Bệnh án Viêm Đại Tràng - Bệnh nhân Trần Văn Chính (Tuổi 45)

BỆNH ÁN VIÊM ĐẠI TRÀNG A. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên: TRẦN VĂN CHÍNH 2. Tuổi: 45 tuổi 3. Giới: nam 4. Dân tộc: kinh
5. Nghề nghiệp: công nhân
6. Địa chỉ: Định Công – Quận Hoàng Mai – Hà Nội 7. Khi cần liên hệ: Số điện thoại: 8. Ngày vào viện:
9. Ngày làm bệnh án:19/10/2000
B. Y học hiện đại
I. Lý do vào viện : đau bụng vùng hông trái II. Bệnh sử
Cách nhập viện 01 tháng, bệnh nhân đau bụng vùng hông trái, cơn đau âm ỉ
từng cơn, lan ra hai bên mạn sườn, không có tư thế giảm đau, kèm theo bệnh nhân đi
đại tiện 5-6 lần/ngày, đại tiện lúc táo lúc lỏng, phân có nhầy, đi đại tiện xong không
giảm đau, bệnh nhân đã điều trị nội khoa nhưng không đỡ. Bệnh nhân không nôn,
không buồn nôn, không sốt. Ăn uống kém, ngủ ít. Sau đó bệnh nhân được chuyển lên
khoa YHCT của BV Hữu Nghị khám và điều trị.
*Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm nhợt
- Đau bụng hông trái, lan bên mạn sườn - Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy *Tình trạng hiện tại:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, - Da niêm nhợt - Ăn uống kém
- Đi cầu 5-6 lần không phân chỉ ra máu nhầy III. Tiền sử
a) Bản thân: chưa phát hiện bệnh lý bất thường
b) Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý bất thường IV. Khám bệnh 1. Toàn thân
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, - Da niêm nhợt - Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp: 100/60 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút 2. Tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, không sẹo mổ cũ
- Không tuần hoàn bàng hệ
- Bụng mềm, không chướng - Gõ trong
- Gan lách không to, ấn đau vùng hông trái
- Thăm trực tràng: có phân nhầy máu ra theo găng 3. Tim mạch
- Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường.
- Không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn bàng hệ. - Không có rung miu.
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý. 4. Hô hấp.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Nhịp thở đều
- Thông khí phổi hai bên ổn định - RRPN 2 bên êm dịu
- Không có tiếng rales bệnh lý 5. Tiết niệu.
- Hố thận 2 bên cân đối , ko căng gồ
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Ấn điểm đau niệu quản trên giữa 2 bên không đau
6. Các bộ phận khác: Sơ bộ chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý. V. Tóm tắt bệnh án
BN nam, 45 tuổi vào viện vì lý do đau bụng vùng hông trái. Qua thăm
khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Triệu chứng đường tiêu hóa: đau bụng vùng hông trái, cơn đau âm ỉ từng
cơn, lan ra hai bên mạn sườn. Đại tiện 5-6 lần/ngày, đại tiện lúc táo lúc lỏng, phân có nhầy
- Triệu chứng toàn thân: Da niêm nhợt, ăn kém ngủ ít - Ấn đau vùng hông trái
- Thăm trực tràng: có phân nhầy máu ra theo găng VI. Chẩn đoán sơ bộ Viêm đại tràng mãn tính VII. Cận lâm sàng
- Công thức máu: BC thường tăng từ 5000-15000/mm3 ( thường là BC đa nhân trung tính )
- Sinh hóa máu: trong giới hạn bình thường
- Nội soi trực tràng: Niêm mạc nhẵn bóng, xuất huyết phù nề
- Chụp khung đại tràng: Thấy thay đổi về khẩu kính - Soi phân:
VIII. Chẩn đoán xác định Viêm đại tràng mãn tính IX. Điều trị
- Ciprofloxacin 500mg x 02 lần/ngày - Natriclorua 0.9% truyền TM
- Bù nước điện giải: Oresol X. Phòng bệnh
- Tuân thủ theo phác đồ điều trị của bác sĩ
- Chế độ ăn đủ dinh dưỡng hợp lý theo bệnh
C. Y HỌC CỔ TRUYỀN I. Vọng chẩn - Hình thái: Cân đối
- Thần: hữu thần, thần tỉnh - Sắc mặt: nhợt - Trạch: khô - Lông tóc móng: khô
- Ngũ quan: Mũi cân đối, sắc mũi hồng, không chảy mũi
Mắt niêm mạc hồng nhạt, không sưng đỏ Môi hồng, không khô - Lưỡi: + Chất lưỡi:đỏ hồng
+hình thái: cân đối, vận động tự nhiên + Rêu lưỡi: vàng nhớt II. Văn chẩn - Nghe:
• Tiếng nói rõ ràng, không hụt hơi • Không nấc, không ho • Không ợ hơi, ợ chua - Ngửi: • Hơi thở không hôi III. Vấn chẩn
- Hàn nhiệt: Không sợ gió, sợ lạnh. Thích uống đồ mát
- Hãn: không đạo hãn, không tự hãn
- Đầu mặt: đau hai bên đầu , thỉnh thoảng có hoa mắt, chóng mặt, không ù tai
- Ngực bụng: không hồi hộp trống ngực
Đau bụng vùng hông trái lan ra hai bên mạn sườn, đâu âm ỉ từng cơn
- Ẩm thực: ăn uống kém, đầy bụng, chướng hơi
- Ngủ: giấc ngủ chập chờn, khó vào giấc, thường xuyên tự tỉnh giấc - Đại tiểu tiện:
+ Đại tiện: ngày đi 5-6 lần, phân lúc táo lúc lỏng , trong phân có lẫn nhầy, đại tiện nóng rát hậu môn
+ Tiểu tiện: Tiểu đêm 1 lần
Nước tiểu vàng, thành dòng, không buốt rắt IV. Thiết chẩn - Mạch: huyền hoạt
- Xúc chẩn: Da lòng bàn tay, bàn chân ấm
Bộ phận bị bệnh: đau thiện án
- Phúc chẩn: bụng mềm, không chưng hà tích tụ. + Ấn đau vùng hông trái V. Tóm tắt tứ chẩn
- Bệnh nhân nam 45 tuổi, vào viện với lý do đau bụng vùng hông trái ,qua tứ
chẩn phát hiện các chứng hậu và chứng trạng sau: + Tỳ vị hư + Can khí uất kết
+ Đại trường thấp nhiệt VI. Chẩn đoán - Bệnh danh: Hưu tức lỵ
- Bát cương: Lý hư nhiệt
- Tạng phủ: Can, tỳ, đại trường
-Khí huyết: khí trệ huyết ứ
- Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân
VII. Biện chứng luận trị
Bệnh nhân vốn thích ăn chất béo ngọt và khó tiêu, dễ gây nên thấp nhiệt.
Khi mùa hạ thu đến nội thấp nhiệt và ngoại thấp nhiệt cùng nhau chưng đốt, kết
hợp với ăn uống không sạch hoặc ăn uống quá xô bồ làm độc tà thấp nhiệt uẩn
kết bên trong trường vị, tà độc kết hợp với khí huyết hình thành nên nhầy máu
gây chứng thấp nhiệt lỵ
-Độc và thấp nhiệt tích trệ ở trường vị gây nên trở trệ khí huyết, Khí cơ không
thông thoáng làm rối loạn chức năng chuyển vận gây đau bụng , cảm giác mót
rặn. Độc tà thấp nhiệt hun đốt làm tổn thương khí huyết ở trường vị gây mủ nên
phân có màu hồng thẫm lẫn màu trắng. Nhiệt đưa xuống dưới gây nóng rát hậu môn.
-Tỳ vị tích trệ làm can không sơ tiết được , can khí uất kết gây đau hai mạn
sườn, hay cáu gắt, mạch huyền VIII. Điều trị
1. Pháp: Thanh nhiệt giải độc, điều khí hành huyết
2. Phương dược: Thược dược thang gia giảm Bạch thược 20g Binh lang 5g Đại hoàng 6g Đương quy 12g Mộc hương 10g Hoàng cầm 10g Hoàng liên 15g Cam thảo 5g Đan bì 12g 3. Phương huyệt:
- Châm bổ: Túc tam lý, quan nguyên, khí hải, tam âm giao
- Châm tả: Hành gian, thái xung, thiên khu, hợp cốc, khúc trì IX. Dự hậu Lâu dài
Document Outline

• A.HÀNH CHÍNH
• C.Y HỌC CỔ TRUYỀN