơn tăng huyết áp cấp cứu: Huyết áp bệnh nhân lúc nhập viện là 180/120
mmHg. Bệnh nhân chưa ghi nhận tổn thương cơ quan đích như:
+Não: bệnh nhân không có yếu liệt chi, không méo mặt, không nói ú ớ.
+Mắt: không giảm thị lực đột ngột.
+Thận: bệnh nhân không tiểu ít, không tiểu bọt, không tiểu máu.
+Tim: không có rối loạn nhịp tim, không nghe thấy tiếng T3, không có âm thổi bất thường.
=> Loại trừ cơn tăng huyết áp cấp cứu
=> Cơn tăng huyết áp khẩn cấp.
- Đề nghị các CLS tầm soát các biến chứng của THA:
+ Mắt: BN có nhìn mờ => đề nghị soi đáy mắt
+ Thận: bệnh nhân không tiểu ít, không tiểu bọt, không tiểu máu, tuy
nhiên có tiểu đêm (4-5 lần/đêm), tiền căn THA 10 năm và ĐTĐ 3 năm
=> đề nghị TPTNT, Creatinin huyết thanh, ước tính eGFR, Albumin niệu, Creatinin niệu. + Tim: đã BL
+ Mạch máu ngoại biên: BN ko đau cách hồi, ko tê, dị cảm chân, khám
thấy mạch mu và mạch chày sau đều, rõ 2 bên, CRT<2s. Tuy nhiên BN
có tiền căn THA 10 năm và ĐTĐ 3 năm, RLLM, hút thuốc là 125 gói
năm => Đo chỉ số ABI, SA doppler mạch chi.
XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: Công thức máu,CRP Xquang ngực thẳng,ECG Siêu âm tim Troponin I, CK-MB D-dimer
Siêu âm tĩnh mạch chi dưới
Xét nghiệm đường huyết, HbA1C
Ure máu, Creatinin máu, Bilirubin TT, TP, GGT, ALP, AST, ALT
XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:
1 .Công thức máu: (29/11) Tên xét nghiệm Kết quả xét Giá trị bình Đơn vị nghiệm thường WBC 19.76 4.0 – 10.0 G/L NEUTROPHILE% 75.6 45 – 75 % LYMPHOCYTE% 15.6 20 – 35 % MONOCYTE% 4.1 4 – 10 % EOSINOPHILE% 0.44 1 – 8 % BASOPHILE% 0.271 0 – 2 % NEUTROPHILE 15.73 1.8 – 7.5 G/L LYMPHOCYTE 3.08 0.8 – 3.5 G/L MONOCYTE 0.81 0.16 – 1 G/L EOSINOPHILE 0.087 0.01 – 0.8 G/L BASOPHILE 0.054 0.0 – 0.2 G/L RBC 4.87 3.8 – 5.5 T/L HEMOGLOBIN 147.2 120 – 150 g/L HEMATOCRIT 0.467 0.35 – 0.45 L/L MCV 95.9 78 – 100 fL MCH 30.2 26.7 – 30.7 pg MCHC 315 320 – 350 g/L RDW 11.7 11.5 – 14.5 %CV PLATELET 294 150 – 400 G/L MPV 6.75 7.0 – 12.0 fL
2. Xét nghiệm sinh hóa máu (29/11/2019) (13h) Tên xét nghiệm Kết quả
Trị số tham chiếu Đơn vị UREA 7.18 3.50 – 7.20 mmol/L CREATINE 88.68 50.4 – 98.1 umol/L AST/ SGOT 17.6 5 – 34 U/L ALT/SGPT 54.44 0 – 55 U/L CK-MB 16.15 0 – 23 U/L CRP 0.09 0.0 – 5.0 mg/L Mg 0.85 0.73 – 1.06 mmol/l Na 135 136 –146 mmol/l K 3.79 3.4 – 4.5 mmol/l Cl 98.8 101– 109 mmol/l
3. Xét nghiệm sinh hóa máu 29/11 (17h) CK-MB 13.10 U/L
4. D-Dmer ( 29/11) : 0.21 ( 0- 0.55) ug/ml
5. Xét nghiệm sinh hóa máu (30/11/2019): 5h sáng Tên xét nghiệm Kết quả
Trị số tham chiếu GLUCOSE 6.21 4.0 –5.9 mmol/l CHOLESTEROL 4.85 3.9 – 5.1 mmol/l TRIGLYCERIDE 3.46 0.46 – 1.7 mmol/l HDL-C 1.24 0.9 – 1.55 mmol/l LDL-C 2.08 0.0 – 2.5 mmol/l
6. Xét nghiệm miễn dịch Tên xét nghiệm Kết quả Trị số tham chiếu Troponin hs 13h ( 29/11): 0.06 Nam: 0-0.034 17h ( 29/11): 0.06 Nữ: 0-017 ng/ml
7.Tổng phân tích nước tiểu Kết quả
Trị số tham chiếu pH 5.5 4.8 – 7.4 S.G 1.025 1.015 – 1.025 PROTEIN Âm g/L GLUCOSE Âm mmol/l KETONS Âm mmol/l ERYTHROCYTE Âm Ery/μl LEUTOCYTE Âm Leu//μl NITRITE Âm BILIRUBIN Âm μmol/L UROBILINOGEN Âm μmol/L
8. Đường máu mao mạch tại giường 29/11 30/11 1/12 NK 17h 6h 17h 6h 17h Đường máu 254 380 150 184 124 395 (mg/dl)
=> đường huyết chưa ổn định, cần can thiệp
9. Siêu âm doppler tim (29/11)
- Rối loạn thư giãn thất trái
- Chức năng tâm thu thất trái không đổi
10. Siêu âm Droppler động mạch, tĩnh mạch chi dưới:
- Động Mạch: Có dòng chảy từ động mạch đùi xuống mu chân, thành mạch
bình thường, sóng 3 pha, vận tốc bình thường, không hẹp.
- Tĩnh mạch: giãn tĩnh mạch sâu chi dưới, giãn tĩnh mạch nông Trái, vận tốc
bình thường, nghiệm pháp Valsava (+), dòng phụt ngược >1s, tĩnh mạch đè
xẹp hoàn toàn, không có huyết khối.
=> Suy ra: Suy van tĩnh mạch sâu hai chi dưới
Giãn tĩnh mạch nông chi duoiws bên Trái.
10. Xquang ngực thẳng:
Trung thất: không rộng, không thấy bất thường đường bờ trung thất. Bóng tim không lớn
Phổi: dải xơ ⅓ dưới đáy phổi trái
Màng phổi: không thấy dày hay đóng vôi màng phổi. Không thấy tràn dịch, tràn khí màng phổi
Thành ngực – cơ hoành: không ghi nhận bất thường Ghi nhận khác: không có
→ Kết luận: Dải xơ ⅓ dưới phổi trái 11. Điện tâm đồ - Ngày 29/11/2019
Kết luận: Nhịp xoang đều ST chênh lên 1mm ở V1, V2 - Ngày 30/11/2019
Kết luận : Nhịp xoang đều
ST, T không thay đổi
XIV. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG:
-Điện tâm đồ: (29/11/2019)
1) Test milivolt: DI,II,III V1,2,3: 10mm/mV; aVR, aVL, aVF: 10mm/mV; V4,V5,V6: 10mm/mV
2) Nhịp đều, tần số thất: 90 nhịp/ phút, tần số nhĩ: 90 nhịp/ phút
3) Trục của tim: Trục trung gian. 4) Sóng P:
Hình dạng: bình thường, dương ở DI,DII, aVF, âm ở aVR Biên độ: 0,15 mV ở DII Thời gian: 0,08 s. 5) Khoảng PR: 0,16 s. 6) Phức bộ QRS: Thời gian: 0,08s Hình dạng:
-Tiêu chuẩn Cornell: RVL+ SV3= 17mm<28mm đối với nam
-Tiêu chuẩn Sokolov-Lyon thất phải: SV5+RV1=5mm<11mm
-Tiêu chuẩn Sokolov-Lyon thất trái: RV5+SV1=27.5mm<35mm
7) Sóng Q: V1, V2, V3 không có sóng Q bệnh lý.
8) ST: chênh lên 1mm ở V1, V2. 9) Sóng T: Không cao Không dẹt, đối xứng. 10) ``Khoảng QT: 0,32s
=> QTc= 0,32:√16 ∗ 0,04= 0,4 < 0,45 đối với nam => QT không kéo dài
Kết luận: Nhịp xoang, đều 90 lần/phút ko có dãn thất trái, QT bình thường.
-BN nghi thuyên tắc phổi không có huyết động không ổn định.
Theo thang điểm Wells hiệu chỉnh: BN có xác xuất mắc thuyên tắc phổi thấp D-dimer âm tính
=> loại trừ thuyên tắc phổi
-Xquang: dải xơ 1/3 dưới phổi trái.
-hs-Troponin I: không thay đổi sau 4h kết hợp ECG, SA tim: chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCMV
=> theo dõi đau thắt ngực không ổn định
XQ + ECG chưa ghi nhận bất thường => loại trừ phình bóc tách ĐMC.
XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Cơn tăng huyết áp khẩn cấp / Tăng huyết áp, Đái tháo đường type II không tuân
thủ điều trị/ theo dõi cơn đau thắt ngực không ổn định.