BỆNH ÁN TIỀN PHẪU I. PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ và tên: TRƯƠNG THỊ HIỀN Tuổi: 62 Giới tính: Nữ
Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Xã Tân Mỹ, Huyện Trà Ôn, Tỉnh Vĩnh Long
Thời gian vào viện: 12 giờ 30 phút, ngày 18 tháng 07 năm 2022 Buồng: 04
Khoa: Ngoại Chấn thương chỉnh hình
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau cẳng tay phải. 2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 4 giờ, trong khi đang điều khiển xe máy (có đội mũ bảo hiểm) đang lên
dốc cầu thì bệnh nhân đột ngột cảm thấy chóng mặt và không điều khiển được tay lái nên
xe bị tụt lại xuống dốc cầu làm bệnh nhân té ngã người về bên phải, khi té bệnh nhân dùng
khuỷu tay và cẳng tay (P) chống đỡ xuống mặt đất, lúc này xe máy đè lên vùng đầu gối và
cẳng tay (P) của bệnh nhân. Sau khi ngã, bệnh nhân vẫn còn tỉnh và tự đứng dậy được
nhưng thấy đau nhiều vùng cẳng tay (P), không cử động được vùng cẳng tay và bàn tay (P)
và sưng nề vùng cẳng tay, bàn tay (P). Lúc này bệnh nhân dùng tay trái của mình để đỡ
cẳng tay (P) lên áp sát vào thân người để giảm đau và không được sơ cứu gì. Bệnh nhân
được người nhà đến đón về nhà cho ăn cháo, uống thuốc nhưng không thấy giảm đau. Sau
đó bệnh nhân được người nhà đưa đến TTYT huyện Trà Ôn bằng xe máy, trên đường đi
bệnh nhân vẫn dùng tay trái của mình để đỡ cẳng tay (P). Tại TTYT huyện Trà Ôn bệnh
nhân được chẩn đoán gãy 1/3 dưới xương cẳng tay (P), được tiêm thuốc giảm đau và cố
định xương cẳng tay bằng nẹp gỗ, treo tay và chuyển đến bệnh viện ĐKTP Cần Thơ vào lúc
12h30 cùng ngày với lý do vượt khả năng điều trị.
* Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh nhân được nẹp gỗ cẳng tay (P), treo tay
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm Da, niêm mạc hồng hào Sinh hiệu: Mạch: 95 lần/phút 1 HA: 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 19 lần/phút
Than đau, sưng nhiều vùng cẳng tay (P), mạch quay tay (P) rõ đều
Hạn chế vận động cẳng tay (P)
Ấn đau chói 1/3 dưới xương cẳng tay (P)
Nhịp tim đều rõ, phổi không nghe rale, không co kéo cơ hô hấp phụ, bụng mềm, gan lách
sờ không chạm, cổ mềm, không phát hiện dấu thần kinh khu trú.
* Diễn tiến bệnh phòng: (18/07/2022 – 19/07/2022)
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm Da, niêm mạc hồng hào Còn sưng đau tay phải
Hạn chế cử động vùng cẳng, bàn tay (P), bắt được mạch quay rõ
Tim đều, phổi thông khí rõ, bụng mềm, không có phản ứng thành bụng.
* Tình trạng hiện tại: (7h ngày 20/07/2022)
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15 điểm Da, niêm mạc hồng nhạt Còn đau tay phải
Hạn chế cử động vùng cẳng, bàn tay (P), bắt được mạch quay rõ 3. Tiền sử: 3.1. Bản thân * Nội khoa:
Tăng huyết áp cách đây 8 năm được chẩn đoán tại TTYT huyện Trà Ôn. HA tâm thu cao
nhất: 140 mmHg, HA tâm thu dễ chịu: 120mmHg. Bệnh nhân có sử dụng thuốc điều trị
tăng huyết áp (Nifedipine), lúc mới phát hiện thì sử dụng thuốc liên tục nhưng sau đó thấy
ổn thì bệnh nhân ngưng thuốc và mới sử dụng liên tục lại vào 2 năm gần đây.
* Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật và bệnh lý liên quan. * Sản phụ khoa: Mãn kinh lúc 53 tuổi PARA 3003
* Thói quen sinh hoạt: Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.
3.2. Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. 2
4. Khám lâm sàng: lúc 7h ngày 20/07/2022
4.1. Khám toàn trạng
‐ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác. Glasgow 15 (E4V5M6)
‐ Sinh hiệu: Mạch: 85 l/p Huyết áp: 130/80mmHg
Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 l/p
‐ Chiều cao: 160 cm, cân nặng: 50 kg => BMI = 19.5, thể trạng trung bình
‐ Đồng tử 2 bên 2mm, PXAS (+)
‐ Da niêm mạc hồng nhạt. Không phù, không tuần hoàn bàng hệ.
‐ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.
4.2. Khám cơ xương khớp
‐ Khám chi trên (P):
⁺ Bệnh nhân bó bột, treo tay cố định vùng cẳng tay (P)
⁺ Ấn đau vùng 1/3 dưới cẳng tay (P)
⁺ Mạch quay (P) bắt được, chi ấm.
⁺ Cảm giác nông và cảm giác sâu tay (P) bình thường.
⁺ Vận động: động tác sấp ngữa cẳng tay hạn chế, cổ tay bàn tay chưa khảo sát được
‐ Khám chi trên (T): Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
‐ Chi dưới: Chưa phát hiện bất thường
‐ Khám các cơ – xương – khớp khác:
⁺ Không teo cơ, không cứng khớp.
⁺ Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
4.3. Khám tim mạch
‐ Không hồi hộp, đánh trống ngực
‐ Chi ấm, mạch ngoại biên bắt rõ
‐ T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút
‐ Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý
4.4. Khám hô hấp
‐ Không ho, không khó thở.
‐ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, tấn số 20 l/p.
‐ RRPN nghe rõ, không nghe rales.
4.5. Khám tiêu hóa
‐ Bụng mềm, cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ. 3 ‐ Ấn không đau
‐ Gan lách không sờ chạm.
4.6. Khám tiết niệu
‐ Tiểu thường, không rát, không buốt, nước tiểu vàng trong lượng khoảng 1500ml/24h.
‐ Không có cầu bàng quang.
‐ Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
4.7. Khám thần kinh
‐ Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
‐ Không đau đầu, không chóng mặt.
‐ Không có dấu thần kinh khu trú.
4.8. Khám các cơ quan khác
Chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 62 tuổi vào viện vì lý do đau vùng cẳng tay (P) sau tai nạn giao thông,
qua hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
- Dấu hiệu chắc chắn gãy xương: chưa ghi nhận được
- Dấu hiệu không chắc chắn gãy xương:
⁺ Ấn đau chói 1/3 dưới xương cẳng tay (P)
⁺ Sưng đau nhiều vùng cẳng tay (P)
⁺ Hạn chế vận động vùng cẳng tay (P)
- Tiền sử: Tăng huyết áp cách đây 8 năm. 6. Đề nghị CLS:
- X-quang xương cẳng tay, khuỷu tay (P) thẳng – nghiêng.
- X-quang ngực, siêu âm bụng
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu, PT, aPTT, điện giải đồ, ALT- AST/máu, Creatinine/máu. 4