Bệnh án U xơ tử cung | Bệnh án phụ khoa | Y tế - Sức khỏe

BỆNH ÁN PHỤ KHOA Nhóm 3+4 – Lớp 19DYK1B
Khoa : Phụ - Bệnh viện Từ Dũ Thời gian trình: 02/08/2023
Chủ đề: Bệnh án U xơ tử cung
GVHD: Ths.BS Phan Thị Thúy Vân 1
1.Nguyễn Đặng Như Quỳnh MSSV: 1900008672 - Nhóm 3 Danh sách 2. Phạm Quang Minh MSSV: 1900008017 - Nhóm 3 thành viên 3. Phan Thành Đạt MSSV: 1900007077 - Nhóm 4 4. Trần Phước Toàn MSSV: 1911549507 - Nhóm 4 I.HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ H. 2. Giới tính: Nữ 3. Năm sinh: 1970 (53 tuổi) 4. PARA: 3003
5. Nghề nghiệp: Nội trợ
6. Địa chỉ: X. Bình Minh, H. Bù Đăng, T. Bình Phước 7. Dân tộc: Kinh
8. Người thân: Nguyễn Văn H. (chồng) – SĐT: 097314****
9. Ngày giờ vào viện: 10h45’ 22/07/2023
10.Ngày làm bệnh án: 25/07/2023 3 II. LÍ DO ĐẾN KHÁM
Chảy máu âm đạo lượng nhiều,kéo dài + Chóng mặt
III. LÍ DO NHẬP VIỆN
Rong kinh, cường kinh + Thiếu máu 4 IV. TIỀN CĂN 1.Bản thân: a. Sản khoa:
- Lập gia đình năm 23 tuổi - PARA: 3003
- Mang thai tự nhiên 3 lần, đều sanh thường (1993, 2001, 2009) tại BV Bình
Dương, cân nặng lúc sanh lần lượt 3.3kg, 3.6 kg, 3.2kg, không ghi nhận
băng huyết sau sanh, không ghi nhận truyền máu sau sanh, các lần khám
thai không ghi nhận bất thường, không ghi nhận bệnh lý mắc trong các lần mang thai 5 b. Phụ khoa:
- Kinh nguyệt: có kinh lần đầu năm 14 tuổi
- Chu kì kinh 28 ngày, đều, không tràn băng, màu đỏ sẫm, thay khoảng 2 băng vệ
sinh/ngày (loại ban ngày, mức độ ướt vừa), không kèm đau bụng, không nôn ói, không tiêu chảy
- Thời gian hành kinh: 5 - 6 ngày - Bệnh lý phụ khoa:
- Huyết trắng ghi nhận: dịch trắng trong, lượng ít, không mùi – Chưa từng đi khám
vì bất thường huyết trắng.
- Chưa ghi nhận bệnh viêm nhiễm sinh dục trên, dưới
- Chưa ghi nhận bệnh lý lây truyền qua đường tình dục
- Chưa ghi nhận bệnh lý tăng sinh nội mạc tử cung, ung thư vú. - Chưa tiêm ngừa HPV 6 IV. TIỀN CĂN
c. Kế hoạch hoá gia đình:
- Hiện tại không muốn có thêm con
- BN không QHTD trong vòng 7 tháng gần nhất
- Sử dụng biện pháp tránh thai: đặt vòng tránh thai gần nhất sau lần sanh thứ
3, đặt tại phòng khám tư (chưa ghi nhận giấy tờ có liên quan), chưa ghi nhận
biến chứng sau đặt vòng, không tái khám sau đặt vòng, tháo vòng tránh thai vào tháng 2/2023
- Phá thai: chưa ghi nhận phá thai phẫu thuật hay bằng thuốc. 7 IV. TIỀN CĂN d.Nội khoa:
- Chưa ghi nhận tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp, bứu
cổ, huyết học, chưa từng truyền máu trước đây. e.Ngoại khoa:
- Chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.
- Chưa ghi nhận chấn thương vùng bụng - chậu
f.Thói quen, dị ứng:
- Không sử dụng rượu bia hay thuốc lá
- Không dị ứng thuốc hay thức ăn
- Ăn nhiều thịt đỏ, chất béo, ăn ít rau 2. Gia đình:
Chưa ghi nhận tiền căn bệnh lý nội khoa, phụ khoa (U xơ tử cung, lạc nội mạc tử
cung, ung thư vú, ung thư buồng trứng, buồng trứng đa nang), huyết học. 8 V. BỆNH SỬ
- Chu kỳ kinh nguyệt bình thường 28 ngày, hành kinh 6 ngày, không kèm đau bụng, nôn ói, tiêu chảy
- Cách nhập viện 6 tháng, BN cảm giác lượng máu kinh ra nhiều hơn so với
những lần trước, thay 3 băng/ ngày, thấm hơn 1/2 băng, máu đỏ sẫm, có vón
cục, không kèm khí hư, không ảnh hưởng đến sinh hoạt nên bệnh nhân không đi khám.
- Cách nhập viện 2 tháng, tình trạng trên vẫn còn tiếp diễn với tính chất tương
tự, tuy nhiên chu kì kinh kéo dài hơn bình thường (8 ngày), bệnh nhân thỉnh
thoảng xuất hiện mệt mỏi, kém tập trung, chóng mặt, hoa mắt nhẹ khi thay đổi
tư thế, hết khi nằm nghỉ nên BN không đi khám bệnh, không điều trị gì. 9 V. BỆNH SỬ
- Ngày kinh áp chót: 16/06/2023. BN chảy máu kinh với tính chất tương tự nhưng
lượng tăng lên, phải thay 3 – 4 BVS/ngày, máu thấm hết băng. BN thấy mệt mỏi,
kém tập trung, chóng mặt, hoa mắt nhẹ khi thay đổi tư thế, hết sau khi nằm nghỉ
#2h. BN không đi khám bệnh, không điều trị gì.
- Ngày kinh cuối: 14/07/2023. Chu kỳ này BN thấy lượng máu kinh nhiều hơn, vào
N7-8 của chu kỳ thay 5 băng/ngày, máu thấm hết băng, lúc này BN mệt mỏi
nhiều, chóng mặt nhiều, nghỉ ngơi không giảm  khám bệnh BV Từ Dũ
- Trong quá trình bệnh: BN không đau bụng, không tiểu buốt, không tiểu gắt,
không tiểu lắt nhắt, không đi tiêu ra máu, không táo bón, không sụt cân, không sốt. 10 V. BỆNH SỬ
Tình trạng lúc nhập viện bệnh viện Từ Dũ:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da xanh, niêm nhạt, CRT < 2s - Sinh hiệu: + Mạch: 98 lần/phút + Huyết áp: 140/80 mmHg + Nhịp thở: 19 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC 11 V. BỆNH SỬ
- Khám ngoài: âm hộ không sang thương, môi lớn, môi bé bình thường - Khám trong:
+ Âm đạo có ít huyết sậm
+ Cổ tử cung đóng khối choán chỗ # 10cm
+ Thân tử cung to, kích thước tương đương thai 25 tuần
+ PP (P): không chạm; PP(T): không chạm
+ Các túi cùng: ấn không đau 12 VI. KHÁM 1.Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: + Mạch: 97 lần/phút + Nhịp thở: 20 lần/phút + Huyết áp: 130/80 mmHg + Nhiệt độ: 37oC
- Cân nặng: 54kg, chiều cao: 1m50
→ BMI: 24 kg/m2 → Thể trạng: Tiền béo phì (IDI&WPRO) - Da, niêm nhạt
- Củng mạc mắt không vàng
- Không xuất huyết dưới da, không chảy máu mũi, không chảy máu chân răng - Không phù
- Tuyến giáp không to. Hạch ngoại vi sờ không chạm 13 VI. KHÁM 2. Khám thực thể: a.Tim mạch:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
+ Không sẹo mổ cũ, không ổ đập bất thường
+ Diện đập mỏm tim 1x2 cm2 ở khoang liên sườn 4-5 trên đường trung đòn (T)
+ Nhịp tim đều, tần số 97 lần/phút
+ T1, T2 rõ, không âm thổi b.Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
+ Rung thanh rõ, đều 2 bên + Gõ trong 2 bên
+ Rì rào phế nang, êm dịu hai phế trường, không nghe thấy ran 14 VI. KHÁM c. Tiêu hóa:
- Bụng cân đối, không chướng, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Gõ trong quanh rốn, gõ đục gan, lách
- Bụng mềm, không điểm đau
- Gan, lách sờ không chạm
- Sờ thấy 1 khối tròn, mật độ chắc, bờ trơn láng, di động kém, kích thước 4x5cm2 ở vùng hạ vị
- Khám hậu môn – trực tràng: không u cục, không loét, rút găng không thấy máu d. Tiết niệu:
- Chạm thận (-), rung thận (-) e. Thần kinh: - Cổ mềm
- Không dấu thần kinh khu trú 15 VI. KHÁM 3. Khám phụ khoa: a.Khám ngoài:
- Âm hộ, môi lớn, môi bé:
+ Không sưng nề, không sang thương, không u.
+ Không chảy dịch bất thường - Tầng sinh môn:
+ Không sang thương, không lỗ rò, không u cục 16 VI. KHÁM 3. Khám phụ khoa: b.Khám mỏ vịt:
+ Thành âm đạo hồng, không u, xung quanh thành
âm đạo thấy máu đỏ sẫm, không vón cục, không khí hư
+ Không thấy lỗ ngoài CTC
+ Thấy 1 khối thò xuống từ CTC, vị trí 12h, bề mặt
trơn, có ít máu đỏ sẫm bám trên bề mặt, không khí hư 17 VI. KHÁM c.Khám trong:
- Âm đạo: trơn láng, không sang thương - Tử cung:
+ Ấn khối thò thấy khối u vùng hạ vị di chuyển  nghĩ là đáy tử cung + BCTC: 76cm
+ Ngã trước, kích thước tương đương thai #20 tuần, di động dễ, mật độ chắc, ấn không đau
Có máu dính găng, màu đỏ sẫm, loãng, không máu cục, không lẫn nhầy, không thấy khí hư
- Hai phần phụ: không sờ chạm
- Túi cùng: ấn không đau 18
VII. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 53 tuổi, PARA 3003, nhập viện vì chảy máu âm đạo bất thường. Qua
thăm khám và hỏi bệnh, ghi nhận:
● Triệu chứng cơ năng:
+ Chảy máu âm đạo lượng nhiều, chu kì kinh kéo dài, màu đỏ sẫm
+ Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt
+ Không tiểu lắt nhắt, không tiểu gắt, buốt
● Triệu chứng thực thể: + Da, niêm nhạt
+ Tử cung to tương đương thai #20 tuần, di động dễ, mật độ chắc, ấn không đau
+ Khám mỏ vịt thấy máu sẫm chảy từ lỗ CTC, khối thò ra từ lỗ CTC
+ 1 khối thò xuống từ CTC, vị trí 12h, bề mặt trơn, có ít máu đỏ sẫm bám trên bề mặt, không khí hư
● Tiền căn: đặt vòng tránh thai #14 năm 19
VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ 1.Rong kinh, cường kinh
2.Tử cung to tương đương thai #20 tuần 3.Hội chứng thiếu máu 20