Bệnh án Tổn thương thần kinh tọa | Y tế - Sức khỏe
Bệnh án Tổn thương thần kinh tọa | Y tế - Sức khỏe. Tài liệu gồm 33 trang giúp bạn tham khảo, củng cố kiến thức và ôn tập đạt kết quả cao trong kỳ thi sắp tới. Mời bạn đọc đón xem!
Preview text:
BỆNH ÁN GIAO BAN
TỔN THƯƠNG THẦN KINH TỌA I. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhân: TRẦN QUANG T Giới: nam Tuổi: 56 tuổi Nghề nghiệp: Buôn bán
Địa chỉ: Thăng Bình – Quảng Nam Ngày vào khoa: 14/09/2020
Ngày làm bệnh án: 28/09/2020 II. BỆNH SỬ
1.Lý do vào viện: Đau cột sống thắt lưng
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách đây 2 năm với đau vùng cột sống thắt lưng, đi khám tại BV
Tam Kỳ được chẩn đoán thoái hóa cột sống thắt lưng, được điều trị thuốc không
rõ loại. Hai tháng nay bệnh nhân đau vùng cột sống thắt lưng nhiều hơn, lan
xuống mặt sau mông phải, mặt ngoài đùi phải, tới ngang hỏm khoeo, hạn chế
vận động ngồi, đi lại, đau tăng lên khi thay đổi tư thế từ nằm sang ngồi, khi ho
rặn, giảm đau khi cúi lưng và nghiêng người sang phải. Bệnh nhân đi ở tư thế
cúi lưng được khoảng 20m thì phải nghỉ 10 phút rồi mới đi tiếp. Bệnh nhân lo lắng nên vào viện
Ghi nhận lúc vào viện
Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt Da niêm mạc hồng Mạch: 85 l/p Nhiệt độ: 37°C Cân nặng: 70kg Huyết áp: 130/80 mmHg Chiều cao 160 cm Tần số thở: 18 l/p BMI = 27,3 kg/m²
Đau nhiều vùng cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau mông phải, mặt ngoài đùi
phải, hạn chế vận động
Nghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái (-)
Bệnh nhân được chỉ định làm các xét nghiệm MRI CSTL
Chẩn đoán lúc vào viện : Thoát vị đĩa đệm tầng L4 – L5 – S1, chèn ép rễ S1 III. TIỀN SỬ 1. Tiền sử bản thân
- Không có tiền sử mắc bệnh nội khoa và ngoại khoa trước đó
- Bệnh nhân đã lập gia đình
- Kiếm sống bằng nghề buôn bán 2. Tiền sử gia đình
- Không phát hiện bệnh lý liên quan
- Hoàn cảnh kinh tế : Trung bình
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 1. Toàn thân
• Tổng trạng béo, BMI = 27,3 kg/m² • Da niêm mạc hồng
• Không phù không xuất huyết dưới da
• Tuyến giáp không lớn hạch ngoại biên không sờ thấy • Mạch: 80 lần/phút
• Huyết áp: 130/70 mmHg. Nhịp thở: 18 lần/phút
• Chiều cao 160 cm, Cân nặng: 70kg 2. Cơ quan a. Cơ xương khớp
• Nhìn : Tư thế bệnh nhân: cột sống thắt lưng vẹo sang trái • Không teo cơ
• Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không cứng khớp
• Móng tay không gãy, không có khía, không mất bóng, lông mọc bình thường.
• Sờ: Các khớp không đau
• Co thắt cơ cạnh cột sống thắt lưng 2 bên vùng L3 – L4 – L5
• Ấn đau vùng cột sống thắt lưng vùng L3 – L4 – L5
• Ấn hệ thống điểm Valleix bệnh nhân không đau • Tầm vận động khớp Khớp Động tác Tầm vận động bên Tầm vận động bên Phải Trái Gấp- duỗi (120-10) (125-10) Háng Khép- dạng (15-40) (20-45) Xoay trong- Xoay ngoài (45-45) (45-45) Gối Gấp- duỗi (130-0) (130-0) Cổ chân Gấp mu- gấp lòng (20-45) (20-45) Xoay trong- xoay ngoài (30-25) (30-25) b. Thần kinh
Glasgow 15 điểm, nghe tốt, nói rõ, nhận thức tốt.
Khám 12 đôi thần kinh sọ não không phát hiện bất thường • Khám cảm giác: Chi trên: bình thường Chi dưới: bình thường
• Khám tình trạng vận động: - Cơ lực: Cơ Vận động Trái Phải nhị đầu cánh tay Gấp khuỷu 5 5 Duỗi cổ tay quay Duỗi cổ tay 5 5 Tam đầu cánh tay Duỗi khuỷu 5 5 Gấp các ngón sâu Gấp các ngón 5 5 Dạng ngón út Dạng ngón út 5 5 thắt lưng chậu Gập háng 4 4 tứ đầu đùi Duỗi gối 4 4 chày trước Gấp mu bàn chân 5 5 Duỗi ngón cái dài Duỗi ngón chân cái 5 5 Bụng chân Gập lòng bàn chân 5 5 • Trương lực cơ Độ chắc Độ ve vẩy Độ co duỗi chân phải Bình thường Bình thường Bình thường chân trái Bình thường Bình thường Bình thường
• Kết luận: trương lực cơ 2 chi dưới bình thường
• Không có vận động bất thường (không run không co giật) • Phản xạ gân xương: chân (P) Chân (T)
Phản xạ gân cơ tứ đầu đùi Bình thường Bình thường Phản xạ gân gót Bình thường Bình thường • TEST
- Nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 20cm
- Chỉ số Schober: 13/10
- Nghiệm pháp đứng bằng gót chân, mũi chân ( - )
- Nghiệm pháp Lasegue ( - ) 2 bên c. Tuần hoàn
Không hồi hộp, không đau ngực Nhịp tim đều
Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái
Chưa nghe tiếng tim bệnh lý d. Hô hấp
Không ho không khó thở
Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở
Rì rào phế nang nhe rõ chưa nghe âm bệnh lý e. Tiêu hóa Ăn uống được
Đi cầu tự chủ, phân bình thường Bụng mềm không chướng Gan lách không lớn f. Thận tiết niệu
Tiểu tự chủ, nước tiểu trong
Không tiểu buốt tiểu rát Hai thận không sờ thấy h. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý
3.Lượng giá chức năng 1. Ăn usinh ống hoạt ( Bảng FIM) 6 2.Chải tóc, rửa mặt 6 3. Tắm rửa 6
Tự chăm sóc bản thân 4. Mang áo 6 5. Mang quần 6 6. Đi vệ sinh 7 Tổng điểm 120 (> =70đ : Độc lập) Kiểm soát cơ vòng 7. Tiểu tiện (tự chủ) 7 8. Đại tiện (tự chủ) 7 Sự vận động
9. Di chuyển qua lại giữa giường, ghế, xe lăn 7
10. Di chuyển qua toilet, bệ xí 7
11. Di chuyển qua buồng tắm vòi tắm 7
12. Vận động đi lại, di chuyển bằng xe lăn 7
13. Vận động lên xuống cầu thang 7 Sự giao tiếp 14. Biểu lộ cảm xúc 7 15. Nhận thức lĩnh hội 7
16. Ảnh hưởng của xã hội tới tâm lý 6 Sự hiểu biết 17.Giải quyết vấn đề 7 18. Trí nhớ 7 V. CẬN LÂM SÀNG
1. Cộng hưởng từ .
Thoái hóa đốt sống thắt lưng, tụ dịch sau mấu khớp L3 – L4 – L5 2 bên
Thoát vị đĩa đệm tầng L3 – L4 dạng trung tầm, hướng ra sau chèn ép
bao màng cứng, hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên
Phình đĩa đệm tầng L5 – S1, chèn ép nhẹ bao màng cứng, không hẹp
ống sống, không chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên