Bệnh án tim mạch can tihệp | Bệnh án Nội khoa | Y tế - Sức khỏe

KHOA Y DƯỢC – ĐẠI HỌC ĐÀ NẴNG BỆNH ÁN NỘI KHOA LỚP: YK15A KHOA: TIM MẠCH CAN THIỆP
HỌ VÀ TÊN: NGUYỄN HẢI ĐĂNG I . PHẦ N H À N H CH Í NH:
1. Họ và tên bệnh nhân: ĐẶNG THỊ YẾN 2. Tuổi : 68 3. Giới : Nữ 4. Nghề nghiệp : Nội trợ 5. Dân tộc : Kinh 6. Địa chỉ
: Tổ 27, An Hải Tây, Sơn Trà, Đà Nẵng
7. Ngày, giờ vào viện : 17 giờ 10 phút ngày 31/03/2021
8. Ngày làm bệnh án : 10 giờ 00 ngày 01/04/2021 II. BỆNH SỬ: 1. L
ý do vào viện : Đau ngực ngày thứ 4 2. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 4 ngày, trong lúc nghỉ ngơi bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau
ngực, đau kiểu đè nặng bóp nghẹt ở sau xương ức, đau lan lên 2 vai, lên cổ,
không có tư thế giảm đau, đau kéo dài khoảng 30-45p thì đỡ kèm bệnh nhân
hồi hộp, vã mồ hôi, khó thở nhẹ cả 2 thì. Trong cơn đau bệnh nhân tỉnh,
không sốt, không ho, không buồn nôn, không nôn. Trong thời gian này bệnh
nhân có hắc hơi, chảy nước mũi nên nghĩ mình cảm cúm nên bệnh nhân có tự
mua thuốc cảm dùng và đỡ chảy nước mũi nhưng đau ngực không đỡ mà
ngày càng tăng về cường độ, thời gian và số cơn cũng nhiều hơn nên bệnh
nhân đến khám tại TTYT Sơn Trà. Tại đây, bệnh nhân được chẩn đoán Theo
dõi bệnh mạch vành, bệnh nhân chưa được xử trí gì và được chuyển đến cấp
cứu tại Bệnh Viện Đa Khoa Đà Nẵng lúc 17 giờ 10 phút ngày 31/3/2021. * G hi nh ận t ạ i cấp cứu:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt M: 85 lần/phút
- Đau âm ỉ ngực sau xương ức, lan lên cổ Nhiệt: 37,7 0C HA : 160/100 mmHg - Nhịp tim đều
Tần số# thở%:20lần/phút NT :20l/ph
- Không ho, không khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales
- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn, đi cầu phân vàng sệt.
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm - Không có cầu bàng quang
* Chẩn đoán tại cấp cứu:
- Bệnh chính: TD Hội chứng vành cấp.
- Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Bệnh tim thiếu máu cục bộ/ TBMMN cũ - Biến chứng: Chưa.
* Xử trí tại cấp cứu:
- Dung dịch NaCl 0.9% 400ml X 1 chai truyền TM XX giọt/phút
- Mời bác sĩ tim mạch can thiệp hội chẩn
*Bệnh nhân được chuyển lên khoa Tim Mạch Can Thiệp lúc 18 giờ 30 phút ngày 31/3/2021  G hi nhận tại khoa: - Bệnh nhân tỉnh táo
- Da, niêm mạc hồng, không phù - Sinh hiệu: o Mạch 78 lần/phút o Nhiệt độ 37’C o Huyết áp 130/80mmHg o Nhịp thở 20 l/p
- Không tức ngực, nhịp tim đều rõ, không nghe âm thổi
- Không ho không khó thở, phổi thông khí rõ, không nghe rales
- Không đau bụng, bụng mềm, gan lách không sờ chạm
- Không tiểu buốt, rắt, không đau hố thắt lưng
- ECG: ST chênh lên ở AVR, chênh xuống ở nhiều chuyển đạo - TnT: 0,022  C hẩn đoán tại Khoa :
- Bệnh chính: TD Nhồi máu cơ tim cấp ST không chênh lên.
- Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Hạ Kali máu chưa rõ nguyên nhân - Biến chứng: Chưa  X ử trí tại khoa :
- Natri clorid 0,9% 500ml x 1 chai, truyền tĩnh mạch hòa potasium
- Potassium Chcoride Proamp 0,1 g/mlx 2 ống hòa Nacl truyền TM XX giọt/p
- Lovenox 40mg/0,4ml tiêm dưới da 18: 30
- Plavix 75 mg x 4v uống 18:30 - Aspirin 81 x 4v uống
- Crestor Tab 10 mg x 1v uống 20:00
- A.T Sucralfate 1000mg/gói 5g x 1 gói uống  D
iễn tiến tại bệnh phòng
- 7h ngày 1/4/2021, bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, đau ngực T, tần số tim:
75l/p, huyết áp 120/70 mmHg, Troponin Ths: 0,141 III. TIỀN SỬ : 1. B ản thân: - Nội khoa:
o Tăng huyết áp 21 năm dùng thuốc thường xuyên 1v vào buổi sáng
o Tai biến mạch máu não 11 năm
o Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc.
o Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa khác. - Ngoại khoa:
o Sỏi niệu quản P 20 năm
o U nang buồng trứng 30 năm 2. G ia đình:
- Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan.
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 10h00 ngày 1/04/2021 1. T oàn thân: Mầch: 87 lần/phút Nhiệt: 370C
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt. HA: 150/95mmHg Chiệú cầố: 153cm - Da, niêm mạc hồng hào. Cần nầ)ng: 60kg
- Không phù, không thấy tĩnh mạch cổ nổi BMI: 25,6kg/m2
- Không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên chưa sờ chạm. NT :20l/ph 2. Cơ quan a. T uần hoàn :
- Còn đau ngực râm ran sau xương ức, không hồi hộp, không đánh trống ngực
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn 5, đường trung đòn trái.
- Mạch ngoại biên đều, rõ 2 bên. - Tim đều, T1,T2 nghe rõ.
- Không có tiếng tim bệnh lý, không nghe âm thổi. b. Hô hấp :
- Không ho, không khó thở.
- Bệnh nhân tự thở đều, không sử dụng các cơ hô hấp phụ.
- Lồng ngực cân xứng, di động đều theo nhịp thở. - Phổi gõ trong 2 bên.
- Rì rào phế nang rõ 2 bên, chưa nghe rales c.Tiêu hóa: - Ăn uống được.
- Không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, ợ chua.
- Không nóng rát sau xương ức.
- Đại tiện phân vàng, thành khuôn.
- Sẹo mổ cũ vùng hốc chậu P và dưới rốn khoảng 7 cm
- Bụng mềm, không chướng, ấn không đau.
- Gan, lách không sờ chạm. d.T hận-tiết niệu :
- Tự tiểu, nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1500ml/24h.
- Không tiểu buốt, không tiểu rắt.
- Chạm thận (âm tính) 2 bên, cầu bàng quang (âm tính).
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau. e.T hầ n ki nh – cơ xươ ng kh ớ p
- Không đau đầu, không chóng mặt
- Không có dấu thần kinh khu trú, hai mắt nhìn rõ.
- Không đau cơ, không yếu cơ, không co rút cơ.
- Không cứng khớp, các khớp cử động trong giới hạn bình thường. V. CẬN LÂM SÀNG: 1. C
ông thức máu: Ngày 31/03/2021. Kết quả
Giá trị tham chiếu Đơn vị WBC 10,06 4-10 10^9/l NEU 7,42 1,7 – 7,5 10^9/l LYM 2,32 0,3 – 4,5 10^9/l RBC 4,77 4 – 5 10^12/l Hb 137 120 – 160 g/l Hct 39,2 35 – 55 % PLT 250 150 – 450 10^9/l 1. Si nh hóa máu: 17h00 21h50 Tham chiếu Đơn vị 31/3/2021 31/03/2021 Glucose 7,97 3.9 - 6.7 mmol/l Ure 3,7 2.5 – 7.5 mmol/l Creatinin 73,3 Nam:62–120 mcmol Nữ:53 – 100 /l AST 16 <=37 U/L ALT 13 <=40 U/L K+ 2,79 2,92 3.5- 5.0 mmol/l Na+ 140,2 140,4 135- 145 mmol/l Cholesterol 5,83 3.9 - 5.2 U/L Triglycerid 2,36 0.46 – 1.88 mmol/l HDL- 1,07 => 0,9 mmol/l Cholesterol LDL- 4,11 <= 3.4 mmol/l Cholesterol 3. M iễn dịch: 17h 31/3 21h50 31/3 Tham Đơn vị chiếu Troponin T hs 0,022 0,141 < 0.014 ng/ml 4. ECG: *14h32 31/03/2021:
. Nhịp xoang, đều tần số 85l/p . Trục trung gian
. ST chênh xuống ở DI, DII, aVF
. ST chênh lên ở aVR *15h50 31/03/2021:
. Nhịp xoang đều tần số 85 lần/ phút . Trục trung gian
. ST chênh xuống ở DI,DII, aVF, V2-V6
. ST chênh lên ở aVR . Sóng Q ở DIII *18h35 31/03/2021:
. Nhịp xoang, đều , tần số: 75 lần/phút. . Trục trung gian.
. ST chênh xuống ở DII,DIII, aVF, V4-V6 5. Siêu âm tim(1/4):
- Các buồng tim không giãn, thành tim không dày
- Chức năng tâm thu thất trái EF= 66%.
- Chức năng tim thất trái: tâm thu bảo tồn, tâm trương rối loạn độ I; thất phải: tâm thu bảo tồn - Hở van 3 lá ¼.
- Áp lực phổi tâm thu PAPs=30mmHg.
- Không tràn dịch màng ngoài tim.
- Động mạch chủ ngực không giãn
- Vận động vùng không rối loạn V I. TÓM TẮT – B I Ệ N LUẬ N – C H Ẩ N Đ OÁN. 1. T óm tắt:
Bệnh nhận nữ, 68 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp 21 năm, TBMMN 11 năm, vào
viện vì đau ngực ngày thứ 4. Qua thăm khám hỏi tiền sử, bệnh sử, thăm khám
lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng, em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:  H ội chứng động m ạch vành cấp:
- Trong lúc nghỉ ngơi bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau ngực, đau kiểu đè
nặng bóp nghẹt ở sau xương ức, đau lan lên 2 vai, lên cổ, không có tư thế
giảm đau, đau kéo dài khoảng 30-45p thì đỡ kèm bệnh nhân hồi hộp, vã
mồ hôi, khó thở nhẹ cả 2 thì.
- Đau không giảm khi nghỉ ngơi. - Troponin T hs:
o Lần 1 (17h 31/3): 0,022 ng/ml
o Lần 2 (21h50 31/3): 0,141 ng/ml
→ Có sự thay đổi động học của Troponin T hs: troponin lần 2 tăng
>20% so với giá trị lần 1. - ECG:
. 14h32 31/03/2021: ST chênh xuống ở DI, DII, aVF .
15h50 31/03/2021: ST chênh xuống ở DI,DII, aVF, V2-V6
. 18h35 31/03/2021: ST chênh xuống ở DII,DIII, aVF, V4-V6
 Dấu chứng rối loạn lipid máu:
- Cholesterol : 5,83↑ U/L
- LDL-C : 4,11↑ mmol/L
 Các dấu chứng có giá trị
- Lúc vào viện bệnh nhân không sốt, không ho, không buồn nôn, không nôn
- Hiện tại bệnh nhân còn đau râm ran sau xương ức, không ho, không khó thở. - Không phù, không sốt.
- Tự tiểu, nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1500 ml/24h.
- Thang điểm GRACE lúc vào viện 114 điểm, gồm: o Tuổi: 68 o HA tâm thu: 160 mmHg o Troponin T hs: 0,022 ng/ml o Nhịp tim: 85 lần/phút
→ Nguy cơ tử vong sau 6 tháng là 6% - Siêu âm tim:
o Các buồng tim trong giới hạn bình thường. o Hở 3 lá ¼
o Chức năng tâm thu thất trái EF=66%
- K+ (17h00 31/3/2021): 2.79 mmol/l
- K+ (21h50 31/03/2021): 2,92mmol/l  C hẩn đoán sơ bộ:
- Bệnh chính: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên
- Bệnh kèm:Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu/ Hạ kali máu. - Biến chứng: Chưa 2. B iện luậ n: a) Về bệnh chính:
- Bệnh nhân nhập viện với hội chứng động mạch vành cấp điển hình như trên,
nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán tổn thương vành cấp trên bệnh nhân này, đề
nghị làm ecg liên tục trên bệnh nhân ghi nhận được được thay đổi ST chênh
xuống ở nhiều chuyển đạo liên tiếp nên hướng đến hội chứng động mạch vành
cấp không ST chênh lên trên bệnh nhân. Trong lúc đó đề nghị làm men tim
bệnh nhân cho kết quả thay đổi men tim Troponin ths lần 2 gấp 6 lần lần đầu
sau 6 tiếng là có thay đổi động học nên chẩn đoán Nhồi máu cơ tim không ST
chênh lên trên bệnh nhân này là có cơ sở.
- Về chẩn đoán phân biệt với một số bệnh cũng gây đau ngực cấp trên bệnh nhân:
+ Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: ít nghĩ đến vì theo dõi ECG
bệnh nhân chưa có tiển triển ST chênh lên trên 2 chuyển đoạn liên tục hoặc block nhánh trái mới
+ Bóc tách thành động mạch chủ: ít nghĩ đến vì tính chất đau ngực sâu
xuyên lưng không đặc trưng trên bệnh nhân này
+ Nhồi máu phổi: ít nghĩ đến vì bệnh nhân không ho, ho ra máu, hình
ảnh điện tim cũng không đặc hiệu
+ Viêm màng tim, tràn dịch màng tim: ít nghĩ đến vì tính đau bỏng rát
không đặt trưng trên bệnh nhân đề nghị siêu âm tim
- Về phân độ mức độ nặng: bệnh nhân được chẩn đoán xác định NMCT không
ST chênh lên dựa trên thay đổi Troponin ths tim nên phân tầng nguy cơ bệnh
nhân là nguy cơ cao. Bệnh cạnh đó GRACE bệnh nhân là 114 >109 và < 140 là
nguy cơ vừa nên bệnh nhân em phân tầng ở nguy cơ cao cần có chiến lược can
thiệp sớm trong vòng 24h. b)Về Bệnh kèm:
- Xét nghiệm bilan mỡ của bệnh nhân cho thấy có cholesterol tăng, LDL-C
tăng nên chẩn đoán rối loạn lipid máu trên bệnh nhân này là phù hợp.
- Xét nghiệm điện giải đồ ngày 17h ngày 31/3 K+ là 2,79 mmol/L giảm
dưới 3 nên chẩn đoán bệnh kèm là hạ K máu. Đề nghị làm kiểm tra thắng
bằng toan kiềm và K trong nước tiểu để làm rõ thêm nguyên nhân
- Bệnh nhân có tiền sử THA đang điều trị 21 năm, hiện tại bệnh nhân được
đo lại huyết áp 2 lần 2 ngày huyết áp tâm thu đều > 140 mmHg nên tăng
huyết áp trên bệnh nhân đã rõ. Huyết áp cao nhất ghi nhận được của bệnh
nhân là 160/100mmHg nên phân độ THA độ 2. Đồng thời bệnh nhân hiện
tại có tổn thương cơ quan đích là não và tim, cùng nhiều yếu tố nguy cơ
khác như thừa cân, rối loạn lipid máu nên phân tầng nguy cơ THA ở bệnh nhân là nhóm nguy cơ cao. c) Biến chứng:
Bệnh nhân lúc vào viện đến hiện tại huyết động ổn định: nhịp tim đều rõ,
không nghe âm thổi, tiếng tim bất thường cũng như không ho không sốt,
đồng thời theo dõi ECG chưa có biến đổi bất thường nên chưa nghĩ đến các
biến chứng rối loạn nhịp, phù phổi cấp,.. trên bệnh nhân. 3. C hẩn đoá n cu ố i cù ng:
- Bệnh chính: Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên
- Bệnh kèm:Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu/ Hạ kali máu. - Biến chứng: Chưa. V II. ĐIỀU TRỊ - TIÊ N L ƯỢ NG – DỰ PHÒNG 1. N guyên tắc điều trị: - Điều trị bệnh chính:
+Điều trị xâm lấn sớm (<24h)
+Thuốc chống kết tập tiểu cầu kép. +Thuốc chống đông.
- Điều trị các bệnh kèm:
+Điều trị Rối loạn lipid máu: statin tích cực cường độ cao
+Điều trị THA nguy cơ cao đích điều trị là HATT<140 và HATTr<80(>65 tuổi) +Điều trị hạ K máu
- Điều trị lâu dài lúc ra viện và sau khi ra viện 2. Đ iều trị cụ thể
- Can thiệp động mạch vành (PCI)
- Aspirin dùng ngay 150-300mg hấp thu nhanh, duy trì 75-100mg/ngày
- Ticagrelor liều nạp 180mg, sau đó 90mg x 2 lần/ ngày
- Enoxaparin 1mg/kg tiêm dưới da mỗi 12h
- CB + UCMC/UCTT: Captopril 50-100mgx2l/ngày + propranolol 40- 160mgx2l/ngày - Atorvastatin 40-80mg
- Posstassium Chloride Proamp 0,1g/ml x2 ống hòa 1 chai NaCl 0,9% 500ml truyền TM XXg/p 3. T iê n l ư ợng a) Gần: Trung bình
- Hiện tại sinh hiệu bệnh nhân ổn, tình trạng đau ngực, khó thở, hồi hô ̣p đánh
trống ngực của bệnh nhân đã giảm
- Bệnh nhân phân tầng nguy cơ cao, nhiều bệnh kèm b) Xa: Trung bình
- Bệnh nhân có các yêu tố nguy cơ bệnh tim mạch (rối loạn lipid máu, tuổi cao)
- Thang điểm GRACE 114 điểm nguy cơ tử vong sau 6 tháng 6%
- Có nguy cơ tái phát nhồi máu 3. D ự ph ò n g:
- Tuân thủ điều trị, dùng thuốc đúng liều, đúng liệu trình.
- Tái khám đúng hẹn hoặc khi có triệu chứng bất thường như đau ngực, khó thở, chảy máu.
- Thay đổi lối sống: tập luyện thể dục, vận động nhẹ, giảm thức ăn dầu mỡ động vật, giảm mặn
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ: Điều chỉnh lipid máu
- Theo dõi chức năng gan, thận định kì.