BỆNH ÁN THI
Học viên : Trần Thị Nguyên
Lớp BSNT Y học cổ truyền khoá 2021-2024 I - PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: HỒ THỊ HỒNG 2. Tuổi: 47 3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Giáo viên
5. Địa chỉ: Phong Xuân – Phong Điền - TP Huế
6. Ngày vào viện: 02/03/2023
7. Ngày làm bện hán: 17/03/2023 II - BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Đau khớp vai trái 2. Quá trình bệnh lí:
Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 1 tháng với triệu chứng đau vùng quanh
khớp vai trái, đau âm ỉ thỉnh thoảng có cơn trội không lan kèm sưng nóng hơi
đỏ. Cơn đau xuất hiện tự nhiên mà trước đó bệnh nhân không bị chấn thương
hay viêm nhiễm vùng vai. Đau tăng khi vận động, khi thay đổi thời tiết, đau
nhiều về đêm, kèm hạn chế vận động khớp vai (dạng vai, xoay trong khớp vai);
giảm đau khi nghỉ ngơi, chườm ấm, xoa bóp nhẹ nhàng. Bệnh nhân tự mua
thuốc tây (không rõ loại) uống nhưng không giảm đau, cơn đau ngày càng tăng
làm ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày nên bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện YHCT tỉnh.
 Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc nhạt - Người mỏi mệt - Mạch 80 lần/phút - Huyết áp: 130/80 mmHg - Nhiệt độ : 37 độ C - Chiều cao: 165 cm
- Cân nặng: 62 kg - BMI: 22,7 kg/m2
* Chẩn đoán của bệnh phòng
YHHĐ: Viêm quanh khớp vai T YHCT: Chứng tý.
Xử trí: XN: tổng phân tích Tb máu ngoại vi, tổng phân tích nước tiểu, điện tim, siêu âm khớp vai
- Thuốc : Hoàn quyên tý 30 g uống chia 3 lần Vitamin B12 100mg x 1 ống -Điện châm III – TIỀN SỬ 1. Bản thân:
 Nội khoa: Không có tiền sử dị ứng thuốc.
 Ngoại khoa: Không có tiền sử chấn thương trước đó
Không có tiền sử điều trị ngoại khoa trước đó
 Truyền nhiễm: Chưa mắc các bệnh truyền nhiễm trước đó  Sản khoa: - PARA:2002
- Kinh nguyệt: có kinh năm 15 tuổi, chu kỳ 28 ngày, thời gian hành kinh
4 ngày, lượng vừa, màu đỏ sẫm, không máu cục. 2. Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan. 3. Hoàn cảnh sinh hoạt: Vật chất: trung bình
Tinh thần: Sống tốt với mọi người
Không có sang chấn tâm lý gì trước đây
Công việc hiện tại là giáo viên, cuộc sống thoải mái, không có bất kì căng thẳng nào.
Được mọi người xung quang quan tâm
Thường hay lo lắng về bệnh của bản thân
Không sử dụng các chất kích thích: rượu, bia, cafe, thuốc lá… IV – THĂM KHÁM YHHĐ
1. Thăm khám toàn thân: Mạch: 69 l/p Huyết ạp:120/70mmHg
- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt. Nhiết độ: 37ộC - Da, niêm mạc nhạt màu. Nhip thở": 20 l/p
- Móng tay, móng chân khô, nhạt màu.
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
- Không phù không xuất huyết dưới da. 2. Các cơ quan:
a. Cơ xương khớp - thần kinh:
- Đau vùng khớp vai T, đau âm ỉ thỉnh thoảng có cơn trội không lan kèm sưng
nóng hơi đỏ. Đau tăng khi vận động, khi thay đổi thời tiết, giảm đau khi nghỉ
ngơi, chườm ấm , xoa bóp nhẹ nhàng.
- Cơ delta, cơ trên gai căng cứng kèm ấn đau.
- Ấn vùng khớp vai có điểm đau chói.
- Không có điểm đau cột sống cổ, tầm vận động cổ trong giới hạn bình thường
- Tầm vận động khớp vai ( chủ động) Phải Trái Gấp 180° 100° Duỗi 45° 30° Dạng 180° 80° Khép 45° 45° Xoay trong 90° 30° Xoay ngoài 70° 50°
- Vận động thụ động bình thường - Nghiệm pháp Jobe (T) (+) - Spurling (-) - Dấu bấm chuông (+)
- Nghiệm pháp chùng dây thần kinh, căng dây thần kinh (-).
- Cảm giác nông, cảm giác sâu bình thường.
- Không teo cơ, phản xạ gân cơ chi trên bình thường
- Không có rối loạn thần kinh vận mạch ở bàn tay
- Không có dấu thần kinh khu trú. b. Cơ xương khớp:
- Đau âm ỉ vùng cột sống cổ, không kèm sưng nóng đỏ, đau lan xuống 2 vai, vai phải đau nhiều hơn.
- Không teo cơ cứng khớp, các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
- Cơ lực, trương lực cơ, phản xạ gân xương bình thường.
- Cột sống không cong vẹo, không gù, không u cục.
- Ấn đau các điểm cạnh sống, mỏm gai đốt sống C4-C7.
- Cơ cạnh sống không co cứng. c. Tiêu hóa:
- Ăn uống bình thường, không nôn, không buồn nôn, không ợ hơi, ợ chua
- Đại tiện phân vàng đóng khuôn, ngày 1 lần
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy. d. Tiết niệu- sinh dục:
- Không tiểu buốt, tiểu rát.
- Nước tiểu vàng trong, lượng 1,5l/24h.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau. e. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ. - Chưa nghe rale. g. Tuần hoàn:
- Không đau ngực, thỉnh thoảng hồi hộp đánh trống ngực - T1, T2 nghe rõ.
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái.
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lí.
- Mạch quay trùng với nhịp tim. h. Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường. V - CẬN LÂM SÀNG: 1. Công thức máu WBC 8.2 4-10 LYM 2.7 1.5-4 MON 0.9 0.1-0.7 Tăng GRA 4.7 2-7.5 LYM% 32.4 10-50 MON% 10.8 3-7 Tăng GRA% 56.8 40-75 RBC 5.41 4-5.8 HGB 10.4 12-16.5 Giảm HCT 32.3 34-51 Giảm MCV 59.7 85-95 Giảm MCH 19.2 28-32 Giảm MCHC 32.2 32-36 RDW 14.9 11.6-14.8 Tăng PLT 425 150-450 MPV 7.5 6-9 PCT 0.319 0.2-0.5 PDW 13.0 10-18 2. Siêu âm khớp vai:
-Màng xương mất độ bóng kèm dày bao hoạt dịch - Khe khớp không có dịch
KL: hình ảnh dày bao hoạt dịch, thoái hóa khớp vai trái
VI- TÓM TẮT – BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN 1. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 47 tuổi vào viện vì đau khớp vai trái, đau âm ỉ thỉnh thoảng có
cơn trội không lan kèm sưng nóng hơi đỏ. Qua thăm khám lâm sàng và CLS em
rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
- Hội chứng tổn thương khớp vai trái:
+ Đau vùng khớp vai T, đau âm ỉ thỉnh thoảng có cơn trội không lan kèm sưng
nóng hơi đỏ. Đau tăng khi vận động, khi thay đổi thời tiết, giảm đau khi nghỉ
ngơi, chườm ấm , xoa bóp nhẹ nhàng.
+ Ấn vùng khớp vai có điểm đau chói.
+ Các nghiệm pháp khi khám khớp vai: Jobe (+)
- Các dấu chứng có giá trị khác:
+ Không có chấn thương hay viêm nhiễm vùng vai
+ Không rối loạn thần kinh vận mạch ở bàn tay.
* Chẩn đoán sơ bộ: Viêm quanh khớp vai T thể đơn thuần 2. Biện luận
-Về chẩn đoán: Trên bệnh nhân này em chẩn đoán là viêm quanh khớp vai T vì
bệnh nhân có hội chứng tổn thương khớp vai T bao gồm đau và hạn chế vận
động khớp vai, ấn đau vùng mỏm cùng vai, các nghiệm pháp jobe, ở vai trái
dương tính. Ở bệnh nhân này đau là triệu chứng chủ yếu kèm hạn chế vận động
chủ động và vận động thụ động bình thường nên em chẩn đoán thể bệnh là thể
đơn thuần. Thể bệnh tắt nghẽn bệnh nhân rất ít đau và vận động thụ động cũng
bị ảnh hưởng. Em không nghĩ đến hội chứng vai tay vì trên bệnh nhân không có
rối loạn thần kinh vận mạch ở bàn tay.
-Về nguyên nhân: Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương hay viêm nhiễm
vùng vai nên loại trừ nguyên nhân do chấn thương. Bên cạnh đó bệnh nhân đau
tăng khi gặp lạnh, giảm đau khi chườm ấm nên em nghĩ nguyên nhân có thể là
do lạnh, khi thời tiết lạnh và ẩm sẽ làm co các gân cơ và dây chằng gây thiểu
năng tuần hoàn tại chổ dẫn đến đau vùng quanh khớp vai. Tuy nhiên để chẩn
đoán xác định em đề nghị siêu âm phần mềm quanh khớp vai để xác định rõ
nguyên nhân có phải do thoái hóa các gân cơ dây chằng quanh khớp hay không
để góp phần vào chẩn đoán.
-Về chẩn đoán phân biệt:
+Em không nghĩ đến đau vai gáy ở bệnh nhân này do bệnh chỉ đau quanh khớp
vai, không đau vùng cổ gáy, tầm vận động cổ trong giới hạn bình thường
+Em không nghĩ đến lao khớp vai vì bệnh nhân không có tiền sử mắc lao,lâm
sàng không có hội chứng nhiễm trùng do lao (Ho, sốt về chiều, sụt cân…).
3. Chẩn đoán xác định:
Viêm quanh khớp vai T thể đơn thuần nghi do lạnh 4.Điều trị
a. Nguyên tắc điều tri:
- Giảm đau, chống viêm, giãn cơ
- Vật lý trị liệu – phục hồi chức năng để chống dính khớp b. Điều trị cụ thể:
- Celecoxib 200mg x 02v/ngày x 5 ngày, uống sáng – tối sau ăn
- Myonal 50mg x 03 v/ngày x 5 ngày, uống sáng – trưa - chiều - VLTL VII - PHẦN YHCT 1. Vọng chẩn:
- Bệnh nhân tỉnh táo, còn thần
- Sắc mặt hồng nhạt, niêm mạc mắt nhạt màu
- Dáng người cân đối, 2 vai cân đối không lệch
- Da lông nhuận, cơ nhục bình thường, chân tay không run, không co quắp, không yếu liệt
- Mũi không sưng đỏ, không có chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng
- Tai không sưng đỏ, không chảy mủ tai, vành tai không biến dạng
-Môi: hồng, không khô, không lở lóet
- Vùng khớp vai trái hơi sưng đỏ nhẹ
- Lưỡi: chất lưỡi đỏ, không bệu không có dấu răng,
Hình dáng lưỡi thon gọn
Vận động linh họat, không run lệch
Rêu lưỡi: ít, trắng mỏng, khô 2. Văn chẩn: - Tiếng nói to rõ.
- Hơi thở không hôi, không có mùi cơ thể. - Không ho, không nấc. 3. Vấn chẩn:
- Không sốt, không sợ gió, sợ lạnh.
- Không đạo hãn, không tự hãn.
- Ăn uống được, không nhạt miệng, không chán ăn, không ợ hơi ợ chua.
- Không khát,uống nước 1,5l/ngày.
- Đại tiện thường, phân vàng đóng khuôn.
- Nước tiều vàng trong, lượng khoảng 1500ml/24h , không tiểu đêm
- Không đau đầu, thỉnh thoảng hồi hộp đánh trống ngực
- Đau vùng quanh vai T, đau âm ỉ có cơn trội, đau không lan kèm sưng nóng hơi
đỏ, đau tăng khi thay đổi thời tiết, đau nhiều về đêm, giảm đau khi chườm ấm
và xoa bóp nhẹ. Đau làm hạn chế tầm vận động khớp vai nhất là động tác dạng và xoay trong - PARA 2002 4. Thiết chẩn: - Xúc chẩn: + Da không khô, không phù + Tay chân không lạnh
+ Cơ trên gai, cơ delta co cứng
+ Ấn đau cự án tại chổ quanh khớp vai T
- Phúc chẩn: bụng mềm không u cục, không có điểm đau
- Mạch chẩn:trầm trì vô lực
5. Tóm tắt – Biện chứng – Luận trị a. Tóm tắt:
Bệnh nhân nữ 47 tuổi vào viện vì đau vùng khớp vai T. Qua tứ chẩn em rút ra
được các chứng trạng và chứng hậu sau :
- Hội chứng khí huyết: khí trệ huyết ứ quanh khớp vai T, biểu hiện đau có cơn
trội, đau tăng khi gặp lạnh giảm đau khi xoa bóp vận động nhẹ nhàng - Hội chứng kinh lạc:
Bệnh ảnh hưởng đến 3 đường kinh dương ở tay (dương minh đại trường, thiếu
dương tam tiêu, thái dương tiểu trường) - Bát cương :
+ Biểu chứng: bệnh ở nông phần cơ xương khớp – kinh lạc Rêu lưỡi mỏng Mạch phù
+ Thực chứng: cơn đau trội vùng quanh khớp vai
Ấn đau cự án tại chổ quanh khớp vai
Người khỏe mạnh tiếng nói to rõ Mạch hữu lực
+ Hàn chứng: Đau tăng khi gặp lạnh Rêu lưỡi trắng ướt
* Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh danh: kiên tý
- Kinh lạc: thủ dương minh đại trường
Thủ thiếu dương tam tiêu
Thủ thái dương tiểu trường
- Bát cương: Biểu – thực – hàn - Thể bệnh: kiên thống
- Nguyên nhân: ngoại nhân (phong hàn). b. Biện luận:
- Về chẩn đoán bệnh danh: Trên bệnh nhân em chẩn đoán bệnh danh là kiên tý
vì bệnh nhân có đầy đủ các triệu chứng của bệnh là đau vùng khớp vai với các
tính chất được miêu tả ở trên
- Về chẩn đoán bát cương: Biểu – thực – hàn
Bệnh biểu hiện ở biểu rất rõ, bệnh nhân mới phát hiện bệnh 1 tháng, ngoại tà
đang còn ở biểu, gây bệnh biểu hiện ở cơ xương khớp kinh lạc, chưa xâm nhập
vào lý, các biểu hiện ở tạng phủ chưa có. Khi bắt mạch thấy mạch phù, hơn nữa
rêu lưỡi mỏng rất phù hợp với chẩn đoán.
Thực chứng trên bệnh nhân này biểu hiện với các triệu chứng như đau có cơn
trội quanh khớp vai, ấn đau cự án, mạch hữu lực. Bệnh nhân đau tăng khi gặp
lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng là biểu hiện của hàn chứng ở biểu
Hàn tà là nguyên nhân gây bệnh trên bệnh nhân này kết hợp với phong tà,
phong có tính chất đi lên và ra ngoài gây bệnh ở phần trên và phần ngoài cơ
biểu. Phong hàn tà kết hợp xâm nhập vào bì phu kinh lạc làm cho sự vận hành
khí huyết bị bế tắt gây nên chứng đau và hạn chế vận động.
- Về chẩn đoán kinh lạc: bệnh nhân đau dọc vùng cột sống cổ xuống vai dọc
mặt ngoài cánh tay (P) do khí huyết ứ trệ tại vị trí tương ứng với kinh thủ dương minh đại trường.
- Về thể bệnh: Bệnh nhân có biểu hiện đau với tính chất biểu hiện kể trên kết
hợp nguyên nhân gây bệnh là ngoại nhân phong hàn nên em chẩn đoán thể kiên thống
- Về phép điều trị: do phong hàn tà thừa cơ xâm nhập vào gây bệnh nên trước
tiên phải khu phong tán hàn, bên cạnh đó bệnh nhân có khí trệ huyết ứ gây đau
nên phải hành khí hoạt huyết.
c. Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh danh: kiên tý
- Kinh lạc: Kinh thủ Dương minh đại trường
Thủ thiếu dương tam tiêu
Thủ thái dương tiểu trường
- Bát cương: Biểu-thực-hàn.
- Thể lâm sàng: kiên thống
- Nguyên nhân: Ngoại nhân (Phong hàn) 6. Điều trị:
- phép điều trị: khu phong tán hàn, hành khí hoạt huyết
- bài thuốc:Quyên tý thang gia giảm Khương hoạt 8g Độc hoạt 6g Xích thược 12g Khương hoàng 12g Hoàng kỳ 16g Đương quy 12g Chích thảo 4 g Đẳng sâm 8g Bạch thược 8g
- Châm cứu: điện châm: Châm tả kiên ngung, kiên tỉnh, trung phủ, nhu du,
tý nhu, thiên tông , phong trì, a thị huyệt. Châm bổ túc tam lý, tam âm
giao, nội quan, thần môn, cách du Lưu kim: 30 phút Liệu trình: 15 ngày - Thủy châm Vitamin B12
- Cứu vùng quanh khớp vai T
- Xoa bóp: châm cứu xong mới xoa bóp vì đau là chủ yếu nên nếu xoa bóp
mạnh sẽ càng làm đau tăng.
+ Day từ đầu chóp cơ delta qua mỏm cùng vai, qua xương bả vai đến kiên tĩnh 3 lần + Lăn vùng trên 3 lần + Bóp vùng trên 3 lần
+ Bấm các huyệt như châm cứu + Vận động khớp vai + Rung tay + Phát vùng trên 1 lượt VIII -TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: khả quan
- Bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt, tuân thủ điều trị.
- Sức khỏe tốt,ăn uống được
- Bệnh nhân hiểu biết về bệnh mình, chăm chỉ luyện tập
2. Tiên lượng xa: vừa
- Thời tiết khí hậu tại huế thay đổi thất thường ảnh hưởng đến bệnh kèm bệnh
nhân thuận tay trái, hoạt động làm việc dùng tay trái nhiều hơn dễ làm bệnh tái phát. IX - DỰ PHÒNG
- Tránh lạnh, cần giữ ấm cho cơ thể, lúc trời lạnh hoặc thay đổi thời tiết.
- Tránh mang vác nặng quá sức mình.
- Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, giàu đạm và canxi.
- Vận động và duy trì thói quen tập luyện vùng khớp vai
- Tâm lý thoải mái, không lo lắng suy nghĩ.