BỆNH ÁN SƠ SINH A. PHẦN HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên: TRẦN PHƯỚC HƯNG tuổi: 6 ngày 2. Giới tính: Nam
3. Địa chỉ: KV4, Phường 5, Thành phố Vị Thanh, Tỉnh Hậu Giang
4. Họ tên cha: Trần Dân An tuổi:25 nghề nghiệp: Công nhân
5. Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Tuyết Lan tuổi:23 nghề nghiệp:Công nhân
6. Điện thoại liên hệ: 0337 401 xxx B. PHẦN CHUYÊN MÔN
- Ngày vào viện: 20 giờ 00 phút, ngày 20 tháng 03 năm 2021 - Lý do vào viện: vàng da I. BỆNH SỬ
-Bé sơ sinh 6 ngày tuổi,cách nhập viện 1 ngày, được người nhà phát hiện vàng da
ban đầu ở mắt,mặt sau đó lan đến ngực bụng, cẳng tay,cẳng chân,màu vàng nhẹ,trẻ
bú tốt,không sốt,không quấy khóc,tiêu phân vàng,không nôn ói,nước tiểu vàng
trong,không ố tả.Cùng ngày nhập viện,bé được đêm phơi nắng nhưng vàng da
không giảm nên nhập viện bệnh viện Sản Nhi Hậu Giang.
- Tình trạng lúc nhập viện : Bé tỉnh,bú tốt Không sốt,không nôn ói
Vàng da ở đầu, ngực, bụng và cẳng tay, cẳng chân màu vàng nhạt Phân vàng Nước tiểu vàng trong
II. DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG:
Qua 1 ngày điều trị,bé tỉnh,bú tốt,không quấy khóc,vẫn còn vàng da,không xuất
hiện thêm triệu chứng khác,sinh hiệu ổn III. TIỀN SỬ
1. Tiền sử mẹ: - Trước lúc sanh:Khỏe  PARA=1001
 Nghỉ ngơi,làm việc nhẹ nhàng
 Chế độ dinh dưỡng đầy đủ
 Chủng ngừa: rubella,uốn ván
 Thói quen: không hút thuốc, uống rượu….
 Mẹ tăng 15 kg trong suốt thai kỳ - Trong lúc sanh:  Không sốt trước sanh  Sanh mổ
2. Tiền sử con: - Sanh ra khóc ngay - Cân nặng lúc sanh: 3,2kg
- Chế độ dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn
- Chủng ngừa: BCG,viêm gan B
3. Tiền sử gia đình: khỏe
4. Tiền sử xã hội ( yếu tố dịch tễ):
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
III. TÌNH TRẠNG HIÊN TẠI: Bé tỉnh Bú tốt Giảm vàng da Sinh hiệu ổn
V. KHÁM LÂM SÀNG: (7h30 ngày 22/3/2021)
1. Khám tổng trạng: - Bé tỉnh, bú tốt
- Thời gian phục hồi màu sắc da <2s
- Vòng đầu:34cm CN:3,2kg CC:50cm
- Các dấu hiệu sinh tồn:
Mạch:150 l/p nhiệt độ 370C Nhịp thở:50l/p 2. Khám da:
-Môi hồng, niêm mạc mắt, củng mạc mắt vàng nhẹ
- Da vàng nhẹ ở vùng 4 (theo Kramer)
-Tay chân không phù, không xuất huyết dưới da, không nổi ban
-Không có ổ nhiễm trùng da 3. Khám đầu: Thóp phẳng
Không có bướu huyết thanh, bướu máu hay tổn thương bất thường
Phản xạ sơ sinh thực hiện tốt Hội chứng màng não (-)
Không có dấu thần kinh khu trú 4. Khám mặt:
Mặt cân đối, chưa ghi nhận bất thường
Không có sung huyết, xuất huyết kết mạc
Không có triệu chứng của tắc mũi, thông khí tốt Không có dị tật ở tai 5. Khám cổ:
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
6. Khám lồng ngực: - Tim:
Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
Không có ổ đập bất thường
Mỏm tim nằm liên sườn 4, lệch trái 1cm
Tim đều, rõ tần số 150l/p
Không tiếng thổi bất thường Mạch quay đập rõ - Phổi:
Không co kéo cơ hô hấp phụ
Rì rào phế nang rõ, đều 2 bên Không rale 6. Khám bụng:
Rốn khô, không đỏ, không chảy dịch
Bụng cân đối, không u cục, không chướng Nhu động ruột 5l/p
Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
7. Khám cơ quan sinh dục ngoài:
Chưa ghi nhận bất thường
8. Hậu môn, trực tràng: Không khám
9. Khám tứ chi:
Chưa ghi nhận bất thường
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhi nam 6 ngày tuổi vào viện vì lý do vàng da 2 ngày qua hỏi bệnh khám lâm sàng ghi nhận:
Không có triệu chứng thần kinh
Hội chứng vàng da: vàng da vùng 4, niêm mạc mắt vàng, củng mạc mắt vàng Hội chứng thiếu máu (-)
Hội chứng xuất huyết (-)
- Tiền sử: sanh mổ đủ tháng,CN lúc sanh =3,2kg
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: vàng da sơ sinh
VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: Vàng da bệnh lý:
+Vàng da do thiếu men chuyển hóa G6PD
+vàng da do viêm gan nhiễm trùng
+Vàng da do tắc nghẽn đường mật X. CẬN LÂM SÀNG:
1. Cận lâm sàng đề nghị
CĐ: bilirubin TP, GT, phết máu ngoại biên, test Coombs trực tiếp, định lượng G6PD
Điều trị: tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, siêu âm ổ bụng tổng quát, albumin,
AST, ALT, glucose, Ure, Creatinin, điện giải, calci ion hóa 2. Cận lâm sàng đã có :
Chỉ số huyết học Kết quả
Giá trị bình thường Hồng cầu 5,10 3.9 – 5.4 .1012 /L Huyết sắc tố 177 125 – 145 g/L Hct 0,54 0,35 – 0,47 L/L MCV 104 83 – 92 MCH 31,3 27 – 32 pg MCHC 327 320-356g/l Tiểu cầu 184 150 – 400 .109 /L Bạch Cầu 8.4 4 – 10 .109 /L NEU % 48 55 – 65 % MONO % 10,4 0.0 – 9 % LYM % 33,9 11 – 49 % EOS% 5,9 0-6% BAS% 0,3 0-2% *Sinh hóa:
Bilirubin TP: 325.8 micromol/l
Bilirubin TT: 15.7 micromol/l
IX. CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG: vàng da sơ sinh X. ĐIỀU TRỊ:
Chiếu đèn bằng ánh sáng xanh (450-460nm) (bịt mắt và bộ phận sinh dục),liên tục
Xoay trở bé thường xuyên
Bổ sung lượng dịch nhập
Tư vấn cho bà mẹ cách chăm sôc hợp lý và phát hiện đưa trẻ đi tái khám ngay khi
thấy vàng da tăng hay có bất kỳ một bất thường khác
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và tình trạng vàng da hằng ngày của trẻ XI. TIÊN LƯỢNG :
Gần: tốt, bé sinh đủ tháng , đủ cân và có đáp ứng với điều trị
Xa: trung bình, Bilirubin tăng cao cần theo dõi sát để tránh biến chứng. XII. PHÒNG BỆNH
Theo dõi tình trạng vàng da và dấu hiệu sinh tồn của bé.
Bú mẹ theo nhu cầu của bé, hướng dẫn bé bú đúng cách để tránh no hơi; bổ sung
nguồn dinh dưỡng khác để đáp ứng nhu cầu và khi sữa mẹ ít.
Tắm nắng mỗi ngày 10-15 phút dưới ánh sáng mặt trời để bổ sung vitamin D
Tái khám định kì hoặc khi phát hiện bé có triệu chứng bất thường.